Нефопам как компонент мультимодального послеоперационного обезболивания: результат в группе больных, оперированных по поводу опухолей головы и шеи в рамках многоцентрового исследования

Полный текст

Проблема послеоперационного обезболивания остается высокоактуальной для российских клиник. Согласно данным литературы, от 30 до 75% пациентов испытывают выраженную боль в послеоперационный период [1, 2]. С одной стороны, причиной этой актуальности является недооценка роли адекватного обезболивания после операции участниками лечебного процесса: хирургами, анестезиологами-реаниматологами, средним медицинским персоналом. Слова «вам же сделали операцию, поэтому должно болеть» довольно часто можно услышать даже в ведущих российских хирургических клиниках. С другой стороны, назначение в послеоперационном периоде традиционных схем обезболивания, включающих в основном наркотические анальгетики и нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), сопровождается общеизвестными побочными эффектами, такими как депрессия дыхания, тошнота и рвота, ульцерогенное воздействие на ЖКТ, угнетение тромбоцитарного звена гемостаза, риск почечной недостаточности и т. д. [1, 3]. Все это требует разработки альтернативных схем послеоперационного обезболивания, соответствующих принципам современной мультимодальной анальгезии, эффективность которой доказана многочисленными исследованиями [4]. Согласно этому принципу, комбинируют несколько анальгетиков с разными механизмами действия для достижения синергического или аддитивного анальгезирующе- го эффекта. Таким образом, несмотря на уменьшение дозы анальгетиков, можно достичь хорошего уровня анальгезии, а малые количества препаратов способствуют снижению частоты и интенсивности побочных эффектов [5, 6]. В качестве компонента мультимодальной схемы послеоперационного обезболивания большой интерес вызывает относительно новый на российском рынке и более 30 лет успешно применяющийся в странах Западной Европы оригинальный препарат нефопам (Акупан®, Биокодекс, Франция). Он относится к группе неопиоидных анальгетиков центрального действия и структурно отличается от анальгетиков других групп. Действие нефопа- ма основано на ингибировании обратного захвата дофамина, норадреналина и серотонина на уровне супраспинальных и спинальных невральных синапсов [7, 8]. В результате уменьшения высвобождения глутамата вследствие блокирования потенциалзависимых пресинаптических натриевых и кальциевых каналов, нефопам уменьшает возбуждение постсинаптических NMDA-рецепторов и приводит к уменьшению возбудимости нейронов и устранению повышенной болевой чувствительности (гипералгезии), что одновременно обеспечивает как антиноцицептивные, так и антигипе- ралгезические свойства [8]. В современных исследованиях было показано, что нефопам способен предотвращать развитие опиоидной гипералгезии после применения ремифентанила в высоких дозах во время хирургического вмешательства [9, 10]. Препарат способен купировать болевые раздражители без угнетения дыхания, влияния на агрегацию тромбоцитов и состояние слизистой оболочки и моторики ЖКТ, что отличает его от НПВП. Для нефопама характерен низкий риск привыкания при длительном использовании и выраженный противоознобный эффект, особенно значимый на этапе пробуждения и в ранний посленаркозный период [11-13]. Нефопам и НПВП действуют синергично, что было подтверждено в рандомизированном контролируемом исследовании, в котором комбинация этих препаратов привела к значительному снижению средней эффективной дозы (ED50) и побочных эффектов каждого из них [14]. Препарат не лишен побочных эффектов в виде тахикардии, артериальной гипертензии, тошноты, рвоты, потливости. Частота и выраженность этих эффектов зависит от скорости внутривенного введения, которое не должно быть менее 30 мин(!). Возможны также внутримышечные инъекции, которые значительно упрощают назначение нефопа- ма в условиях хирургических отделений. С целью оценки эффективности применения нефопама для профилактики и лечения послеоперационной боли в повседневной клинической практике в российских условиях фирмой-произво- дителем Biocodex (Франция) в 2012 г. было инициировано проведение неинтервенционного проспективного многоцентрового исследования NISAR (A Non-Interventional prospective multicenter Study to evaluate the use of Acupan® in the management of postoperative pain in Russia). В исследование были включены 200 пациентов в 8 крупных исследовательских центрах России. На базе ФГБНУ «Российский онкологический центр им Н. Н. Блохина» исследование выполнено у 25 больных, оперированных по поводу опухолей области головы и шеи с сентября по ноябрь 2012 г. Результаты исследования приведены ниже. Материал и методы В исследование включены больные 30-73 лет, I- III функционального класса ASA, которые перенесли умеренно травматичные операции (см. табл.). Объемы оперативных вмешательств Операция Количество (%) Тиреоидэктомия 12 (48) Фасциально-футлярное иссечение 2 (8) клетчатки шеи Резекция верхней челюсти 2 (8) Резекция нижней челюсти 2 (8) Ларингэктомия 1 (4) Тонзиллэктомия 1 (4) Паротидэктомия 1 (4) Гайморотомия 1 (4) Резекция языка 1 (4) Резекция твердого нёба 1 (4) Пластика носа 1 (4) Всего 25 (100) Средняя длительность операций составила 109±61мин. Оценку интенсивности боли проводили по визуально-аналоговой шкале (ВАШ), где 0 баллов - нет боли, 10 баллов - нестерпимая боль. Этапы исследования: • после экстубации в операционной, • в палате пробуждения, • в хирургическом отделении 3 раза в день на 1-е и 2-е послеоперационные сут. В ходе исследования оценивали частоту дыхания, частоту сердечных сокращений и артериальное давление. Значения этих показателей были зарегистрированы в двух контрольных точках: до хирургического вмешательства и в период пребывания в палате послеоперационного наблюдения после хирургического вмешательства. Все больные получали премедикацию: диазепам 5 мг внутрь на ночь и мидазолам 2,55 мг в/м за 30 мин до операции. Индукция фен- танилом 200 мкг и пропофолом 0,7-1,5 мг/кг. Эндотрахеальный наркоз севофлураном 1-1,5 МАК в сочетании с дробным в/в введением фен- танила 572±98 мкг. Последнее введение фентанила за 30-50 мин до конца операции. Миоплегия року- ронием 40-120 мг. Эффективность обезболивания по 10-балльной ВАШ Послеоперационное обезболивание: нефопам 20 мг в/м за 30 мин до завершения операции, далее каждые 8 ч в течение операционных, 1-х и 2-х послеоперационных сут. В качестве второго компонента послеоперационной мультимодальной анальгезии использовали НПВП кетопрофен (Кетонал®, Лек) по 100 мг в/в за 10 мин до завершения операции, далее каждые 8-12 ч в течение 3 сут после операции. В конце исследования оценивали анальгетические, противоознобные свойства и безопасность препарата по 5-балльной шкале, где 5 баллов - отлично, 1 балл - очень плохо. Результаты и обсуждение Послеоперационное обезболивание нефопамом в комбинации с кетопрофеном оказалось эффективным (см. рис.). После экстубации интенсивность боли составляла 0,5±0,7 балла по ВАШ, в палате пробуждения -1,4±1,5 балла. Пик боли был отмечен в конце операционных суток и в среднем равнялся 2,3±0,8 балла. На 1-е и 2-е послеоперационные сутки интенсивность боли не превышала 1,6±0,7 и 1,2±0,7 баллов соответственно. Дополнительное обезболивание в операционные сут потребовалось 5 (20%) больным. У 3 (12%) пациентов использовали парацетамол 1 г внутривенно, у 2 (8%) - трамадол 100 мг внутримышечно. На 1-е послеоперационные сутки дополнительно обезболен парацетамолом 1 (4%) пациент, на 2-е сут дополнительного обезболивания не потребовалось. Достоверных изменений показателей жизненно важных функций во время исследования выявлено не было. Частота дыхания (ЧД): • до хирургического вмешательства: 17,1±1,5 в мин; • в палате пробуждения: 15,5±3,1 в мин. Частота сердечных сокращений (ЧСС): • до хирургического вмешательства: 76,4±9,1 уд. в мин; • в палате пробуждения: 82,8±13 уд. в мин. Артериальное давление (САД/ДАД): • до хирургического вмешательства: 127,6± 15,8/76,4±9,2 мм рт. ст.; • в палате пробуждения: 137,1±10,4/79,4±5,8 мм рт. ст. Побочные эффекты нефопама отмечены у 2 (8%) пациентов. Через 20 мин после первого внутримышечного введения препарата отмечены тахикардия, тошнота и потливость, что потребовало его отмены. Только у 1 (4%) больного после пробуждения был отмечен слабовыраженный посленаркозный озноб. У большинства, 20 (80%), пациентов обезболивание прекратили на 2-е послеоперационные сут по решению лечащего врача в связи с отсутствием боли, у 5 (20%) больных обезболивание продолжено более чем 2 сут. В конце исследования анальгетические свойства нефопама оценены в 4,76±0,4 балла, противо- ознобное действие в 4,9±0,4 балла, безопасность - в 4,8±0,8 балла. Выводы Послеоперационное обезболивание на основе нефопама и НПВП у больных с опухолями области головы и шеи - эффективный и безопасный метод, а возможность внутримышечного введения препаратов позволяет легко использовать его в хирургических отделениях. Выраженные анальгетические свойства, особый механизм действия и синергизм с анальгетиками других групп определяют нефо- паму перспективу стандартного компонента обезболивания в схемах мультимодальной анальгезии, в том числе, в послеоперационный период.

Об авторах

В. В Баландин

ФГБНУ «Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина» РАМН

115478, Москва

Евгений Соломонович Горобец

ФГБНУ «Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина» РАМН

Email: egorobets@mail.ru
115478, Москва

Список литературы

Дополнительные файлы