Estimating the incidence of dpinal epidural hematoma after central neuroaxial blockades: a retrospective review of 38,168 cases in cancer clinic

Full Text

На протяжении последних десятилетий эпиду- ральная анальгезия широко используется для послеоперационного обезболивания. Многочисленные исследования показали преимущества продленной эпидуральной блокады по сравнению с системным обезболиванием в виде снижения уровня боли, потребности в наркотических анальгетиках и связанных с ними побочных эффектов, частоты сердечно-сосудистых, легочных, желудочно-кишечных, тромбоэмболических осложнений [1-3] и даже смертности [4]. В РОНЦ им. Н.Н. Блохина после длительного периода становления, поиска и апробации различных способов, с 2005 г. продленная эпидуральная анальгезия наконец обрела свою форму, получила необходимую организационную основу и стала рутинной практикой при обезболивании самых различных высокотравматичных вмешательств. Ежедневно каждый из трех десятков анестезиологов устанавливает эпидуральные катетеры, проводит обезболивание, заполняет эластомерную помпу с анальгетической смесью, передает пациентов лечащему врачу, который продолжает эпидуральную анальгезию в хирургическом отделении, а затем самостоятельно удаляет катетер. Помимо эпидуральной анальгезии довольно часто при операциях на органах малого таза и нижних конечностях приходится выполнять спинальную анестезию. Преимущества субарахноидальной блокады особенно ощутимы при трансуретральной резекции мочевого пузыря или предстательной железы, т.к. контингент больных при таких вмешательствах представлен в основном людьми пожилого возраста с сопутствующими сердечно-сосудистыми и легочными заболеваниями. Отказ от наркоза с введением миорелаксантов и искусственной вентиляцией легких в пользу спинальной анестезии позволяет обеспечить немедленное начало операции, идеальное обезболивание, коррекцию сопутствующей артериальной гипертензии, адекватное самостоятельное дыхание, быстрый перевод пациента из операционного зала с высоким уровнем операционной активности (до 5-7 операций в день на одном столе). Подавляющее большинство анестезиологов ни разу не сталкивались с эпидуральной гематомой. Считается, что это осложнение наблюдается крайне редко: единицы на многие десятки и сотни тысяч и потому «вряд ли встретится в моей практике». По мере увеличения общего количества выполненных нейроаксиальных блокад возник вопрос: действительно ли эпидуральная гематома является казуистикой или при увеличении числа наблюдений она становится неизбежностью? Цель исследования: обобщить многолетний опыт использования нейроаксиальных блокад в онкологической клинике с точки зрения развития тяжелых геморрагических осложнений. Материалы и методы Дизайн исследования - ретроспективный анализ частоты развития эпидуральной гематомы, связанной с выполнением нейроаксиальных блокад, за определенный период времени. Эпидуральную анальгезию применяли в сочетании с общей анестезией при обезболивании травматичных вмешательств. В схему общей анестезии включали небольшие дозы фентанила, пропофол, рокурония бромид с поддержанием поверхностного наркоза с помощью ингаляционного анестетика. Катетеризацию эпидурального пространства выполняли до вводного наркоза с установкой катетера на грудном (торакальные или абдоминальные вмешательства) или поясничном уровне (операции на нижних конечностях и тазе). После установки эпидурального катетера начинали постоянную инфузию смеси, содержащей в 1 мл ропивакаин 2 мг, фентанил 2 мкг и адреналин 2 мкг с начальной скоростью 10 мл/ч в течение 30 мин, затем уменьшали скорость подачи анальгетической смеси до 4-6 мл/ч и поддерживали ее на протяжении вмешательства, а также в течение 3-5 дней после операции (разрешение Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития ФС № 2010/339 от 15.09.2010 г. на применение новой медицинской технологии). С целью обеспечения непрерывности эпидуральной инфу- зии использовали одноразовые эластомерные помпы. Спинальную анестезию выполняли на уровне L3-L4 или L4-L5 иглами с кончиком карандашного типа размером 22G. С 2006 г. начали использовать (появились в наличии) иглы 25G, с 2013 г. - 27G. Для субарахноидального введения применяли бу- пивакаин в дозе 10-15 мг или ропивакаин в дозе 15-20 мг. Количество выполненных нейроаксиальных блокад взяли из ежегодных отчетов деятельности отделения анестезиологии-реанимации НИИ клинической онкологии РОНЦ им. Н.Н. Блохина в период 2001-2015 гг. включительно. Частоту эпидуральной гематомы выявляли с помощью целенаправленного опроса всех анестезиологов, работавших в указанный период времени, полагая, что информация о таком серьезном осложнении не могла быть забыта. При наличии указаний на развитие эпидуральной гематомы проводили поиск медицинской карты больного в архиве учреждения с последующим ее анализом. Статистическая обработка данных включала определение границ доверительного интервала для доли с помощью формулы: / Wi -Р) 1 \ р±Ы --------- +- п 2nj где Р - относительная частота события, n - число наблюдений, t - значение t-критерия, равное 1,96 для 95% ДИ, - поправка на непрерывность, компенсирующая ошибку, возникающую при аппроксимации биноминального распределения нормальным. Структура хирургических вмешательств, выполненных в 2014 г. с эпидуральным или субарахноидальным обезболиванием Тип вмешательства Доля в общем количестве(%) Эпидуральная анальгезия (и=3174) Торакальные 13 «Большие» абдоминальные операции 27 (на желудке, поджелудочной железе, печени и желчевыводящих путях, за- брюшинная лимфаденэктомия) На толстой и прямой кишке 18 Гинекологические 14 Урологические 18 На нижних конечностях и тазе 2 Вертебральные 2 Экстренные 6 Всего: 100 Спинальная анестезия (и=514) Трансуретральная резекция мочевого 70 пузыря (предстательной железы) На нижних конечностях и тазе 30 Всего: 100 Результаты За 15 лет было выполнено 30042 эпидуральных и 8126 спинальных блокад. Структура операций с эпидуральным и субарахноидальным обезболиванием в 2014 г. представлена в таблице. Выявлено 2 случая развития эпидуральной гематомы после 30042 эпидуральных блокад (0,67 на 10000 [95% ДИ 0,57-0,76 на 10000]) и 0 случаев после 8126 спинальных анестезий. Описание наблюдений Случай 1. Женщина 48 лет (масса тела 64 кг, рост 164 см) поступила с диагнозом: опухоль поперечной ободочной кишки, метастазы в печень. Обследование перед операцией выявило анемию - Hb 10,6 г/дл, небольшое повышение уровня печеночных ферментов: АЛТ 57,5 Ед/л, ACT 70,5 Ед/л, ЩФ 506 Ед/л. Выполнена правосторонняя гемигепатэктомия, резекция поперечной ободочной кишки; продолжительность 3,5 ч, кровопоте- ря 2800 мл, перелито 8000 мл (коллоиды 2000 мл, кристаллоиды 3750 мл, донорские эритроциты 850 мл, свежезамороженная плазма 1500 мл), диурез 1100 мл. По окончании операции: Hb 6,4 г/дл, lac 10,1 ммоль/л. Больная в состоянии медикаментозного сна с продленной ИВЛ переведена в отделение реанимации. На следующий день уровень лактата снизился до 2,4 ммоль/л, пациентку экстубировали. На 2-й день перевели из реанимации в профильное отделение с эластомерной помпой и продленной эпи- дуральной анальгезией. В это время наблюдались признаки печеночной недостаточности: общий билирубин 42,5 мкмоль/л, прямой билирубин 27,3 мкмоль/л, общий белок 48,2 г/л, альбумин 29,1 г/л, АЛТ 212 Ед/л, АСТ 150 Ед/л, гамма-ГТ 99 Ед/л, ЩФ 264 Ед/л, МНО 1,76 ед, протромбин (Квик) 46%, АЧТВ 39 сек. Лечащий врач с целью медикаментозной тромбопрофилактики назначил фраксипарин 0,3 п/к 2 раза в день. На 4-й день качество обезболивания ухудшилось, с диагностической целью эпидурально ввели 2% лидокаин от 2 до 4 мл (точно установить не удалось) и развилась моторная блокада нижних конечностей. Через 1 ч 40 мин больная осмотрена нейрохирургом, который заподозрил эпидураль- ную гематому, назначил МРТ спинного мозга и консультацию вертебрального хирурга. Через 3 ч с момента развития неврологической симптоматики выполнено МРТ-исследование, к моменту осмотра больной вертебральным хирургом (через 4,5 ч) движения и чувствительность в нижних конечностях восстановились в полном объеме. По данным МРТ спинного мозга у больной обнаружена эпидуральная гематома от Th1 до L1 с признаками компрессии спинного мозга на уровне Th9 до 0,2 см (рис. 1). На момент постановки диагноза анализы крови: Hb 9,2 г/дл, тромбоциты 175 тыс. в 1 мкл, АЧТВ 50,4 сек, протромбиновое время 16,2 сек, МНО 1,34 ед, фибриноген 2,4 г/л, антитромбин III 21%. Учитывая положительную динамику, выбрана тактика консервативного лечения: отменен фрак- сипарин, назначены две дозы свежезамороженной плазмы. При повторном осмотре нейрохирурга (через 4 дня) - без неврологических нарушений. На контрольных снимках МРТ-исследования (через 6 дней) выявлена положительная динамика. Больная выписана домой через 21 день после эпизода с эпидуральной гематомой без неврологической симптоматики. Случай 2. После большой абдоминальной операции, сопровождавшейся резекцией нижней полой вены с интраоперационным в/в введением нефрак- ционированного гепарина (НФГ) 5000 МЕ, больную перевели в отделение реанимации. Эпидуральную инфузию во время вмешательства проводили через инфузомат. На момент транспортировки инфузо- мат отключили и оставили в операционной, а при перекладывании больной на кровать в отделении Рис. 1. На продольном и поперечном МРТ-изображениях позвоночника видна эпидуральная гематома от уровня Th1 до L1 c признаками компрессии спинного мозга максимально до 0,2 см на уровне Th9 реанимации обратили внимание на появление крови в эпидуральном катетере (к которому был присоединен 50 мл шприц с эпидуральной смесью). При попытке аспирации 5 мл шприцем кровь свободно накапливалась в шприце. Несмотря на отсутствие клинической симптоматики, была заподозрена не сдавливающая спинной мозг эпидуральная гематома, которую подтвердили с помощью компьютерной томографии позвоночника. Исход: больная выписана из клиники с выздоровлением. К сожалению, медицинскую карту этой пациентки восстановить из архива не удалось. Обсуждение Эпидуральная гематома или кровотечение (накопление крови между твердой мозговой оболочкой и костью/желтой связкой) может локализоваться внутри черепа или внутри позвоночника. Как правило, внутричерепные эпидуральные гематомы связаны с черепно-мозговой травмой, а внутрипозвоночные (спинальные) - с различными медицинскими манипуляциями в области позвоночника. Механическая травма Каждый анестезиолог, регулярно использующий эпидуральную анальгезию, неоднократно видел появление примеси крови в эпидуральном катетере сразу после его установки. С формальной точки зрения - это признак эпидурального кровотечения. К сожалению, поскольку манипуляция выполняется вслепую, гарантированно избежать повреждения эпидуральных сосудов невозможно. Риск развития такого кровотечения увеличивается при многократных попытках проведения иглы, что нередко встречается при обезболивании больных с морбидным ожирением или при значительном искривлении позвоночника (сколиоз, кифоз, посттравматическая деформация, болезнь Бехтерева), а также при освоении методики начинающим анестезиологом. В исследовании, проведенном Horlocker и соавт., включающем 1000 нейроаксиальных блокад для обезболивания ортопедических вмешательств, обнаружено, что при выполнении 644 эпидуральных и 356 спинальных блокад в 30% случаев потребовалось более 4 проведений иглы, в 13% случаев резиденты не смогли сделать ней- роаксиальную блокаду, которую затем выполнили консультанты, 9 больным не удалось выполнить блокаду даже консультантам; парестезии при проведении иглы отмечались в 5,6%, при проведении катетера - в 12,4% случаев [5]. Такие травматичные манипуляции в позвоночном канале не могли не сопровождаться кровотечением: частота появления крови при интратекальном проведении катетера составила 39%, эпидуральном проведении катетера - 24%, при однократной спинальной анестезии - 18%. Пациенты, у которых при проведении иглы или катетера наблюдали кровь, во время удаления катетера имели более высокую частоту появления крови. Эпидуральной гематомы не развилось ни в одном наблюдении. Авторы пришли к выводу, что нейроаксиальная блокада с катетеризацией, большой калибр используемых игл или многократное проведение иглы являются факторами риска развития малых геморрагических осложнений. Vandermeulen E.P. и соавт. показали, что из 61 случая развития эпидуральных гематом почти пон а в б Рис. 2. Схематично представлены: а) продольный срез позвоночника; б) поперечный срез на уровне межостистого промежутка; в) поперечный срез на уровне дужки позвонка. Косая штриховка - спинной мозг, сплошная темная заливка эпидуральное пространство, объяснения в тексте ловина ассоциировалась с травматичной нейро- аксиальной блокадой или появлением крови [6]. Роль эпидурального катетера С помощью рентгеноконтрастного исследования Lim и соавт. выявили, что во время установки эпидурального катетера его кончик отклоняется латерально сразу же после выхода из просвета иглы примерно в 65% случаев. Только 35% катетеров сохраняют срединное положение в заднем эпидуральном пространстве при проведении более чем на 2 см и лишь 13% катетеров могут быть проведены на расстояние > 4 см без отклонения в сторону или свертывания [7]. Choi и соавт. обнаружили, что 18% катетеров, проведенных кра- ниально в грудном эпидуральном пространстве, завивались, изгибались, скручивались и образовывали петли [8]. В других исследованиях основной причиной развития односторонней эпидуральной анестезии, по данным рентгенографии [9] и МРТ-изображений [10], считали перемещение катетера в переднее эпидуральное и даже пара- вертебральное пространство. Авторы этих целенаправленных работ полагают, что путь катетера в переднее эпидуральное пространство (при слишком глубоком его проведении) типичен и считают необходимым ограничить глубину проведения катетера с традиционных 3-5 см до 3 см. Каким образом эпидуральный катетер отклоняется в сторону и попадает в переднее эпидураль- ное пространство? Если посмотреть на снимки МРТ или КТ- исследований позвоночника, можно заметить, что эпидуральное пространство представляет собой не цельный «мешок», а ряд соединяющихся между собой «камер», разделенных «перемычками». Эти камеры чередуются между задним и переднебоковым отделами спинномозгового канала (рис. 2). Задние камеры соответствуют межостистым промежуткам, т.е. месту, куда направляется игла при эпидуральной пункции. Попав в такую камеру в момент пункции эпидурального пространства, врач начинает проводить катетер, который почти сразу же упирается в тесное сужение между твердой мозговой оболочкой и дужкой позвонка. Из-за этого препятствия кончик катетера чаще всего отклоняется латерально и, частично обогнув спинной мозг, попадает в переднебоковое пространство, как раз хорошо представленное именно на уровне тел позвонков (рис. 2 в). При дальнейшем проведении катетер, направляясь вверх по переднебоковой поверхности спинномозгового канала, попадает в область верхнележащего межпозвонкового отверстия и упирается в корешок спинномозгового нерва (пациент жалуется, что «стрельнуло» с какой-то стороны). Затем катетер может свернуться, остаться в переднем эпидуральном пространстве, вновь отклониться в сторону заднего эпидурального пространства либо пройти трансфораминально пара- вертебральное пространство [9]. Теперь становится понятным, почему удаление такого тонкого пластикового катетера может стать травматичным: при слишком глубоком проведении катетер образует одну или несколько петель, во время быстрого извлечения катетера эти петли стремятся выпрямиться и могут перерезать находящиеся рядом сосуды. Механизм аналогичен работе пилы Джигли, разве что без искусственных зазубрин. Вытягивание катетера с наличием петли/петель может даже закончиться узлообразованием, что описано в литературе. Исследование причин развития эпидуральной гематомы показало, что за период 1906-1994 г. из 61 выявленного осложнения в 32 случаях пусковым моментом стало именно удаление эпидураль- ного катетера [6]. Гипокоагуляция Любое проведение иглы в эпидуральное или субарахноидальное пространство, установка или удаление катетера могут сопровождаться повреждением сосудов эпидурального пространства с развитием кровотечения. При нормальном функционировании свертывающей системы кровотечение останавливается, однако, в случае дефицита или инактивации каких-либо факторов свертывания, количество излившейся крови может стать чрезмерным и вызвать сдавление спинного мозга в замкнутом спинномозговом канале с развитием его ишемии. Если механическая травма служит причиной кровотечения, то гипокоагуляция не дает возможности сформироваться полноценному кровяному сгустку, что приводит к развитию сдавливающей эпидуральной гематомы. Наиболее часто гипокоагуляция связана с назначением антикоагулянтов/антиагрегантов с целью профилактики или лечения венозных/артериальных тромбоэмболических осложнений. В данной работе перед обнаружением гематомы в первом случае в течение двух дней с целью тром- бопрофилактики вводили низкомолекулярный гепарин (НМГ). К тому же после удаления значительной части печени у пациентки уже появились признаки гипокоагуляции из-за недостатка синтеза факторов протромбинового звена гемостаза. Вероятный сценарий развития осложнения мог быть следующим: при пункции или установке катетера произошла травма сосудов эпидурального пространства, кровотечение быстро остановилось ввиду образования сгустка, после операции возникла гипокоагуляция, связанная с недостаточностью функции печени и назначением НМГ, затем, вследствие каких-то причин, например, дислокации эпидурального катетера, сгусток оторвался, началось вторичное кровотечение, которое привело к эпидуральной гематоме. Одной из причин дислокации катетера может быть кашель больного. Во втором наблюдении во время операции хирурги попросили ввести в/в 5000 МЕ гепарина, что считается стандартной практикой при наложении швов на стенки сосудов с целью профилактики образования пристеночных тромбов в этой области. Дальнейшая последовательность событий могла совпадать с первым случаем. Однако не исключено, что патогенез мог протекать несколько иначе: травматичная пункция или катетеризация эпидурального пространства запустила кровотечение, которое остановилось через 25 мин, введение гепарина в пределах одного часа после травматичной установки катетера на фоне несформировавшегося окончательно, еще «рыхлого» кровяного сгустка препятствовало его ретракции. Движение, кашель, тряска при перекладывании или транспортировке больного привели к возобновлению кровотечения с образованием гематомы. Доказано, что при введении гепарина в интервале менее 1 ч после нейроаксиальной процедуры частота развития эпидуральной гематомы намного выше (1 на 8700 после эпидуральной и 1 на 13000 после спинальной анестезии), чем при назначении гепарина позже 1 ч (1 на 100000 и 1 на 150000 соответственно). Особенно важно отметить, что инъекция гепарина после травматичной манипуляции ассоциируется с еще большей частотой развития эпидуральной гематомы (1 на 2000 и 1 на 2900), по сравнению с атравматич- ной процедурой (1 на 70000 и 1 на 100000 соответственно). Даже без последующего назначения гепарина частота эпидуральной гематомы после травматичной нейроаксиальной блокады на порядок выше (1 на 20000 после эпидуральной, 1 на 29000 после спинальной), чем после атравматич- ной процедуры (1 на 220000 и 1 на 320000 соответственно) [11]. Интраоперационное в/в введение НФГ в дозе 5000 МЕ при сосудистых операциях допустимо, если проводится не ранее чем через 1 ч после ней- роаксиальной манипуляции. Продленная эпиду- ральная анальгезия при этих вмешательствах показана, т.к. имеет преимущества по сравнению с системным обезболиванием. Относительно интраоперационного в/в введения НФГ после травматичной нейроаксиальной блокады или в более высокой дозе единого мнения нет. В рекомендациях Европейского общества анестезиологов 2010 г. разрешается в/в введение НФГ в лечебной дозе через 1 ч после нейроакси- альной процедуры, однако, если при пункции или проведении эпидурального катетера отмечалась кровь, то низкие дозы НФГ (5000 МЕ) могут быть введены в/в не ранее чем через 1-2 ч после процедуры, а полная гепаринизация (и, соответственно, операция) должна быть отложена на 6-12 ч [12]. В инструкции медицинского центра Вашингтонского университета при наличии у больного эпи- дурального катетера введение НФГ в дозе 7500 МЕ 3 раза в день противопоказано до особого разрешения специалиста службы острой боли [13]. В рекомендациях США вмешательство, требующее полной гепаринизации больного, рекомендуется отложить на 24 ч в случае травматичной пункции или катетеризации эпидурального пространства [14]. Как правило, в клиниках, специализирующихся на вмешательствах с применением искусственного кровообращения (требующего полной гепаринизации), эпидуральный катетер устанавливают вечером накануне операции, что соответствует Европейским рекомендациям, но не вписывается в рамки Американских, т.к. полную ге- паринизацию после травматичной эпидуральной блокады могут начать раньше 24 ч. У экспертов не вызывает сомнений тот факт, что использование нейроаксиальной блокады в присутствии НФГ увеличивает риск развития эпидуральной гематомы [6, 15, 16]. Риск возрастает еще больше, если гепарин назначают с соблюдением необходимых сроков (через 1 ч после нейроаксиальной блокады) у пациента, принимающего аспирин [11]. Известно, что совместное применение антиагрегантов и антикоагулянтов значительно увеличивает риск любых геморрагических осложнений. Такое сочетание, по-видимому, опасно при использовании ней- роаксиальных блокад, хотя формально в действующих рекомендациях нет указаний на необходимость прекращения приема аспирина или НПВП ни перед нейроаксиальной процедурой, ни при наличии эпидурального катетера. Необходимость введения после операции гепарина в профилактической или тем более лечебной дозе у пациента, принимающего аспирин, может увеличить риск развития гематомы [17]. Факторы риска Остальные факторы риска развития эпидураль- ной гематомы связаны с повышением вероятности травматичной нейроаксиальной блокады (пожилой возраст, заболевания позвоночника) или увеличением степени/продолжительности гипокоагуляции (женский пол, сопутствующие заболевания печени, почек). н Диагностика При появлении или нарастании слабости в нижних конечностях, нарушений двигательной функции или полной моторной блокады у больного после выполнения нейроаксиальной блокады необходимо в первую очередь заподозрить эпидуральную гематому. Обычно для этого осложнения характерно симметричное развитие симптоматики. Боль в спине - менее значимый и совсем неспецифичный признак, нарушение функции тазовых органов отмечалось у 8% больных [6]. С момента появления неврологического дефицита до полной параплегии может пройти 10-15 ч [18]. Особенно настораживающим должно стать появление или нарастание двигательных нарушений после полной или частичной регрессии нейроаксиальной блокады. Развитие эпидураль- ной гематомы сразу после операции под видом «продленной нейроаксиальной блокады» случается редко [16, 17]. Тем не менее использование низкой концентрации местного анестетика в течение всего периода эпидуральной анальгезии (стандартная методика в РОНЦ им. Н.Н. Блохина) имеет преимущества перед эпидуральной анестезией в плане отсутствия моторной блокады у абсолютного большинства больных сразу после пробуждения с возможностью мониторинга моторной функции. Изредка при эпидуральном введении описанной трехкомпонентной смеси мы все же наблюдали развитие моторной блокады в нижних конечностях после «светлого промежутка». Как правило, это было связано с повышением скорости эпидуральной инфузии свыше 6 мл/ч: быстро появлялась полная моторная блокада в нижних конечностях, хотя часто можно было обнаружить асимметрию, что, по-видимому, было следствием описанного выше отклонения кончика катетера в сторону. Обычно словосочетание «эпидуральная гематома» ассоциируется с нижней параплегией, но, как следует из представленных в данной работе наблюдений, это осложнение может протекать совершенно бессимптомно. Тем не менее в обоих случаях были основания заподозрить какой-то патологический процесс. Развитие нижней параплегии после введения небольшого количества 2% лидока- ина совершенно нехарактерно для обычного пациента, однако при наличии объемного образования в спинномозговом канале местный анестетик может распространяться на очень большой площади. Описано 5 причин, вызывающих сужение спинномозгового канала: эпидуральная гематома, опухоль, абсцесс, стеноз канала и липоматоз [18]. Во всех этих случаях можно ожидать непредсказуемо большого «растекания» анестетика с развитием распространенной блокады. Появление крови в катетере, хоть и случается нередко, но свободной аспирацией чаще всего не сопровождается. Для исключения внутрисосуди- стого положения кончика катетера рекомендуют ввести тест-дозу с адреналином (в концентрации 2- 5 мкг в 1 мл): появление тахикардии и подъем артериального давления укажут на внутрисо- судистую локализацию. Если катетер не внутри сосуда, а кровь поступает, значит, он внутри гематомы. К сожалению, эпидуральный катетер не может служить в качестве дренажа эпидурально- го пространства, да и другие приемлемые способы дренирования пока не предложены. Вероятно, можно попробовать аспирировать максимальное количество крови, хотя это не гарантирует отсутствия продолжающегося кровотечения, превращающего такие попытки в бесполезное занятие. Единственно правильным решением при подозрении на эпидуральную гематому будет срочная консультация хирурга, способного выполнить ламинэктомию (травматолог с опытом подобных операций, вертебральный хирург, нейрохирург), и быстрая верификация диагноза. Не следует тратить время на консультацию пациента невропатологом: он сможет только подробно описать клиническую картину, назначить дополнительное обследование, но выполнить операцию, т.е. помочь больному, невропатолог не в состоянии. Наиболее подходящим способом подтверждения или опровержения диагноза является МРТ- исследование позвоночника. Такое дорогостоящее оборудование в Российской Федерации могут позволить себе только единичные крупные научные центры. Более доступна диагностика с помощью компьютерной томографии позвоночника: опытный рентгенолог сможет определить наличие или отсутствие гематомы и компрессии спинного мозга. Учитывая стремительный темп развития ультразвуковой техники, не исключено, что в недалеком будущем диагностику и даже мониторинг состояния внутрипозвоночных структур можно будет проводить у постели больного с помощью ультразвукового датчика. За 9-летний период работы крупной клиники в США, в течение которого было выполнено 43200 эпидуральных блокад, верификация диагноза эпидуральной гематомы понадобилась с частотой 1 на 430 катетеризаций эпидурального пространства, МРТ-исследование выполнили 102 больным, в 6 случаях диагноз подтвердился [19]. Таким образом, в клинике, где применение нейроаксиальных блокад становится рутинной практикой, довольно часто (и в любое время суток) может возникнуть необходимость верификации диагноза эпидуральной гематомы или выполнения экстренной ламинэктомии. Готовы ли к этому российские хирургические стационары, использующие нейроаксиальные блокады, есть у врачей план действий в случае развития таких осложнений? Вопрос риторический. Лечение и прогноз Появление любых новых или прогрессирование имеющихся неврологических симптомов должны стать сигналом к немедленному прекращению эпидуральной инфузии с сохранением эпидурального катетера там, где он находится. Если причиной неврологических изменений служит эпидуральная блокада - симптоматика разрешится в течение 1-3 ч в зависимости от количества и концентрации введенного местного анестетика. По нашим данным, в тех случаях, когда инфузия 3-компонентной смеси приводила к параплегии вследствие лекарственного моторного блока, его регрессия занимала примерно 2-2,5 ч. Учитывая фактор времени, необходимо тщательно взвесить, стоит ли дожидаться регрессии блокады или сразу отправлять пациента на рентгенологическое исследование. Наличие эпидурального катетера требует соблюдения определенных ограничений по мощности излучения при МРТ-исследовании во избежание чрезмерного нагрева и перемещения катетера (иногда имеющего рентгеноконтрастную в/в оплетку) в магнитном поле, поэтому необходимо предупредить врача-рентгенолога, который должен принять решение о возможности его сохранения во время процедуры (см. маркировку катетера и рекомендации на mrisafety.com). В противном случае, при отсутствии гипокоагуляции, катетер может быть осторожно удален. При наличии противопоказаний к МРТ-исследованию (например, имплантированные стальные эндопротезы или металлоконструкции) остается единственный способ верификации диагноза с помощью компьютерной томографии. После подтверждения диагноза, следует немедленно выполнить декомпрессионную ламинэк- томию, которая дает наилучшие результаты, если проведена не позднее 4 ч с момента появления признаков сдавления спинного мозга. Восстановление исходного неврологического статуса маловероятно, если операция отложена на 6-8 и более ч после развития нижней параплегии [6]. Несмотря на отдельные случаи спонтанного восстановления неврологического дефицита, Е вызванного эпидуральной гематомой [6, 16, 17], после консультации с хирургом и верификации диагноза дальнейшую тактику определяет только хирург. Следует подчеркнуть, что у большинства пациентов с эпидуральной гематомой неврологические исходы были неудовлетворительными. Профилактика 1. Ограничение использования нейроаксиальных блокад четкими показаниями. 2. Снижение травматизации при нейроаксиальной пункции и катетеризации: а) применять иглы и катетеры наименьшего калибра; б) катетер проводить на глубину не более 3 см за кончик иглы; в) извлекать катетер максимально осторожно; г) осваивать методики нейроаксиальных блокад на специальных манекенах; д) для идентификации позвоночных структур использовать ультразвуковое сканирование. 3. Контроль гемостаза: а) соблюдать минимально необходимые требования перед выполнением нейроакси- альной блокады: количество тромбоцитов > 50000/мкл, МНО < 1,4 ед., АЧТВ < 45 с; б) строго следовать рекомендациям по совместному применению нейроаксиальных блокад на фоне приема различных анти- тромботических препаратов [12, 14]; в) прогнозировать вероятность развития после операции недостаточности функции печени и/или почек, способной существенно ограничить синтез факторов свертывания или пролонгировать период полувыведения антитромботических препаратов. 4. Ранняя диагностика и своевременное лечение: а) использовать низкую концентрацию местного анестетика для продленной эпидураль- ной блокады; б) не превышать скорость эпидуральной ин- фузии 0,2% ропивакаина выше 6 мл/ч; в) разработать план немедленных действий в случае подозрения на эпидуральную гематому. Заключение В прошлом веке эпидуральная гематома считалась крайне редким осложнением нейроаксиаль- ных блокад. Широкое распространение этих эффективных методов обезболивания в различных областях хирургии, увеличение количества вран чей, использующих нейроаксиальные блокады, внедрение катетерной техники, перевод пациентов с эпидуральными катетерами из реанимации в хирургические отделения и даже домой, начало эры медикаментозной тромбопрофилактики венозных и артериальных тромбоэмболических осложнений способствуют увеличению частоты геморрагических нейроаксиальных осложнений. Продолжая использовать продленную эпидураль- ную анальгезию, пока не имеющую альтернатив при большинстве высокотравматичных вмешательств, следует тщательно соблюдать все меры предосторожности. Выводы: 1. Частота эпидуральной гематомы, связанной с продленной эпидуральной блокадой, составила 2 на 30042, или 0,67 на 10000 (95% ДИ 0,570,76 на 10000). 2. Частота эпидуральной гематомы, связанной со спинальной анестезией, составила 0 на 8126. Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки. Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

About the authors

Roman V. Garjaev

N.N. Blokhin Russian Cancer Research Center of RAMS

Email: romvga@mail.ru
MD, PhD, senior researcher of the department of anesthesiology RCRC 115478, Moscow, Russia

E. S Gorobets

N.N. Blokhin Russian Cancer Research Center of RAMS

115478, Moscow, Russia

P. I Feoktistov

N.N. Blokhin Russian Cancer Research Center of RAMS

115478, Moscow, Russia

I. E Karmanov

N.N. Blokhin Russian Cancer Research Center of RAMS

115478, Moscow, Russia

References

Supplementary files