Грудная паравертебральная блокада при операциях в детской онкохирургии

Полный текст

В детском возрасте легкие являются наиболее часто встречаемой мишенью метастазирования различных злокачественных опухолей [1]. Результаты современных исследований показывают, что полное удаление метастазов в легких является обязательным условием для выживания пациентов, в связи с чем онкологи-хирурги оправдывают целесообразность проведения оперативных вмешательств на легких в максимально полном объеме. Операции нередко носят длительный и травматичный характер, сопровождаются повреждением и раздражением обширных рефлексогенных зон, что требует адекватного обезболивания как во время оперативного вмешательства, так и в послеоперационный период [2]. Для блокады ноцицептивного потока из зоны операции в «НИИ детской онкологии и гематологии РОНЦ им. Н. Н. Блохина» при торакальных оперативных вмешательствах широкое распространение получила высокая грудная эпидуральная анальгезия (ЭА), эффективность которой многократно и достоверно подтверждена при сравнении с общей сбалансированной анестезией на основе анальгетиков центрального действия. Побочные эффекты системного применения наркотических анальгетиков в схеме общей комбинированной анестезии выражаются в депрессии дыхания и дозозависимом угнетении центральной нервной системы, что препятствует своевременной посленаркозной реабилитации пациента [3]. Хорошо известны данные о стимулированной самими опиоидами при их системном введении гиперактивации нейронов задних рогов спинного мозга с последующим усилением болевой чувствительности [4]. Показано, что интраоперационное внутривенное введение высоких доз фентанила индуцирует отсроченную (на 5-6 ч) послеоперационную гиперальгезию [5]. Более современным и эффективным выглядит подход, отвечающий принципам мультимодальной анальгезии и позволяющий обеспечить продленный эффект обезболивания на протяжении всего хирургического вмешательства с переходом на послеоперационный период. В настоящее время не существует единого мнения о выборе регионарного компонента анестезии при операциях по поводу опухолей легкого у детей. Клиницисты продолжают дискуссию о том, какой из методов наиболее полно удовлетворяет сложным и противоречивым требованиям, предъявляемым к безопасности анестезии и переходу к качественной продленной послеоперационной анальгезии при таких операциях. Грудную ЭА можно считать достаточно надежным методом в детской торакальной анестезиологии, т. к. она характеризуется высокой антиноци- цептивной эффективностью. Однако помимо ЭА в торакальной онкохирургии все большее распространение получает грудная паравертебральная блокада (ПВБ) [6]. Выполнение продленной ПВБ может служить альтернативой ЭА, поскольку обеспечивает надежную афферентную защиту в условиях ипсила- терального ноцицептивного потока к задним рогам C7 -Th спинного мозга при торакальных оперативных вмешательствах, что показано в многочисленных исследованиях среди взрослых пациентов. Торакальная ПВБ применяется при унилатераль- ных хирургических процедурах, таких как торако- томия, видеоассистированная торакоскопия, операции на молочной железе, при переломах ребер и т. д. ПВБ может использоваться при наличии противопоказаний к эпидуральной анальгезии (местное инфицирование, коагулопатия, неврологические заболевания, сложная торакальная спинальная анатомия), а также у пациентов, у которых желательно избежать артериальной гипотензии, связанной с двусторонней симпатической блокадой. Рис. 1. Анатомия паравертебрального пространства (NYSORA. 2013) В таблице 1 представлены противопоказания к ПВБ. Таблица 1. Противопоказания к ПВБ Абсолютные Относительные • Местное • Коагулопатия инфицирование • Кифосколиоз • Эмпиема плевры • Перенесенные • Опухолевый торакотомии процесс в области (повышают риск паравертебрального пневмоторакса) пространства • Аллергия на МА Анатомия паравертебрального пространства Торакальная паравертебральная блокада по существу является проксимальной межреберной блокадой, при которой нервные корешки анестезируются непосредственно в паравертебраль- ном пространстве, после их выхода из межпозвоночного отверстия. Торакальное параверте- бральное пространство имеет клиновидную форму. Кпереди от него лежат париетальная плевра и легкое, медиально - тело позвонка, межпозвоночный диск и межпозвоночное отверстие, сзади - поперечный отросток и поперечно-реберная связка. Проксимальная часть ребра лежит выше паравертебрального пространства [7]. В грудном отделе паравертебральное пространство включает соматические нервы, цепочку симпатических нервов, сосуды и рыхлую соединительную ткань. Как правило, распространение местного анестетика при катетеризации паравертебрального пространства происходит на один сегмент выше места введения и на 4 сегмента ниже места введения местного анестетика (МА). В среднем количество позвоночных дерматомных сегментов с потерей холодовой чувствительности составляет 5-6 [8, 9]. При этом унилатеральное межре- берное и переднее распространение раствора МА составляет 100%, а контрлатеральное распространение - только в 25% случаев [10]. париетаяьная и внутригрудная висцеральная плевра симпатический ганглий фасция межреберные поперечный отросток межреберные мышцы поперечно-реберная медиальная связка Ультразвуковая навигация паравертебрального пространства Существуют два ограничения при проведении ПВБ классическим методом: наличие вариабельности расстояния от кожи до анатомических ориентиров и отсутствие контроля инъекции и распространения раствора МА. Поэтому у детей пункция, катетеризация паравертебрального пространства или одиночная инъекция должны выполняться в условиях ультразвуковой навигации (УЗ- навигации), что повышает эффективность блокады и уменьшает риск осложнений благодаря визуализации паравертебрального пространства, окружающих структур и пунктирующей иглы [11, 14]. Рис. 2. Определение паравертебрального пространства УЗ-навигацией (линии I - париетальная плевра, линии II - очертание поперечного отростка (Medical Ultrasonography 2010; 12 (3): 223-227) Рис. 3. УЗ-картина при проведении торакальной ПВБ после введения МА (линия I - париетальная плевра, линии II - очертание поперечного отростка, серым цветом обозначено введение МА (Medical Ultrasonography 2010; 12 (3): 223-227) По данным Renes S. H., методика УЗ-навигации имела 100 %-ную эффективность, не сопровождалась осложнениями, гарантировала корректность нахождения паравертебрального катетера, что было подтверждено рентгенологически при введении контрастного вещества [12]. Из 36 пациентов только у одного больного помимо пара- вертебрального распространения выявлено эпиду- ральное затекание контрастного вещества. Luyet C. et al. методом сканирования контролировали местонахождение кончика иглы и катетера в паравертебральном пространстве после установки катетера классическим способом и с применением УЗ-навигации [13]. Результаты показали, что цель была достигнута в 94% случаев при использовании УЗ-навигации и в 50% случаев с применением приема «утрата сопротивления» при введении иглы. На рисунках 2-4 представлены иллюстрации УЗИ паравертебрального пространства. Слева показаны анатомические ориентиры - париетальная плевра, поперечный отросток до введения МА, после введения МА и постановки катетера. На иллюстрациях справа линиями обозначены те же анатомические ориентиры [15]. Рис. 4. УЗ-картина при проведении торакальной ПВБ (линия I - париетальная плевра, линии II - очертание поперечного отростка, белая линия - паравертебральный катетер) Medical Ultrasonography 2010; 12 (3): 223-227 Обращаем внимание на то, что УЗ-исследование и его трактовка - достаточно специфический навык, приобретаемый только путем многократных тренировок и практики. Эффективность грудной ПВБ Публикуется все больше данных, доказывающих, что ПВБ - менее инвазивный, но не менее эффективный регионарный метод обезболивания при торакальных операциях по сравнению с ЭА [16]. Анестезия (или анальгезия), развивающаяся в результате ПВБ, схожа с односторонней ЭА. Болюсное введение МА без установки катетера в паравертебральное пространство обеспечивает хорошее обезболивание, но продолжительность анальгезии короче. Поэтому чаще применяется продленная ПВБ с катетеризацией паравертебраль- ного пространства. Таблица 2. Местные анестетики, применяемые в детском возрасте (по Karmakar M. K. Thoracic paravertebral block. Anesthesiology. 2001; 95: 771-780) Начало действия, мин Анестезия, ч Анальгезия, ч 0,5% ропивакаин 15-25 3-5 8-12 0,75% ропивакаин 10-15 4-6 12-18 0,5% бупивакаин (с адреналином) 15-25 4-6 12-18 Примечание: одиночная инъекция - 15-30 мл или 0,3 мл/кг: множественные инъекции - 3-6 мл/сегмент: скорость инфузии - 0,1 мл/кг/ч. Можно с уверенностью сказать, что применительно к взрослым дозы МА отработаны достаточно строго. Вместе с тем в литературе можно найти достаточно много рекомендаций о дозировках МА при ПВБ у детей. В табл. 2 приведены данные о длительности анестезии и анальгезии при параверте- бральном введении различных МА. Так, Cheung S. L. и соавт. сообщили о результатах использования длительной, непрерывной па- равертебральной инфузии бупивакаина у 22 детей младенческого возраста с целью предотвращения постторакотомической боли [17]. Однократно вводили 0,25% бупивакаин 1,25 мг/кг, затем переходили к продленной инфузии 0,125% бупивакаина с адреналином 1:400000 со скоростью 0,2 мл/кг/ч в течение 48 ч. Эффективное послеоперационное обезболивание достигнуто у 86% больных. Осложнений, связанных с ПВБ, не отмечено. Группой исследователей во главе с Shah R. проведено исследование среди детей в возрасте от 2 до 16 лет, которым в послеоперационный период проводилась непрерывная инфузия МА в па- равертебральное пространство [18]. У всех больных был достигнут хороший обезболивающий эффект, отмеченный на основании выражения лица, визуальной аналоговой оценки боли и потребности в опиатах. Побочных явлений, связанных с непрерывной инфузией бупивакаина в паравер- тебральное пространство, не выявлено. Подобные результаты получены и другими авторами. Известно, что ропивакаин имеет ряд преимуществ перед бупивакаином, в частности обеспечивает более дифференцированный блок и наделен меньшими миотоксическим эффектом и системной токсичностью. В рекомендациях указано, что скорость введения 0,2% ропивакаина у детей в возрасте от 1 до 12 лет можно при необходимости увеличивать до 0,4мг/кг/ч. Длительная ин- фузия 0,2% ропивакаина с целью продленной послеоперационной блокады со скоростью от 0,125 до 0,25мг/кг/ч, эффективна и безопасна, поскольку максимальная концентрация препарата в плазме не превышает 0,4мг/мл, а средняя - 0,25мг/мл. Осложнения грудной паравертебральной блокады Среди осложнений ПВБ описывают гипотонию, синдром Горнера (5-20% случаев), пневмоторакс (0,01-0,5%), пункцию сосуда и гемоторакс. Описан всего 1 случай гемоторакса. При болюсном введении МА в паравертебральное пространство может иметь место отклонение в его распределении. В 2011 г. Renes S. H. et al. описали отмеченное в двух наблюдениях развитие ипсилатерального блока плечевого сплетения с синдромом Горнера после проведении высокой (Th2-3) грудной ПВБ. Такое осложнение, как гипотония, встречается реже при ПВБ, чем при ЭА. При эффективном паравертебральном блоке развитие гипотонии объясняется тем, что при введении большого объема МА в паравертебральное пространство может иметь место его частичное эпидуральное распространение (затекание). В «НИИ детской онкологии и гематологии» ФГБНУ «РОНЦ им. Н. Н. Блохина» разработана «Методика сочетанной ПВБ при торакальных операциях у детей» [19]. Методика сочетанной паравертебральной блокады при торакальных операциях у детей Предоперационное обследование включает сбор анамнеза, осмотр пациента, клинический анализ крови, биохимический анализ крови, электролиты, общий анализ мочи, расширенную коагу- лограмму. Проводятся компьютерная томография органов грудной клетки, исследование функции внешнего дыхания (у детей старше 7 лет), электрокардиография, эхокардиография, консультация кардиолога (у детей до 1 года желательно). Премедикация проводится за 30 мин до подачи ребенка в операционную. В операционной после пункции периферической или катетеризации центральной вены начинается инфузия кристаллоидов. После проведения индукции анестезии и интубации трахеи пациентам в условиях общей анестезии и ИВЛ проводят предварительное ультразвуковое исследование глубины расположения паравертебрального пространства (аппарат Logiq фирмы GE MEDICAL). У детей младшего возраста применяют высокочастотные линейные датчики 5- 12,7-16 МГц, у детей старшего возраста и тучных пациентов - низкочастотные конвексные датчики 2-5 МГц. Ребенок может лежать как на животе, так и в латеральной позиции с согнутыми ногами. В этом случае анестезиолог (оператор) может садиться напротив или стоять со стороны головы ребенка. Аппарат УЗИ должен находиться в прямой проекции от глаз (рис. 5). Сонографическое исследование начинается с позиционирования УЗ-датчика в поперечной плоскости над межреберным пространством, затем проводится его плавное перемещение по поверхности кожи (скольжение) пока не визуализируется гиперэхогенный поперечный отросток. В асептических условиях выполняют пункцию паравертебрального пространства на уровне, соответствующем локализации операционной травмы (Th3-Th4), в положении на боку. С этой целью используют набор для проводниковой анестезии Minipack 18 G (у детей старше 5 лет), либо 19 G Рис. 5. Линейный датчик в поперечной плоскости над межреберным пространством (собственные данные) (у детей младше 5 лет). Приблизительное расстояние от кожи до паравертебрального пространства у детей (в мм) равняется 20 + (0,5 х вес в кг). Место вкола, как правило, располагается на 1-2 см пара- медиальнее остистого отростка. Пациент находится в положении на боку. Игла вводится перпендикулярно к коже и продвигается до контакта с поперечным отростком, после чего она выводится до кожи и перенаправляется выше или ниже, чтобы пройти за отросток. Траекторию введения иглы следует устанавливать по аваскуляризированному (под контролем допплерографии) участку. При идентификации паравертебрального пространства, после выполнения аспирационной пробы вводят тест-дозу 0,5-2 мл 2% лидокаина. Затем медленно вводят половину расчетной дозы (0,3 мл/кг) МА (ропивакаин 0,5%), болюсно, с проведением аспирационной пробы после введения каждых 1-2 мл. При введении МА наблюдается продвижение париетальной плевры в вентральном направлении. После этого устанавливают катетер, который проводится краниально на 2-3 см. В катетер вводят оставшуюся половину дозы также под контролем аспирационной пробы. Все этапы: пункция, катетеризация и введение МА - проводятся под УЗ-контролем. Рекомендуемые дозы для проведения ПВБ: • ропивакаин в виде одномоментной инъекции (0,5 мл/кг) у детей младше 5 лет - 0,2-0,25%, старше 5 лет - 0,375-0,5%; • для продленной инфузии рекомендуется использовать ропивакаин 0,2% со скоростью 0,2-0,25 мл/кг/ч. В используемых дозах МА ропивакаин не оказывает при длительном введении системного влияния, миотоксического и кардио- или нейротокси- ческого действия. При торакоскопических оперативных вмешательствах паравертебральный катетер не устанавливается. В этих случаях ограничиваются болюсным введением половины расчетной дозы МА на уровне Th3-Th4 и второй половины из того же вкола на уровне Th4-Th5. Перед окончанием оперативного вмешательства при постановке плевральных дренажей выполняется межреберная блокада 0,5% ропивакаи- ном в объеме 1,0-2,0 мл (т. к. область постановки плевральных дренажей не охватывается паравер- тебральной блокадой). После завершения оперативного вмешательства в отделении реанимации подключают в катетер ропивакаин 0,2% (Наропин) и вводят перфузион- но (0,2мг/кг/ч). В рамках концепции мультимодальной сбалансированной анальгезии в послеоперационном периоде рекомендуется плановое назначение парацетамола (Перфалган) внутривенно в дозе 15 мг/кг каждые 8 ч при отсутствии противопоказаний, таких как заболевания печени. Ранняя активизация и начало проведения дыхательной гимнастики не позднее вторых суток, эффективное обезболивание позволяют сократить время пребывания детей в отделении реанимации и количество легочных осложнений. Выводы. Таким образом, продленная торакальная паравертебральная блокада местными анестетиками в схеме общей анестезии обеспечивает высокий уровень анальгезии, сопоставимый с эффектом эпидуральной блокады. Применение методики торакальной паравертебральной анальгезии характеризуется минимальным воздействием на центральную гемодинамику, кислотно-щелочное состояние, обеспечивает высокий уровень антистрес- сорной защиты, что позволяет проводить длительные и высокотравматичные торакальные операции у детей с онкологическими заболеваниями. Применение продленной ПВБ для послеоперационного обезболивания у детей, перенесших оперативные вмешательства на легких, обеспечивает потребности больного в купировании боли, снижает потребление наркотических анальгетиков и количество легочных осложнений, не вызывая при этом депрессии гемодинамики и дыхания.

Об авторах

Нуне Вануниевна Матинян

ФГБНУ «Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина» РАМН

Email: n9031990633@yandex.ru
«НИИ детской онкологии и гематологии» 115478, Москва

Е. И Белоусова

ФГБНУ «Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина» РАМН

«НИИ детской онкологии и гематологии» 115478, Москва

А. И Салтанов

ФГБНУ «Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина» РАМН

«НИИ детской онкологии и гематологии» 115478, Москва

П. А Керимов

ФГБНУ «Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина» РАМН

«НИИ детской онкологии и гематологии» 115478, Москва

Список литературы

Дополнительные файлы