Роль регионарной анестезии в развитии хирургического стресс-ответа при больших операциях на позвоночнике

Полный текст

Современная хирургия позвоночника является динамично развивающейся дисциплиной. Постоянно внедряются новые технологии хирургического лечения при патологии позвоночника и спинного мозга: от малоинвазивных, эндоскопических вмешательств до длительных многоуровневых стабилизирующих операций с использованием новейших инструментальных методик, металлоконструкций и имплантов, отличающихся высокой травматично-стью, значительной периоперационной кровопоте-рей и рефлексогенностью [1]. Пациенты с патологией позвоночника и спинного мозга занимают значительное место в структуре заболеваний центральной и периферической нервной системы. Компрессию спинного мозга и его корешков, кроме объемных и травматических процессов, вызывают патологические дегенеративные изменения позвоночника, его канала, связочного аппарата и межпозвоночных дисков. Эти изменения сопровождаются клинической картиной компрессии нервных образований позвоночного канала с выраженным болевым синдромом, нарастающей слабостью в конечностях и нередко с нарушением функции тазовых органов [2, 3]. Кроме того, выраженный послеоперационный болевой синдром часто сопровождается симптомами раздражения нервных структур, мышечным спазмом, послеоперационным парезом кишечника, нарушениями опорожнения мочевого пузыря [4]. В послеоперационном периоде к описанным выше изменениям присоединяются воспалительные изменения в области операционной раны, со стороны нервного корешка или оболочек спинного мозга, реакции костных структур при установке стабилизирующих металлоконструкций и резекции ребер. Распространено мнение, что патологические изменения позвоночника и элементов позвоночного канала нарушают обычное распространение анестетика по эпидуральному пространству, тем самым препятствуя эффективному обезболиванию [5]. В то же время в литературе встречаются единичные сообщения об успешном применении данного вида анестезии у больных со спинальной патологией [6, 7]. Кроме того, до сих пор отсутствует единая методика регионарной анестезии во время больших операций на позвоночнике, что свидетельствует о необходимости подробного изучения данного вопроса с современных позиций о механизмах формирования болевой реакции и возможных способах ее предупреждения на уровне спинного мозга, а также ее роль в развитии эндокринно-метаболических изменений [8]. Цель исследования - оптимизация регионарной анестезии при больших операциях на позвоночнике и изучение ее влияния на эндокринно-метаболический и воспалительный стресс-ответ. Материалы и методы В рандомизированное проспективное исследование вошли 205 пациентов в возрасте от 18 до 68 лет с дегенеративными заболеваниями (остеохондроз, многоуровневый спинальный стеноз, спондило-лизный спондилолистез) или травмами позвоночника. Среди них было 97 женщин (47%) и 108 мужчин (53%). В плановом порядке в период с сентября 2008 по июнь 2013 г. пациентам были выполнены следующие оперативные вмешательства: транспеди-кулярные фиксации различными видами металлоконструкций с декомпрессией спинного мозга и корешков конского хвоста, передние грудные или поясничные спондилодезы, одномоментные переднезадние вмешательства. В зависимости от метода анестезии все пациенты были разделены на 2 группы. Индукцию в анестезию в обеих группах проводили внутривенно пропофолом (2-3 мг/кг) и фентанилом (2 мкг/ кг). Для миорелаксации использовали рокурония бромид (Эсмерон) в дозе 0,6 мг/кг для интубации трахеи и 5 мкг/кг/мин - для постоянной инфузии во время операции с оценкой по Tof-Watch. В 1-й группе (n = 105) пациентам проводили сочетанную анестезию - эпидуральную анальгезию и эндотра-хеальный наркоз севофлураном. Пункцию и катетеризацию эпидурального пространства выполняли на 3-4 сегмента выше предполагаемого доступа, на уровне грудных позвонков, в том числе при вмешательствах на поясничном отделе. После тест-дозы (2 мл 2% раствора лидокаина) вводили болюс 0,3-0,75% раствора ропивакаина от 3 до 10 мл дробно и фентанила (50-100 мкг), затем начинали инфузию смеси 0,2% раствора ропивакаина с фентанилом (2 мкг/мл) и адреналином (2 мкг/мл) со скоростью 2-14 мл/ч. Поддерживали анестезию ингаляцией севофлурана (0,8-1 MAC) с оценкой BIS-индекса. В послеоперационном периоде после неврологической оценки пациентам 1-й группы продолжали эпидуральную анальгезию (ЭА) 0,2% раствором ро-пивакаина с фентанилом (2 мкг/мл) и адреналином (2 мкг/мл) через дозатор. После перевода в хирургическое отделение продленную ЭА проводили с помощью одноразовых эластомерных инфузион-ных помп с регулируемой скоростью введения от 2 до 8 мл/ч в течение 3 сут. Во 2-й группе (n = 100) проводили ингаляционный наркоз севофлураном (2-3 MAC) и постоянной инфузией фентанила со скоростью 0,002-0,003 мг/ кг/ч. Послеоперационное обезболивание - системным введением опиоидов (промедол внутримышечно). В послеоперационном периоде всем пациентам проводили базовую анальгезию парацетамолом (Перфалган) и кеторолаком в течение 3 дней. Исследования проводились на следующих этапах: I этап - исходный перед операцией; II этап - разрез; III этап - травматичный; IV этап - конец операции, V этап - через 4 ч после операции; VI этап - 3-й день после операции; VII этап - 7-й день после операции. Изучали уровень глюкозы и кортизола сыворотки крови на всех этапах. Для определения концентрации кортизола использовался имму-ноферментный набор CORTISOL, чувствительность метода составила 0,4 мкг/дл (Diagnostics Biochem Canada Inc.). Данный метод основан на иммуноферментном анализе с использованием конкурентного связывания. Глюкозу определяли унифицированным глюкозооксидазным методом с помощью прибора «Эксан-1», Super GL ambulance (Германия). Принцип их действия основан на электрохимическом амперометрическом определении продуктов ферментативной реакции окисления глюкозы, катализируемой высокоспецифическим ферментом глюкозооксида-зой, с последующим преобразованием в постоянное напряжение и аналого-цифровой фиксацией. Плазменные уровни интерлейкинов (IL-1ß, IL-6, IL-10) измеряли до и в конце операции, а также на 3-й и 7-й дни после операции с помощью наборов для иммуноферментного анализа. Пределы чувствительности были следующими: 0,125 пг/ мл - для человеческого IL-1 ß, 0,15 пг/мл - для IL-6, и 0,5 мкг/мл - для IL-10. Послеоперационный болевой синдром (ПБС) оценивали по интенсивности боли по визуальноаналоговой шкале (ВАШ). Статистический анализ проводили в зависимости от типа распределения изучаемых признаков и выполнения условий применимости критериев, используя программу STATISTICA 6.0. Множественное сравнение групп по одному признаку проводили, применяя критерий ANOVA или Краскела-Уоллиса. Сравнение двух зависимых групп по одному признаку делали с использованием t-критерия Стьюдента или критерия Вилкоксона. Статистическая значимость была принята для p < 0,05. Результаты В данном исследовании обе группы были однородны по демографическим параметрам. В то же время исследование показало, что имеется статистически значимое уменьшение объема интраоперационной кровопотери в 1-й группе по сравнению со 2-й на 40%. В 1-й группе она составила 423,6±24,4 мл, во 2-й - 815,3±16,5 мл. При изучении послеоперационного болевого синдрома было установлено, что в 1-й группе интенсивность боли статистически значимо меньше и в дополнительном введении опиоидов пациенты не нуждались (табл. 1). Пациенты 1-й группы начинали вставать и ходить с инфузионными помпами на 1,5 дня раньше после операции. Качество анальгезии пациенты 1-й группы оценивали как отличное или хорошее. Пациенты 2-й группы предъявляли жалобы на умеренные и иногда сильные боли, суточная потребность в промедоле у них составила 75,4±15,3 мг. Пациенты 2-й группы в первый день после операции, как правило, не могли самостоятельно поворачиваться на бок или живот, качеством анальгезии были удовлетворены частично, 85% оценивали его как удовлетворительное. Таблица 1. Сравнение средней оценки боли по ВАШ на этапах послеоперационного наблюдения (M ± m) 1 я г р у а а fiî n II -я 2 5) 0 1 группа (n=100) P Послеоперационная интенсивность боли за 48 ч в покое, ч 0 0,8±0,2* 5,2±1,5 0,001 2 1,1±0,8* 4.6±2,2 0,001 3 1,7±1,0* 4,2±1,8 0,002 6 1,3±1,2* 3,9±1,9 0,003 12 1,5±0,9* 4.7±2,4 0,005 16 1,7±1,3* 4,6±2.1 0,002 24 2,5±1,5 4,2±1.8 0,01 36 1,6±1,4* 3,8±1.7 0,13 Послеоперационная интенсивность боли за 48 ч при движении, ч 0 1,8±0,6* 6,6±2,1 0,003 2 3,5±1,2* 7,2±1,9 0,01 3 3,2±1,3* 5,8±1,6 0,01 6 2,9±0.9 4,6±2,2 0,06 12 2,6±1,6* 5,7±2,3 0,01 16 2.8±1,3* 5,6±2,0 0,02 24 3,4±1,8 5,8±1,7 0,07 36 2,5±0,8* 4,9±1,6 0,04 *Р <0,05 - по сравнению с 2-й группой Таблица 2. Изменения содержания глюкозы крови, ммоль/л Групп^^—Э_^ I II III IV V VI 1-я (n=45) 4,7 (3,7-6,1) 4,6 (3,8-5,9) 4,98 (4,1-6,2) 5,6 (4,3-6,4)* 5,8 (4,0-6,7)* t 5,0 (3,6-5,7) 2-я (n=40) 5,1 (3,7-5,9) 4,94 (3,8-6,7) 4,9 (3,9-6,1) 6,4 (4,5-7,8) 7,1 (4,6-8,2) 5,2 (3,8-6,3) P 0,65 0,27 0,76 0,03 0,02 0,54 * Значения представлены в виде медианы. Р <0,05 - по сравнению с 1-й группой. Изучение стандартного маркера хирургического стресса, уровня глюкозы сыворотки крови, на трех этапах исследования (во время операции) не выявило статистически значимых различий в динамике гликемии в обеих группах, что свидетельствует об адекватном обезболивании (табл. 2). Однако к концу операции и через 4 ч после нее содержание глюкозы в сыворотке крови во 2-й группе повышалось и превысило нормальные значения, в отличие от 1-й группы, что подтверждает важность адекватной блокады симпатической адренергической стимуляции. Уровень кортизола с началом операции повышался в обеих группах, однако к моменту ее окончания и в послеоперационном периоде он был достоверно ниже у пациентов, оперированных в условиях эпидурального обезболивания (табл. 3). У пациентов 1-й группы концентрация кортизола возвращалась к норме уже на утро после операции. Плазменные уровни воспалительных цитокинов IL-1ß, IL-6 и IL-10 повышались к концу операции, а также в 1-й и на 3-й дни после операции в обеих группах (р < 0,05) (см. рис.). Средние значения во 2-й группе были существенно выше для IL-1ß на V и VI этапах. Те же изменения отмечены для IL-6 в конце операции и на 3-й день после операции. А также во 2-й группе значительно превышали значения для IL-10 в конце операции, в 1-й и на 3-й дни, по сравнению с 1-й группой. Обсуждение Данное исследование показало, что сочетанная общая и эпидуральная анестезия во время и после реконструктивных операций на позвоночнике обеспечивает лучшее обезболивание, раннюю активизацию пациентов, меньшую кровопотерю, уменьшение случаев послеоперационной тошноты и рвоты, а также повышает удовлетворение пациентов обезболиванием, по сравнению с общей анестезией в сочетании с системным введением наркотических анальгетиков. Кроме того, в нашем исследовании мы наблюдали, что эпидуральная анестезия/ анальгезия сопровождалась менее выраженным хирургическим стресс-ответом, а именно снижением гипергликемии, кортизола, а также уровня провоспалительных цитокинов IL-1ß ,IL -6 и IL-10. Недостаточное обезболивание во время и после операции может привести к широкому ряду нарушений обмена веществ, что может негативно сказаться на восстановлении после серьезной операции. Боль непосредственно стимулируют повышение симпатической активности, что проявляется повышенными плазменными уровнями адреналина и норадреналина. Это также стимулирует нарушения метаболизма глюкозы и кортизола. В свою очередь послеоперационная боль связана с повышенным тромбообразованием, непроходимостью кишечника, ишемией миокарда и пневмонией [9]. Помимо нарушений обмена веществ, послеоперационная боль может запускать системный противовоспалительный ответ. В исследовании P. Marz было доказано, что стимуляция симпатических нейронов способствует Таблица 3. Изменения плазменного уровня кортизола, мкг/дл т. ^^^\Этап Іруппа I II III IV V VI 1 (n=45) 20,1 (8,2-25,3) 21,5 (6,5-27,3) 18,7 (5,4-25,8)* 28,6 (12,7-40,2)* 24,0 (10,4-35,7)* 15,0 (4,8-22,4)* 2 (n=40) 22,5 (10,3-26,2) 18,8 (5,7-28,2) 26,9(10,8-38,7) 37,8 (17,8-57,5) 36,4 (18,5-50,2) 21,4 (7,9-30,8) P 0,67 0,32 0,01 0,001 0,001 0,02 * Значения представлены в виде медианы. Р <0,05 - по сравнению с 1-й группой. t _ 1 - \ ш \ 1-е t <0/ <0/ ч0/ Ь/ 12,0 Й 10,0 1 8,0 6,0 4.0 2.0 0,0 V ^ V ^ V V ^ V V ^ V О 1-я группа 2-я группа Плазменные концентрации цитокинов (M ± m): IL-1ß, IL-6 и IL-10 на I, IV*, V* и VI* этапах исследования * Р <0,05 - по сравнению с 2-й группой выработке провоспалительных цитокинов. Стресс-индуцированная гипергликемия также может увеличивать высвобождение провоспалительных цитокинов лейкоцитами и клетками эндотелия. Кроме того, было показано, что контролируемая инсулином глюкоза, а также малые дозы местного анестетика ограничивают системный воспалительный ответ. В то же время есть только единичные сообщения об успешном использовании эпидуральной анальгезии у пациентов с патологией позвоночника [10]. Одним из важнейших факторов, способных тормозить стрессовую реакцию, является то, на каком именно этапе эпидуральная анестезия/анальгезия применяются. Так, Volk et al. использовали ЭА только в послеоперационном периоде и не выявили никаких различий в содержании циркулирующих цитокинов, С-реактивного белка или кортизола [11]. Таким образом, нельзя отрицать значение предупреждающего эффекта ЭА на хирургический стресс-ответ. Заключение Высокотравматичные операции на позвоночнике и спинном мозге сопровождаются интенсивной но-цицептивной стимуляцией, как во время операции, так и в послеоперационном периоде, и значительным повышением уровня маркеров хирургического стресс-ответа. Эпидуральная анестезия и анальгезия позволяет обеспечивать наиболее адекватную антиноцицептивную защиту организма, торможение эндокринно-метаболического и воспалительного стресс-ответа.

Об авторах

А. А Ежевская

ФГБУ «НИИ травматологии и ортопедии» Минздрава России, Нижний Новгород

А. М Овечкин

Первый московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова

Список литературы

Дополнительные файлы