Particularities of perioperative pain management in patients with diseases of blood system

Full Text

Гемофилия - наиболее известное наследственное заболевание плазменного гемостаза, связанное с дефицитом VIII или IX факторов свертывания. Специфической особенностью данного заболевания, в отличие от других геморрагических диатезов, является поражение опорно-двигательного аппарата вследствие повторных кровоизлияний [1] . В настоящее время благодаря разработке рекомбинантных VIII и IX факторов свертывания больным гемофилией выполняют реконструктивно-восстановительные операции на крупных суставах, существенно улучшая их качество жизни. Среди геморрагических диатезов наиболее часто встречаются тромбоцитопении. Под тромбоцито- пенией принято понимать состояние, при котором количество тромбоцитов в крови менее 150х109 /л [2] . Снижение тромбоцитов может быть обусловлено разными причинами: • недостаточная продукция тромбоцитов в костном мозге, • секвестрация их в сосудах или селезенке, • повышение деструкции или потребление. Одним из этапов лечения гематологических заболеваний, сопровождающихся тромбоцитопе- нией (болезнь Верльгофа или хроническая иммунопатологическая тромбоцитопеническая пурпура (ИТП), апластическая анемия (АА), различные виды лимфом, сублейкемический миелоз или первичный миелофиброз), является спленэктомия [3]. Хирургические вмешательства у гематологических пациентов сопряжены с высоким риском геморрагических осложнений. Анестезиологическое пособие во время операции и послеоперационное обезболивание также представляют серьезную проблему. Известно, что многие препараты, которые используются для анестезии, угнетают функцию тромбоцитов. В большей степени таким свойством обладает галотан, вызывающий необратимую дезагрегацию тромбоцитов, в меньшей степени - закись азота и современные ингаляционные анестетики [4]. Из препаратов для внутривенной анестезии дезагрегацию тромбоцитов вызывают пропофол и тиопентал. Наркотические анальгетики и миорелаксанты практически не влияют на систему гемостаза [5]. Современные направления в проведении периоперационного обезболивания также ограничены в гематологической клинике. Так, максимально широкое применение локальной и/или регионарной анальгезии и использование НПВП в качестве «первого шага» послеоперационного обезболивания (по рекомендациям ВОЗ) абсолютно противопоказаны при гипокоагуляци- онных состояниях, в связи с высоким риском развития геморрагических осложнений [6]. Обзор отечественной и зарубежной литературы показал, что сообщений о периоперационном обезболивании пациентов с гематологическими заболеваниями недостаточно. Эта проблема актуальна, требует разработки современных схем обезболивания, не влияющих на гемостаз и эффективно купирующих болевой синдром. Цель исследования: разработка рекомендаций по проведению периоперационного обезболивания пациентов с заболеваниями системы крови. Материалы и методы В настоящее исследование мы включили 103 пациентов с различными заболеваниями системы крови, которым выполнялись оперативные вмешательства в ФГБУ ГНЦ МЗ РФ. В проспективное рандомизированное исследование по изучению периоперационных схем обезболивания вошло 36 больных тяжелой формой врожденной гемофилии (А или В) в возрасте от 22 до 57 лет, которым было выполнено тотальное эндопротезирование коленного (n=28) или тазобедренного (8) суставов и 27 пациентов в возрасте от 29 до 63 лет, страдающих ИТП (n=12), сублейкемическим миелозом (n=5), АА (n=4), различными видами лимфом (n=6), сопровождающимися тромбоцитопенией, которым была выполнена лапароскопическая спленэктомия (ЛСЭ). Всем пациентам операции выполнялись в условиях комбинированной эндотрахеальной анестезии с использованием стандартных схем премедикации - атропин, димедрол; вводная анестезия - диприван, фентанил (дробно), миорелак- сация - тракриум, листенон. Поддержание анестезии: севоран, закись азота, фентанил (дробно). Физическое состояние пациентов оценивалось по классификации Американской ассоциации анестезиологов (ASA): состояние 14 пациентов было оценено как ASA III (пациенты с тяжелым системным некомпенсированным заболеванием), остальные 49 - ASA II (пациенты с системными расстройствами средней тяжести). Наиболее частыми сопутствующими заболеваниями у больных гемофилией являлись гепатит С (n=34), язвенная болезнь желудка (n=4), хронический гастрит (n=19), у пациентов с тромбоцитопенией - медикаментозный синдром Иценко-Кушинга (n=9), хронический гастрит (n=17). Ретроспективная часть исследования (60 пациентов) выполнена для выявления опиоидсберега- ющего эффекта схем анальгезии у больных гемофилией. В предоперационном периоде проводился целевой сбор информации относительно хронического болевого синдрома и приема обезболивающих средств. У больных гемофилией в раннем послеоперационном периоде изучали анальгети- ческие свойства и опиоидсберегающий эффект следующих схем обезболивания: 1) парацетамол (4 г/сут внутривенно капель- но) + тримеперидин (n=14); 2) кетамин (внутривенно инфузия 2 мкг/кг/мин) + парацетамол (4 г/сут внутривенно капельно) + три- меперидин (n=10); 3) дексмедетомидин (внутривенно инфузия 0,20,7 мкг/кг/ч) + тримеперидин (n=10). У пациентов с тромбоцитопенией применялись схемы: 1) нефопам по 20 мг (внутривенно капельно, в течение часа) каждые 4 ч (100 мг/сут) + триме- перидин (n=7); 2) парацетамол по 1 г внутривенно капельно каждые 6 ч (суммарная суточная доза - 4 г/сут) + тримеперидин (n=10); 3) глюкокортикостероиды (преднизолон 1 мг/кг внутривенно) + парацетамол (4 г/сут внутривенно капельно) + тримеперидин (n=10). В последнюю группу вошли пациенты, которые получали преднизолон в средней дозе от 50 до 75 мг/сут в схеме лечения основного заболевания. Пациенты всех групп тримеперидин получали по требованию (по 5-10 мг внутривенно струйно). Первое введение анальгетиков проводилось во время анестезии (превентивная анальгезия). С целью определения эффективности проводимого обезболивания осуществлялся мониторинг боли через 4, 8, 12, 18 ч после операции по 100-балльной визуально-аналоговой (VAS) и числовой рейтинговой шкалам (NRS). С целью определения влияния анальгетиков на гемостаз до и после введения выполнялась тромбоэласто- грамма (ТЭГ) и коагулограмма. Статистический анализ. Динамику изменения мониторируемых показателей оценивали по различию средних, используя двусторонний одновыборочной (при отслеживании одной и той же группы) и двухвыборочный (при мониторировании разных групп) t-критерий Стьюдента для множественных измерений. Выбор средней арифметической для характеристики распределений переменных и t-критерия для оценки их различия обусловлен свойствами распределений. Для категориальных переменных применили частотный анализ. Для расчетов использовали статистические пакеты IBM SPSS Statistics 21.0, BIOSTAT и SAS 9.3 (применили процедуры TTEST и JLM). Пороговый уровень статистической значимости р принят равным 0,05. Данные представлены преимущественно в виде арифметических средних и стандартных отклонений. Результаты Предоперационное анкетирование показало, что в анамнезе у 66% больных гемофилией были одна или две перенесенные ортопедические операции в условиях комбинированной эндотрахеаль- ной анестезии с последующим длительным обезболиванием, в том числе наркотическими анальгетиками. Также 66% пациентов указали на необходимость постоянного применения нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) в домашних условиях. В связи с интенсивными болями 29% опрошенных часто принимали трамадол или омнопон. Необходимо отметить, что предикторами выраженного болевого синдрома у больных гемофилией, помимо сниженного болевого порога и нарушения толерантности к боли на фоне хронического болевого синдрома и длительного приема анальгетиков, являются также такие характерологические особенности, как реактивная тревожность, повышенная ажитация, нервная возбудимость, ожидание интенсивности боли и выраженная симпатоадреналовая реакция на боль. При опросе пациентов с тромбоцитопениями не отмечалось каких-либо болевых или характерологических особенностей. Анальгетический и опиоидсберегающий эффекты изучаемых схем периоперационного обезболивания. Сравнение кривых динамики интенсивности боли (по шкале NRS) у больных гемофилией при разных схемах обезболивания показывает, что кривые соответствующие использованию парацетамола и кетамина имеют однонаправленность изменения боли (в сторону снижения) от исходной величины к конечной: 1) для схемы обезболивания парацетамол с три- меперидином: с 5 до 4, с однократным подъемом до 6 баллов через 8 ч после операции; 2) для схемы кетамин + парацетамол + триме- перидин: боль исходно была несколько выше, отмечалось снижение интенсивности с 6 до 4 баллов; интересно, что при включении в схему анальгезии кетамина за 14-часовой период боль снизилась по сравнению с исходной на 30% (р<0,05), тогда как без кетамина - на 20%, 3) для схемы дексмедетомидин + тримеперидин отмечался изначально сравнительно высокий уровень боли и было зарегистрировано дальнейшее его повышение с 6 до 7 баллов (рис. 1). Однако введение дексмедетомидина в послеоперационном периоде способствовало профилактике послеоперационной дрожи, снижению ажитации, возбуждения, тахикардии, нормализации сна у больных гемофилией. При ретроспективном анализе послеоперационной потребности в наркотических анальгетиках у больных гемофилией (60 пациентов) выявлено, что средняя суточная доза тримеперидина при монотерапии у пациентов, отмечавших послеоперационную боль в диапазоне «средняя - слабая», составила 80 мг. Сравнение этих данных позволяет сделать заключение, что применение разработанной нами схемы, включающей парацетамол в периопера- ционном обезболивании больных гемофилией при ортопедических операциях, сопровождалось опиоидсберегающим эффектом (уменьшение суточной дозы тримеперидина в среднем с 80 до 45 мг, т. е. примерно на 40%). При использовании дексмедетомидина требовалось в среднем 70 мг/сут тримеперидина, т. е. опиоидсберегающий эффект был минимальным (рис. 2). Сравнение кривых динамики интенсивности боли при трех разных схемах обезболивания у пациентов с тромбоцитопенией демонстрирует снижение боли: 1) для схемы обезболивания нефопамом с три- меперидином: с 5,3 до 4,3 (по шкале NRS) и с 46,5 до 37,1 (по шкале VAS); 2) для схемы обезболивания парацетамолом и тримеперидином: с 5,0 до 4,0 (шкала NRS) и с 43,8 до 34,3 (шкала VAS); 3) для схемы преднизолон с парацетамолом и тримеперидином: с 2,6 до 2,3 (шкала NRS) и с 21,4 до 18,1 (шкала VAS) (рис. 3). В сравнении с двумя первыми схемами обезболивания выделяется третья схема - обезболивание парацетамолом и тримеперидином на фоне назначения преднизолона: здесь изначально уровень боли был сравнительно низким и эффективно достигалось его дальнейшее снижение (р<0,05). При сравнении расхода наркотических анальгетиков выявлено, что при применении нефопама средняя суточная доза тримеперидина составила 43 мг, парацетамола - 28 мг, комбинации парацетамола с преднизолоном - 20 мг (рис. 4), т. е. обнаружена четкая тенденция уменьшения количества вводимых наркотических анальгетиков при наличии в схеме обезболивания преднизолона. л с; с; га vo i/Г DC с; о vo га с; га ас в Время, час Рис. 3. Динамика боли по шкале NRS у пациентов, перенесших лапароскопическую спленэктомию по поводу заболевания системы крови, протекающего с тромбоцитопенией, при обезболивании по схемам: 1. Нефопам + тримеперидин. 2. Парацетамол + тримеперидин. 3. ГКС + парацетамол + тримеперидин. Рис. 1. Динамика боли у больных гемофилией после ортопедической операции при использовании схем: 1. Парацетамол + тримеперидин. 2. Кетамин + парацетамол + тримеперидин. 3. Дексмедетомидин + тримеперидин Рис. 2. Опиоидсберегающий эффект анальгетиков у больных гемофилией в первые сутки после ортопедических операций (по оси ординат - расход тримеперидина, мг/сут) Рис. 4. Опиоидснижающий эффект схем анальгезии в первые сутки после ЛСЭ у пациентов с тромбоцитопенией (по оси ординат - расход тримеперидина, мг/сут) Побочные эффекты препаратов, используемых для обезболивания. В группе больных, получавших кетамин, наблюдались: длительный период пробуждения после анестезии, неадекватность, спутанность сознания в послеоперационном периоде (n=7), повышение АД и ЧСС (n=5), послеоперационная дрожь (n=3) и рвота (n=1). У всех пациентов, получавших дексмедетомидин, регистрировались гемодинамические нарушения: у 4 из 10 отмечалось снижение АД до 70 /40 мм рт. ст. в первые 2 ч введения, что быстро корректировалось уменьшением скорости введения препарата. Гипотензия сопровождалась, как правило, снижением ЧСС, при этом уменьшения ЧСС ниже 80 в минуту не отмечалось. Схема нефопам + тримеперидин применялась только у двух пациентов, страдавших гемофилией. В обоих случаях введение нефопама приходилось прекращать в связи с развившимся побочным действием - трудно купируемой синусовой тахикардией с ЧСС свыше 140 уд/мин. При использовании нефопама у пациентов с тромбоцито- пенией также отмечалась синусовая тахикардия: ЧСС возрастала с 79,86±14,23 уд/мин (до введения нефопама) до 112,91±22,33 уд/мин (р=0,006) (после введения нефопама). Высокая частота гепатита С у больных гемофилией требует особого внимания при назначении им гепатотропных препаратов. Показатели ферментов АЛТ и АСТ до введения парацетамола были соответственно: 36,3±19,3 Ед/л и 40,8±25,1 Ед\л, через сутки после его применения: 35,2±11,4 Ед\л, и 33,8±18,2 Ед\л, т.е. клинически и статистически значимого увеличения активности печеночных ферментов при назначении парацетамола в течение суток не было найдено. Влияние препаратов, используемых для обезболивания, на гемостаз. Результаты исследования показывают, что показатели ТЭГ (табл. 1), значения АЧТВ (у больных гемофилией А и В) и уровень факторов свертывания VIII (у больных гемофилией А) и IX (у больных гемофилией В) до и после введения парацетамола (табл. 2) статистически не изменялись. Статистически незначимыми были изменения ТЭГ и у пациентов с тромбоцитопениями до и после введения парацетамола и нефопама. При применении парацетамола особое внимание уделялось уровню тромбоцитов, т. к. известно, что в очень редких случаях препарат может вызывать тромбоцитопению [7]. Как показано в таблице 3, в течение первых суток наблюдения у всех пациентов сохранялась тром- боцитопения. Практически во всех случаях отмечался «постспленэктомический» рост количества тромбоцитов. Лишь у больных апласти- ческой анемией уровень тромбоцитов оставался неизменным, что объяснялось особенностями заболевания. Результаты и обсуждение Сложность проведения обезболивания в гематологической клинике обусловлена рядом ограничений и противопоказаний к использованию некоторых видов анальгезии. В работе проведено изучение обезболивающего действия и влияния на гемостаз у гематологических больных практически всех известных на сегодняшний день препаратов, используемых для обезболивания. Полученные данные по эффективности и безопасности применения современных препаратов для послеоперационного обезболивания пациентов с заболеваниями системы крови суммированы в таблице 5. Использование регионарных методов (спи- нально-эпидуральная анестезия, различные виды блокад) у больных с гипокоагуляцией чревато развитием геморрагических осложнений (гематом, в том числе эпидуральных) [8]. Несмотря на то что в общей популяции процент эпиду- ральных гематом невелик и регионарные методы анальгезии выполняются пациентам, Таблица 1. Показатели тромбоэластограммы до и после введения парацетамола на пике и плато активности факторов VIII и IX (9 пациентов) Параметр Норма Пик активности факторов Плато активности факторов До После р До После р CI 3-3 0,66±1,1 1,66±1,2 0,04 0,71 ±0,8 1,31±0,9 0,03 K, мин 2-9 3,7±0,8 3,0±0,8 0,06 4,1±2,6 3,8±1,9 0,39 R, мин 9-27 12,6±1,5 11,1±3,3 0,19 13,0±3,6 13,7±3,1 0,37 MA, мм 44-64 57,6±5,7 59,6±6,1 0,29 55,7±8,2 57±7,1 0,31 Угол, град. 22-58 44,2±6,9 49,7±9,1 0,27 44,2±12,2 46,7±12,6 0,74 Таблица 2. Значения АЧТВ и факторов VIII и IX до и после введения парацетамола (9 пациентов) Показатель Норма До После р АЧТВ, сек 29-34 37,4±5,2 38,8 ± 4,3 0,09 Фактор IX, % 60-90 67,1±2,8 66,5±9,2 0,11 Фактор VIII, % 60-120 119,6±18,2 107,1±13,0 0,12 Таблица 3. Изменение числа тромбоцитов до и через 18 часов после спленэктомии Диагноз (количество больных) Количество тромбоцитов (109/л) до СЭ Количество тромбоцитов (109/л) через 18 ч после СЭ р Трансфузии концентрата тромбоцитов ИТП (n=12) 37,67±26,65 100,1±43,59 0,002 - Сублейкемический миелоз (n=5) 43,2±35,21 88,4± 18,88 0,035 - АА (n=4) 37±4,2 34,5±13,4 0,825 + Лимфомы (n=6) 88,75±44,89 116±42,29 0,411 - Параметр Норма До нефопама После нефопама р R, min 9-27 14,57±4,39 13,14±4,85 0,569 K, min 2-9 6±3,05 6±2,31 0,997 Angle, deg 22-58 33,43±14,02 36±11,75 0,686 MA, mm 44-64 48,71±11,04 46,57±10,44 0,698 CI -3-3 0,86±1,3 1,75±1,4 0,091 Таблица 5. Эффективность и безопасность применения современных анальгетиков у пациентов с заболеваниями системы крови Фармакологическая группа Обезболи- Послеопе- Влияние Частые Препарат вающий рационная на побочные эффект дрожь гемостаз эффекты Рекомендации по использованию препаратов у больных: гемофилией тромбоцитопенией (после орто- (после лапароско- педических пической спленэк- операций) томии) Ингибитор ЦОГ-2 в ЦНС Парацетамол ++ Редко - - +++ +++ Опиоидные анальгетики Фентанил, +++ + + тримеперидин - Наркотическая зависимость, гипералгезия ++ + Высокоселективный агонист а2-адренорецепторов Дексмедетомидин - - - Артериальная гипотензия, брадикардия + - Неконкурентный агонист NMDA-рецепторов Кетамин + + + - Возбуждение и галлюцинации в периоде выхода из наркоза + - Ингибитор обратного захвата серотонина, норадреналина, дофамина Нефопам + Редко - Тахикардия, нарушения ритма, задержка мочеиспускания - + НПВП: неселективные ** Декскетопрофен, ++ диклофенак, мовалис, кетопрофен, кеторолак ++ Дезагрегация тромбоцитов, повреждение слизистой желудка НПВП: селективные ингибиторы ЦОГ-2* Найз, целекоксиб, ++ - эторикоксиб - Кардиоваскулярные осложнения Антиконвульсанты* Габапентин, + прегабалин - Головокружение тошнота -- * Действие препарата не изучалось, т. к. он не имеет форм для внутривенного введения. ** Препараты не использовались вследствие известного отрицательного воздействия на гемостаз и повреждение слизистой желудка. принимающим антикоагулянты, следует предполагать, что преимущества регионарной анестезии должны быть существенно большими, чем риск эпидуральной гематомы. Значимое нарушение гемостаза и быстрая элиминация вводимого фактора VIII или IX у больных гемофилией, глубокая тромбоцитопения у пациентов с АА, ИТП, гемо- бластозами не позволяют предположить этого. Мощное противовоспалительное, анальгетиче- ское, опиоидсберегающее действие НПВП, делает их золотым стандартом обезболивания [9]. Однако назначение НПВП в гематологии сопряжено с двумя серьезными проблемами: гастропатия и нарушение гемокоагуляции. Как известно, простагландины (PGE1, PGE2) участвуют в сохранении целостности клеток слизистой оболочки желудка, снижают кислотность (усиливают выработку бикарбонатов в желудке), улучшают кровоснабжение, способствуют выработке слизи. Подавление синтеза простагландинов НПВП приводит к нарушению их гастропротекторной функции и изъязвлению слизистой оболочки желудка. Эффективность сочетанного применения НПВП и Н2-блокаторов или омепразола (в качестве профилактики вышеуказанных нарушений) до сих пор остается неясной и дискутабельной [10]. Необходимо учитывать, что у пациентов с тром- боцитопенией часты геморрагические гастриты, а хронический гастрит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки являются второй по частоте встречаемости патологией у больных гемофилией. Кроме того, НПВП угнетают функцию тромбоцитов, блокируя активность ЦОГ. Необходимо отметить, что ацетилсалициловая кислота (аспирин) вызывает необратимое влияние на ЦОГ и, соответственно, функцию тромбоцитов, дезагрегация тромбоцитов сохраняется в течение всего периода жизни тромбоцитов (6-10 дней) [11] . Остальные НПВП подавляют ЦОГ тромбоцитов временно: функция тромбоцитов возвращается к нормальным значениям через 5 периодов полураспада НПВП. Так, к примеру, если T % кето- ролака 3-8 ч, то дезагрегация тромбоцитов будет на протяжении 15-40 ч (!), или, если взять самый «короткоживущий» НПВП диклофенак (T % 2 ч), то функция тромбоцитов будет нарушена на протяжении 10 ч, что также немало, когда речь идет о раннем послеоперационном периоде у гематологических пациентов. Таким образом, несмотря на временное блокирование агрегации тромбоцитов при использовании НПВП, применение их абсолютно противопоказано у пациентов с системными заболеваниями крови, протекающими с гипокоагуляцией. Полностью отказались использовать в гематологии блокатор ЦОГ-2 в ЦНС - метамизол (анальгин). Последний способен угнетать кроветворение: может вызывать агранулоцитоз, что объясняется образованием антител к гранулоцитам, связывающим пиразолон, при повторном введении препарата [12]. По данным статистики, в странах Центральной Европы случаи гаптено- вого агранулоцитоза составляют 1-5:1000 000 в общей популяции, у пациентов с онкогемато- логическими заболеваниями такие исследования не проводились. Необходимо отметить, что единственным парентеральным путем введения любых препаратов, в том числе анальгетиков, у больных с тяжелыми гипокоагуляционными нарушениями является внутривенный. Внутримышечное введение у пациентов с тромбоцитопениями и гемофилиями чревато развитием серьезных гематом, а в условиях иммунодефицита - инфекционными осложнениями. Учитывая многокомпонентный механизм послеоперационной боли, перспективным является использование габапептиноидов и ингибиторов ЦОГ-2. Однако в России препараты этих групп имеются лишь в формах для приема внутрь, что затрудняет их использование в периоперационном периоде. Применение у данной категории больных селективных НПВП - ингибиторов цикло- оксигеназы-2 (ЦОГ-2), не оказывающих влияния на функцию тромбоцитов и слизистую желудка, ограничено в связи с вызываемыми ими побочными эффектами в виде кардиоваскулярных осложнений (инфаркт миокарда, инсульт) [13]. Большей части пациентов с тромбоцитопенией до операции проводится лечение ГКС, часто осложняющееся артериальной гипертензией, сахарным диабетом, гиперлипидемией (в рамках медикаментозного синдрома Иценко-Кушинга), т. е. заболеваниями, при которых следует воздерживаться от назначения селективных НПВП. Эффективность и безопасность применения различных современных анальгетических препаратов (парацетамол, кетамин, дексмедетомидин, нефопам, тримеперидин) у больных гематологической клиники ранее не изучались. Больные гемофилией представляют специфическую и сложную группу в плане проведения послеоперационного обезболивания. У них часто наблюдается низкий болевой порог, сформировавшийся из-за вынужденного использования обезболивающих препаратов в связи с хроническим болевым синдромом и после операций по поводу рецидивирующих гемартрозов. Методом выбора при хирургических вмешательствах у больных гемофилией является комбинированная эндотрахеальная анестезия. У всех пациентов мы придерживались принципов проведения мультимодальной, превентивной, опи- оидсберегающей анальгезии. Проведенное исследование показало, что у больных гемофилией эффективное снижение боли в раннем послеоперационном периоде после эндопротезирования коленного или тазобедренного суставов достигается мультимодальной анальгезией с использованием ненаркотического анальгетика парацетамола (4 г/сут) и тримеперидина («45 мг/сут). По нашим оценкам, при проведении периоперационного обезболивания у пациентов с гемофилией парацетамол обладает 40%-м опи- оидсберегающим эффектом. Результаты исследования показателей гемостаза на фоне применения парацетамола позволяют заключить, что препарат может безопасно использоваться у пациентов с гемофилией и, возможно, с гипокоагуляционными состояниями другого генеза. По данным ТЭГ отмечается даже некоторая тенденция к гиперкоагуляции, что, учитывая исходную гипокоагуляцию и риск кровотечений у больных гемофилией, имеет положительное значение. Изменений активности печеночных ферментов обнаружено не было, следовательно, не выявлено гепатотоксичности парацетамола при применении его в дозе до 4 г в течение суток у больных гемофилией и гепатитом С. Установили, что при включении в периоперационное обезболивание малых доз кетамина при высокотравматичных операциях у больных гемофилией, интенсивность послеоперационной боли несколько снижается, однако при этом отмечаются побочные эффекты: спутанность сознания при пробуждении после анестезии, послеоперационная дрожь. Необходимо учитывать, что выбор обезболивания во многом зависит от травматичности операции. Например, кетамин используется, в основном, при операциях с высокой травматичностью. ЛСЭ, по данным литературы, относится к хирургическим вмешательствам со средней травматично- стью, поэтому у пациентов с тромбоцитопениями при ЛСЭ кетамин не использовался. При назначении в послеоперационном периоде дексмедето- мидина анальгетического и опиоидсберегающего эффектов не выявлено, однако отмечен ряд других положительных эффектов: у больных гемофилией в послеоперационном периоде препарат способствовал снижению ажитации, возбуждения, тахикардии, нормализации сна. При применении дек- смедетомидина не отмечалось послеоперационной дрожи. Исследование применения нефопама у пациентов с гемофилией было ограничено, т.к. сопряжено с высоким риском развития трудноку- пируемой синусовой тахикардии. При периопера- ционном обезболивании пациентов, перенесших ЛСЭ, нефопам несколько уступает парацетамолу по анальгетическим свойствам и обладает частыми побочными эффектами (тахикардия, жажда). При этом нефопам не влияет на уровень тромбоцитов, а также на состояние гемостаза по данным ТЭГ. Отличительной особенностью пациентов с иммунной тромбоцитопенией является то, что большинство из них в предоперационном периоде получали глюкокортикостероиды (ГКС) в рамках терапии основного заболевания [14]. Во время операции этим пациентам продолжали вводить ГКС. Исследованием установлено, что использование ГКС в схеме обезболивания парацетамол + тримеперидин значительно снижает интенсивность послеоперационной боли и уменьшает расход наркотических анальгетиков. Необходимо отметить, что ГКС, помимо противовоспалительного и обезболивающего эффектов, повышают риск инфекционных осложнений вследствие им- муносупрессивного действия. Инфекционные осложнения (в том числе бактериемия, пневмония, парапроктит) возникают достоверно чаще у больных, получающих ГКС (66,2% против 33,8%) [15]. Нельзя не учитывать также постспленэкто- мическую повышенную склонность к инфекционным заболеваниям. В связи с этим лишь с целью усиления обезболивания использование ГКС нецелесообразно. Однако прогнозировать наилучшее обезболивание у больных, получающих периопера- ционно ГКС, весьма обоснованно. Заключение Основные принципы лечения боли у пациентов с заболеваниями системы крови сводятся к использованию мультимодальной анальгезии: базовая терапия (парацетамол) + опиаты внутривенно; превентивная анальгезия - начало базовой терапии до возникновения боли; исключение локальной и/или регионарной анальгезии; контроль результатов лечения (шкалы боли). Для проведения послеоперационного обезболивания у больных гемофилией и тромбоцитопенией рекомендовано использование схемы парацетамол (4 г/сут) и тримеперидин (по требованию). Значимо повышает обезболивающий эффект данной схемы обезболивания периоперационное введение ГКС (преднизолон) в рамках лечения основного заболевания.

About the authors

E. M Shulutko

FSBI «Hematological research center» of MHC of RF

125167, Moscow

Olga K. Levchenko

FSBI «Hematological research center» of MHC of RF

Email: levchenkokp@rambler.ru
125167, Moscow

E. G Gemjan

FSBI «Hematological research center» of MHC of RF

125167, Moscow

V. M Gorodetskiy

SBEI APE «Russian Medical Academy for Postgraduate Education» of MHC of RF

123995, Moscow

References

Supplementary files