Regional anesthesia for total hip arthroplasty

Abstract

The overview is dedicated to the methods of analgesia for hip replacement. The author reviewed characteristics and advantages of regional methods applying for this surgery, different techniques of performing regional anesthesia in patients undergoing hip replacement. The overview include local anesthetics description and their effects during the operation and in postoperative period

Full Text

Эндопротезирование тазобедренного сустава, в особенности ревизионное, остается травматичным вмешательством и в ряде случаев сопровождается значительной кровопотерей. В послеоперационном периоде наибольшую опасность представляют венозные тромбозы и тромбоэмболия легочной артерии. Поэтому анестезия должна соответствовать характеру этого вмешательства: полностью блокировать ноцицептивную импуль-сацию, максимально снижать периоперационную кровопотерю и потребность в компонентах донорской крови, вероятность развития тромбоэмболических осложнений в послеоперационном периоде и выраженность послеоперационного болевого синдрома. Безусловно, всем вышеперечисленным требованиям в максимальной степени соответствуют методы центральных сегментарных блокад, в том числе и с управляемой интраоперационной гипотензией. Из методов обезболивания при эндопротезировании тазобедренного сустава наибольшее применение находят различные виды регионарной анестезии (эпидуральная, субарахноидальная, спи-нально-эпидуральная и проводниковая) [1—15], в меньшей степени общее [16—18] и сочетанное обезболивание — сочетание общей анестезии с центральной блокадой [19—21]. Традиционная общая анестезия, устраняя перцепцию боли, не препятствует ноцицептивной стимуляции центральных структур, сопровождающейся высвобождением нейропептидов и возбуждающих аминокислот. Они вызывают сенсибилизацию задних рогов спинного мозга с последующей их стойкой деполяризацией и развитием дефицита тормозного контроля, что приводит к возникновению послеоперационного болевого синдрома [22]. Нельзя не согласиться с А.М. Овечкиным (2009) в том, что современные мощные ингаляционные анестетики создают лишь иллюзию адекватной анестезии во время операции, т. к. воздействуют только на самое проксимальное звено формирования острого болевого синдрома. Применительно к эндопротезированию тазобедренного сустава, общее обезболивание с интубацией трахеи и искусственной вентиляцией легких ассоциируется с увеличением кровопотери [2, 5, 6, 13, 21, 23—26], повышением риска послеоперационных тромбозов и тромбоэмболии легочной артерии [12, 13, 27] и других послеоперационных осложнений [25, 26, 28, 29]. Интубация трахеи может сопровождаться осложнениями вследствие использования миорелак-сантов, повреждения зубов и глотки, побочного влияния на сердечно-сосудистую систему, из-за смещения трубки, ошибочной интубации пищевода или главного бронха, бронхоспазма, обструкции трубки, постинтубационного ларингоспаз-ма, повреждения голосовых связок и т. д. [23, 30]. Сохранение самостоятельного дыхания при эндопротезировании тазобедренного сустава в условиях общего обезболивания, как это рекомендуют некоторые авторы [18], вряд ли возможно и целесообразно, т. к. выполнение эндопротезирования требует использования значительных доз наркотических анальгетиков, а также зачастую миорелаксации. Тем не менее многие отдают предпочтение общему обезболиванию из-за возможности возникновения при центральных сегментарных блокадах резких гемодинамических сдвигов, которые могут привести к серьезным осложнениям [16, 17, 31] Действительно, ряд вопросов использования центральных сегментарных блокад в анестезиологии, в том числе при эндопротезировании тазобедренного сустава, далеки от окончательного разрешения. Прежде всего это касается контроля верхнего уровня симпатического блока и возможности управления гемодинамикой на фоне симпатолизиса для поддержания запланированного уровня артериального давления [32]. Не случайно на XXVIII ежегодном конгрессе ESRA (Зальцбург, Австрия, 9—12 сентября 2009 г.) была подчеркнута актуальность решения именно этих вопросов использования центральных сегментарных блокад. При эпидуральной анестезии дробное введение местного анестетика через эпидуральный катетер позволяет постепенно достичь необходимого уровня блока, что дает возможность сохранить компенсаторные реакции со стороны сердечно-сосудистой системы, избежать резкой перестройки гемодинамики и выраженной гипотензии [8, 33]. Но дробное введение местного анестетика требует значительного времени для развития блока достаточного уровня. Поэтому многие анестезиологи при эндопротезировании отдают предпочтение более простой, быстрой и эффективной методике спинальной анестезии [11, 34], особенно при использовании низкомолекулярных гепаринов в пе-риоперационном периоде [35]. Наиболее частыми осложнениями именно спинальной анестезии, особенно в случае высокого блока, является артериальная гипотензия и брадикардия, обусловленные быстрым развитием симпатической блокады [3, 5, 32, 34, 36, 37, 38, 39]. Именно поэтому при ее выполнении необходимо контролировать высоту блока и избегать высоких блокад, если они не запланированы заранее. При эндопротезировании тазобедренного сустава для спинальной анестезии чаще всего используют 0,5% гипер- или изобарический раствор бупивакаина (маркаин спинал хэви, мар-каин спинал) и 0,5% раствор ропивакаина (на-ропин). Использование гипербарического раствора бупивакаина для односторонней блокады, в том числе и в минимальных объемах [40], отличает более предсказуемое распределение в ликворе, но меньшая длительность блока [21]. Экспозиция в течение 15—20 мин на больном боку для фиксации местного анестетика приводит к увеличению времени до начала операции и, в результате этого, к сокращению длительности эффективной анестезии. В итоге длительность операции может превысить время действия блокады. Однако даже длительная экспозиция не исключает краниального распространения местного анестетика после укладывания пациента на здоровый бок. Вследствие этого изобарический раствор бупи-вакаина (маркаин спинал) применяют чаще, чем гипербарический (маркаин спинал хэви). Однако при использовании изобарического 0,5% раствора в дозах, рекомендуемых инструкцией (2—4 мл), часто приходится сталкиваться с незапланированно высоким уровнем спинальной анестезии и выраженной гипотензией. Для того чтобы избежать нежелательной высокой блокады, используют небольшие объемы местного анестетика, спиналь-но-эпидуральную анестезию [7, 32] или продленную спинальную анестезию [41]. При использовании техники одномоментной спинальной анестезии анестезиолог, стремясь добиться эффективной блокады, чаще всего превышает необходимый объем местного анестетика [33], что отчасти связано с ошибочными представлениями об «изобаричности» раствора маркаина спинал. Маркаин спинал считается изобарическим раствором, т. мине. его плотность приблизительно равна плотности спинномозговой жидкости (1,003—1,008). Однако при температуре тела изобарический раствор маркаина спинал приобретает гипобарические свойства. Подобные свойства маркаина известны давно, еще в 1982 г.E. Kalso и соавт. доказали, что плотность бупивакаина гидрохлорида и ликвора при 20°C равны 1,004, но при 37°C плотность «изобарического» маркаина снижается до 1,000, тогда как плотность ликвора не меняется. То есть при согревании до температуры тела изобарический маркаин приобретает гипобарические свойства. Поэтому превышение дозы анестетика, необходимого для развития блокады до запланированного уровня, может вести к утрате контроля за его распределением в ликворе и, как следствие, к трудно предсказуемой высокой спинальной анестезии [34]. На распространение блока, помимо объема местного анестетика и его баричности, оказывают влияние рост, вес, возраст, повышенное внутри-брюшное давление, ожирение, беременность — то есть факторы, влияющие на объем субарахнои-дального пространства [30, 35, 42] При выборе объема вводимого гипербариче-ского раствора бупивакаина общепринятым является расчет необходимой дозы главным образом в зависимости от роста больного как основного фактора, влияющего на объем ликвора и высоту распространения блока [30, 35]. При выборе же дозы изобарического раствора рост не учитывают, т. к. считается, что местный анестетик в силу своей изобаричности остается в месте введения. В то же время на практике мы видим, что эти представления не соответствуют действительности, и распространенность блока напрямую зависит от объема введенного анестетика. Следует отметить, что для анестезиолога важно прогнозировать верхний уровень спинальной анестезии, т. к. гемодинамические изменения напрямую зависят от распространенности симпатического блока. Блокада до уровня ТЬ10 позволяет в большинстве случаев избежать нежелательной (если выполнение операции планируется в условиях нормотензивной спинальной анестезии) артериальной гипотензии. Если планируется спинальная анестезия с управляемым гипотензивным эффектом, то необходимо введение местного анестетика в объеме, достаточном для блокады до уровня ТЬ48, что в подавляющем большинстве случаев сопровождается индуцированной гипотензией (Загреков В.И., 2006). В случае развития выраженной гипотензии, в том числе и планируемой заранее, большое значение имеет выбор алгоритма действий для поддержания необходимого уровня артериального давления. По этому вопросу также нет единого мнения. Внутривенная прегидратация, предложенная S.B. Wollman et Marx G.F. еще в 1968 г., до сих пор остается наиболее часто используемым методом профилактики артериальной гипотензии. Однако в последнее время эффективность прегидратации при высоких блоках, особенно в акушерстве, подвергается сомнению [33, 37—39, 43]. Блокада верхних грудных сегментов связана со значительным уменьшением преднагрузки и блокадой ускоряющих нервов сердца, что приводит к значительному снижению сердечного выброса и выраженной артериальной гипотензии [44]. Значительная по объему прегидратация может увеличить сердечный выброс [45], однако использование симпатомиметиков, таких как эфедрин, допамин или адреналин, способно восстановить сердечный выброс без чрезмерного увеличения объема инфузии [44]. Таким образом, возникает достаточно парадоксальная ситуация: при низком уровне симпатической блокады преинфузия необязательна, а при высоком — она малоэффективна [44, 46]. Кроме того, значительная по объему преинфузия может сама по себе привести к артериальной гипотензии вследствие увеличения выработки натрийурети-ческого пептида [39]. Поэтому для поддержания необходимого уровня артериального давления при высоком уровне центральной блокады использование симпатомиметиков вместо или вместе с инфузионной терапией может быть более рациональным. При эпидуральной анестезии для поддержания гемодинамики описано применение адреналина [44] и допамина [37, 38]. Однако при спинальной анестезии адреналин для поддержания необходимого уровня артериального давления ранее не использовался [4], несмотря на то, что фармакокинетика и фармакодинамика препарата наиболее изучены [47]. Введение «планового» использования адреналина для управления гемодинамикой при спинальной анестезии трудно переоценить, так как это ведет к уменьшению числа потенциальных осложнений, связанных с неуправляемыми гемодинамическими реакциями. Препарат доступен и, что немаловажно, не подлежит предметно-количественному учету, ограничивающему использование эфедрина во многих лечебных учреждениях. Важной и неотъемлемой частью сбалансированной регионарной анестезии при эндопротезировании тазобедренного сустава является седация. Не вызывает сомнений, что она должна начинаться с момента поступления больного в операционную и продолжаться в течение всего вмешательства. В то же время риск угнетения дыхания при внутривенном введении анестетиков в ряде случаев становится причиной отказа от седации, а иногда и от использования нейроаксиальных блокад при протезировании крупных суставов. Описано использование различных схем внутривенного введения седативных препаратов и гипнотиков с целью обеспечения психоэмоционального комфорта и устранения позиционного дискомфорта [48]. Бензодиазепины, обладающие анксиолитиче-ским, гипнотическим, миорелаксирующим и ам-нестическим действием, чаще всего применяют для седации при регионарной анестезии, т. к. они повышают устойчивость организма к местным анестетикам, создают достаточный седативный эффект без клинически значимого угнетения самостоятельного дыхания и нарушения функций сердечно-сосудистой системы [49]. Также часто используют внутривенное введение барбитуратов [48]. Преимущества использования пропофола включают легкость управления глубиной седации, начиная от поверхностна сна и вплоть до общей анестезии, а также быстрое и приятное пробуждение [50]. Однако препарат часто вызывает дозозависимую депрессию сердечно-сосудистой системы и дыхания [50], а его введение в периферическую вену может быть болезненным ^onrad B., 1990). Кроме того, достаточно часто пропофол может вызвать у больного непроизвольные движения [51]. В случае использования центральных блокад с интраоперационным управляемым гипотензивным эффектом следует предусматривать возможность контакта с больным для оценки его неврологического статуса. Динамический неврологический контроль, возможный только в условиях регионарной анестезии и при сохранении сознания больного, многократно подтвердил свой статус оптимального метода нейромониторинга [52]. При снижении артериального давления малейшие жалобы на ухудшение самочувствия, головокружение, чувство дискомфорта могут указывать на недостаточность церебральной перфузии. Основным фактором, определяющим интенсивность послеоперационного болевого синдрома, является тип оперативного вмешательства (Овечкин А.М., 2000). Операции на тазобедренном суставе относятся к группе средней степени трав-матичности. Безусловным преимуществом эпиду-ральной или комбинированной спинально-эпиду-ральной анестезии является размещение катетера в эпидуральном пространстве, позволяющее поддерживать обезболивание в течение длительного времени. Продленная эпидуральная анальгезия в современной анестезиологии — золотой стандарт послеоперационного обезболивания [6]. Однако ее применение в послеоперационном периоде при эндопротезировании тазобедренного сустава может быть связано с риском развития целого ряда осложнений и побочных эффектов (артериальная гипотензия, эпидуральная гематома на фоне назначения гепарина и нестероидных противовоспалительных препаратов, инфекционные осложнения, задержка мочи, невозможность ранней реабилитации). Несмотря на это, при ревизионном протезировании продленная эпидуральная анальгезия всегда должна быть использована в схеме послеоперационного обезболивания. Появление в последнее время доступных микроинфузионных эластомерных помп значительно облегчило применение метода у данной категории пациентов. В рекомендациях группы PROSPECT по послеоперационному обезболиванию при эндопротезировании тазобедренного сустава указывается на необходимость использования эпидуральной анальгезии преимущественно у больных с ограниченными резервами сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Это обусловлено убедительными доказательствами того, что эпидуральная анальгезия существенно снижает риск кардиальных и респираторных осложнений (уровень доказательности А) у данной категории пациентов. Рутинное же использование эпидуральной анальгезии, как и инфильтрация раны местным анестетиком, продленная инфузия местного анестетика через предварительно установленные катетеры в рану или через дренажи, не рекомендуются (www.postoppain.org). Результаты исследований эффективности ин-фильтрационной анестезии при эндопротезировании тазобедренного сустава противоречивы — от подтверждения целесообразности использования методики [53] до заключений о ее бесполезности [54, 55]. Xavier Capdevila, выступая на 32-м ежегодном конгрессе ESRA (Глазго, 4—7 сентября 2013 г.) в качестве эксперта по послеоперационной анальгезии, указал, что если при эндопротезировании коленного сустава целесообразность местной инфиль-трационной анестезии еще обсуждается, то при эндопротезировании тазобедренного сустава она не показана. Альтернативой эпидуральной анальгезии в послеоперационном периоде может быть блокада амидными анестетиками длительного действия поясничного сплетения как однократная, так и продленная. Однако однозначного мнения об эффективности данного метода при тотальном эндопротезировании тазобедренного сустава нет. Ряд исследователей отмечает хороший анальгетический эффект блокады поясничного сплетения как при заднем, так и при паховом доступе [56—58]; другие же подобного эффекта не находят [59]. Применение продленной блокады бедренного нерва при эндопротезировании тазобедренного сустава представляется нецелесообразным. Использование метода связано с риском падения больных вследствие пареза четырехглавой мышцы бедра при использовании даже 0,1% раствора ропивакаина как болюсно, так и методом инфузии [60]. Перспективным при эндопротезировании тазобедренного сустава является применение схем мультимодальной послеоперационной анальгезии с включением прегабалина или габапентина, нестероидных противовоспалительных препаратов, парацетамола и назначением наркотических анальгетиков по требованию. Габапентин снижает интенсивность болевого синдрома, уменьшает потребность в наркотических анальгетиках и, соответственно, риск их побочных эффектов [61—63]. Эта методика широко используется при ранней реабилитации пациентов, перенесших эндопротезирование тазобедренного сустава [64]. Подводя итоги, следует заключить, что при первичном эндопротезировании тазобедренного сустава методом выбора является спинальная анестезия с эффективной интраоперационной поверхностной седацией и с использованием одной из схем системной мультимодальной послеоперационной анальгезии, в том числе с назначением прегабалина или габапентина. У этой группы пациентов в послеоперационном периоде при сохранении выраженного болевого синдрома может быть использована однократная блокада поясничного сплетения паховым доступом. При ревизионном протезировании, а также при протезировании у пациентов с выраженной сердечно-сосудистой и легочной патологией, методом выбора является комбинированная спинально-эпидуральная анестезия. Общее обезболивание при эндопротезировании тазобедренного сустава может быть рекомендовано только при отказе пациента от применения нейроаксиальных блокад или при наличии противопоказаний к их использованию. Литература