Postoperative analgesia with nephopam hydrochloride in plastic surgery

Full Text

По данным литературы, мультимодальная анальгезия является наиболее широко используемым методом лечения острой послеоперационной боли [1, 3, 9]. Комбинированное назначение анальгетиков, относящихся к различным фармакологическим классам, позволяет улучшить послеоперационное обезболивание и уменьшить побочные эффекты, наблюдаемые при моноанальгезии [20]. Представляет интерес недавно вошедший в отечественную клиническую практику препарат - нефопама гидрохлорид, который относится к группе неопиоидных анальгетиков с центральным механизмом действия [16]. Антиноцицептивная защита реализуется на спинальном и супраспинальном уровнях и обусловлена ингибированием обратного си-наптосомального захвата серотонина, норадре-налина и дофамина, что приводит к усилению нисходящего моноаминергического контроля ноцицепции [15]. Исследования Verleye M. и соавт. (2004) выявили неконкурентное антагонистическое влияние нефопама на NMDA-рецепторы с модулированием глутаматергической нейротрансмиссии. Нефопам широко использовался в основном в европейских странах в качестве альтернативы опиоидным анальгетикам при лечении острой умеренной боли в послеоперационном периоде, а также при ревматическом болевом синдроме и других заболеваниях опорно-двигательного аппарата в Великобритании [19]. Нефопам в отличие от НПВС не оказывает негативного влияния на гемостаз, слизистую оболочку желудка и функцию почек [13]. К основным побочным эффектам препарата относятся: избыточная потливость, тошнота, рвота и тахикардия, обусловленные антихолинергическими свойствами нефопама [11, 23]. Ограниченное количество отечественных публикаций по использованию нефопама в лечении послеоперационного болевого синдрома [2, 4], а также отсутствие публикаций по обезболиванию этим препаратом пациентов, перенесших эстетические и пластические операции, определило актуальность настоящего исследования. Цель исследования - оценка анальгетического эффекта и переносимости нефопама гидрохлорида после эстетических и пластических операций. Оригинальные статьи Материалы и методы Проспективное исследование выполнено в раннем послеоперационном периоде у 150 пациенток в возрасте 33,7±8,7 года, которым проводилось плановое оперативное лечение в Центре косметологии и пластической хирургии (директор С. В. Нудельман). Физический статус всех пациенток соответствовал I-II классу ASA. Критерии исключения: возраст < 18 и > 60 лет; тахикардия (ЧСС > 100 мин-1); мерцательная аритмия; артериальная гипертензия; анемия; гипотиреоз; эпилепсия. Распределение пациентов по виду оперативного вмешательства представлено в табл. 1. Симультанные операции включали несколько пластических и эстетических операций. Анестезиологическое обеспечение - сбалансированная общая анестезия с ИВЛ. Индукцию анестезии осуществляли болюсным внутривенным введением мидазолама (0,080,1мг/кг) и пропофола (2,5-3 мг/кг), а миопле-гию - пипекурония бромидом (0,06 мг/кг) с последующим болюсным или микроструйным введением миорелаксанта. Поддержание анестезии обеспечивали ингаляцией севофлурана (МАК 0,6-1,0) и болюсным или микроструйным введением фентанила (0,05 мг/ч). С целью достижения эффекта упреждающей анальгезии за 20-30 мин до окончания оперативного вмешательства внутривенно вводили кетопрофен (100 мг) или лор-ноксикам (8 мг). До начала операции все пациентки получали дексаметазон (4 мг). Нефопама гидрохлорид (Акупан®) вводили однократно внутримышечно в ближайшие часы после операции (1,9±1,2 ч) в дозе 20 мг по требованию пациента. Интенсивность послеоперационной боли оценивали в покое по 5-балльной шкале вербальной оценки боли (ШВО): 0 - отсутствие боли, 1 балл - слабая боль, 2 балла - умеренная боль, 3 балла - сильная боль, 4 балла - очень сильная боль. Адекватность обезболивания оценивали следующим образом: 100% снижение боли - полное обезболивание (отличный эффект); 50% и более снижение боли - значительное обезболивание (хороший эффект); менее 50% снижение боли - среднее обезболивание (удовлетворительный эффект); без изменений -отсутствие обезболивания (неудовлетворительный эффект). Параметры гемодинамики контролировали монитором Datex-Ohmeda (General Electric Healthcare): систолическое, диастолическое и среднее артериальное давление (АДс, АД и АДср); частоту сердечных сокращений (ЧСС). Для оценки потребности миокарда в кислороде использовали индекс напряжения миокарда (Rate Pressure Product - RPP), который рассчитывали по формуле: RPP = АДс х ЧСС с выражением в условных единицах (усл. ед.). Для удобства полученный результат делили на 1000 (норма до 12 усл. ед.). Дополнительно, с целью оценки соотношения активности парасимпатической и симпатической вегетативной нервной системы оперируемых пациенток, определяли вегетативный индекс Кердо (ВИ) по формуле: ВИ = (1 - АДд ^ ЧСС) х 100 с выражением в усл. ед. При вегетативном равновесии (эйтонии) величина ВИ находится в интервале от 0 до +7, при величине коэффициента более + 7 преобладает симпатический тонус. Отрицательный коэффициент соответствует сдвигу активности автономной нервной системы в сторону парасимпатикотонии (ваготонии). Исследование показателей сердечно-сосудистой системы и оценку интенсивности боли проводили до (I этап) и через 30 мин (II этап) после внутримышечной инъекции нефопама. Таблица 1. Распределение пациентов по виду оперативного вмешательства Вид оперативного вмешательства Количество, абс. (%) Протезирование молочных желез 79 (52,7) Маммопластика 16 (10,7) Лифтинг лица 8 (5,3) Абдоминопластика 5 (3,3) Герниопластика 4(2,7) Липосакция 5 (3,3) Коррекция рубцов 6 (4) Симультанные эстетические операции 27 (18) Регионарная анестезия и лечение острой боли Том VII №2 2013 Статистическую обработку данных проводили с помощью пакетов программ Microsoft Office Excel 2010 (Microsoft Corp., США) и Statistica 6.0 (StatSoft Inc., США). Данные представлены в виде среднего значения (М) и стандартного отклонения среднего значения (б). Показатели ВИ, которые имели распределение, отличное от нормального, выражали в виде медианы (Ме), нижнего и верхнего квартилей (LQ; UQ). Анализ различий на этапах исследования проводили с использованием парного критерия Стьюдента, U-теста Манна-Уитни и критерия х2. Различия между группами считались статистически значимыми при уровне значимостиp < 0,05. Результаты исследования Средняя интенсивность боли в покое в первые часы после операции составила 1,98±0,66 балла: сильная боль - 20,6%, умеренная - 56,7%, слабая - 22,7% (табл. 2). После внутримышечного введения нефопама анальгетический эффект получен в 90% случаев со снижением интенсивности боли на 1,29±0,73 балла (68,4%) (p<0,001). При исходно сильной, умеренной и слабой боли снижение составило соответственно 1,71±1,01, 1,29±0,63 и 0,88±0,32 балла. Полный обезболивающий эффект был получен у 72 (48%) пациенток, хороший и удовлетворительный эффекты соответственно у 51 (34%) и 12 (8%) пациенток. Наиболее адекватное обезболивание отмечено в группе пациенток с исходно слабой болью, у которых после инъекции нефопама полный обезболивающий эффект был достигнут в 88,2% случаев против 38,8 (p<0,001) и 29% (p<0,001) в группах пациенток с умеренной и сильной болью соответственно. Адекватное обезболивание с отличным и хорошим эффектом наблюдалось чаще в 51,9 (p<0,001) и 49,5% (p<0,001) в группах с умеренной и слабой болью соответственно по сравнению с группой сильной боли. Менее адекватным оказалось обезболивание в группе пациенток с исходно высокой интенсивностью боли. В исследовании у 15 (10%) пациентов не отмечено обезболивающего эффекта через 30 мин после внутримышечной инъекции нефопама. Достоверных различий по неудовлетворительному обезболиванию между группами с исходно различной интенсивностью боли не наблюдали. Боль различной степени интенсивности сохранилась в 52% случаев (сильная боль - 2%, умеренная боль - 13,3%, слабая боль - 36,7%), что потребовало дополнительного обезболивания трамадолом у 19 (12,7%) пациенток. В исследуемой группе наблюдались незначительные побочные эффекты у 22 (14,7%) пациенток: тахикардия - 10 (6,7%) случаев, тошнота - 15 (10%), рвота - 5 (3,3%), повышенная потливость - 3 (2%), головокружение - 3 (2%) случая. Нейропсихических и кожных побочных эффектов не было. Следует отметить болезненность, на которую жаловалось большинство пациентов, при внутримышечном введении нефопама. Особого внимания заслуживала реакция со стороны сердечно-сосудистой системы (табл. 3). Внутримышечное введение нефопама сопровождалось увеличением АДс на 5,2% (p <0,001), АДд на 4,4% (p<0,01), АДср на 4,7% (p <0,001), ЧСС на 11,9% (p <0,001), RPP на 9,0% (p <0,001), ВИ на 5,5 (-2,3;14,7) усл. ед. (p <0,001). При этом в 18,7% случаев наблюдалась тахикардия с ЧСС более 100 мин-1, а индекс RPP более 12 усл. ед. зарегистрирован в 6% случаев. Произошли изменения в активности вегетативной нервной системы с уменьшением на 11,4 % ваготонии (p =0,028) и увеличением на 12% симпатикото-нии (p =0,037). Анализ гемодинамической реакции на введение нефопама выявил повышение Таблица 2. Изменение интенсивности боли после внутримышечного введения нефопама при различном уровне послеоперационной боли (n=150) Уровень боли через 30 мин после введения нефопама Интенсивность Сильная боль, Умеренная боль, абс. (%) абс. (%) Слабая боль, абс. (%) Отсутствие боли, абс. (%) боли после введения нефопама, балл Сильная боль (3 балла), n=31 3 12 (9,7) (38,7) 7 (22,6) 9 (29,0) 1,29±1,01 Умеренная боль (2 балла), n=85 8 (9,4) 44 (51,8) 33 (38,8) 0,71±0,63 Слабая боль (1 балл), n=34 4 (11,8) 30 (88,2) 0,12±0,32 Оригинальные статьи АД у 71,3% пациентов, ЧСС у 80,7% пациентов, RPP и ВИ у 73,3 и 65,3% пациентов соответственно. При этом повышение АД и ЧСС на 15% и более отмечено у 12,7 и 42,7% пациентов соответственно. У двух пациенток после введения нефо-пама ЧСС увеличилась до 130 и 132 мин-1 с приростом ЧСС на 36 и 68%, что потребовало медикаментозной коррекции. Обсуждение Широкое распространение инфильтрационной анестезии в пластической и эстетической хирургии создает благоприятные условия для проведения мультимодальной анальгезии в раннем послеоперационном периоде. Учитывая невысокую травматичность большинства пластических и эстетических операций, ведущую роль в послеоперационном обезболивании занимает неопиоидная анальгезия. Отсутствие остаточной седации и когнитивных нарушений после применения неопиоидных анальгетиков позволяет с первых часов после операции активизировать больных, предупреждая тем самым возможность тромботических и тромбоэмболических осложнений. Применение НПВС для послеоперационного обезболивания имеет некоторые ограничения, обусловленные риском гастродуоденального повреждения и возникновения папиллярного почечного некроза с последующей почечной недостаточностью у пациентов с сопутствующей патологией желудка и почек [14, 21, 30]. Однако к вышеуказанным осложнениям следует относиться как к потенциальным рискам при назначении НПВС в эстетической медицине. Большее внимание в эстетической хирургии привлекают возможные нарушения гемостаза при назначении высоких доз НПВС в результате дисфункции тромбоцитов [6, 24] и вероятность диффузного кровотечения в области отслойки кожного лоскута после эстетических и пластических операций. У нефопама отсутствует влияние на функцию тромбоцитов при сопоставимом с НПВС обезболивающем эффекте. Полученные нами результаты подтверждают эффективность нефопама в лечении острой умеренной и слабой боли с хорошей переносимостью препарата. Важна также возможность комбинированного применения нефопама с НПВС и опиоидными анальгетиками. С учетом различных механизмов анальгезии, создаются условия для безопасного и эффективного использования комбинации препаратов. В отличие от нефопама, обладающего центральным механизмом действия [15], НПВС оказывают периферическое действие в зоне поврежденных тканей [26]. В исследовании N. Delage и соавт. (2005) отмечен мощный анальгезирующий синергический эффект совместного применения нефопама и кетопрофена с существенным снижением дозы препаратов, необходимой для полноценного обезболивания. После абдоминальных и ортопедических операций отмечено мор-финсберегающее действие нефопама со снижением потребления морфина на 30-50% во время контролируемой пациентом анальгезии [11, 22]. Исследования H. Beloeil и соавт. (2004) выявили аддитивное анальгезирующее взаимодействие при комбинированном применении нефопама с морфином со снижением дозы обоих препаратов. Дополнительным преимуществом нефопама является предотвращение гиперальгезии, вызванной опиоидами, у пациентов при обширных оперативных вмешательствах под общей анестезией [27]. Следует подчеркнуть, что в нашем исследовании на фоне предшествующего введения НПВС нефопам обеспечивал полный обезболивающий эффект при сильной боли только у каждой четвертой пациентки. Поэтому при острой боли высокой интенсивности после симультанных пластических операций или низком пороге переносимости боли оправдано дополнительное назначение опиоидных анальгетиков средней силы действия для предотвращения побочных эффектов высоких доз НПВС и нефопама. В публикациях Pillans P. I. и Woods D. J. (1995) и Durrieu G. (2007) представлен подробный анализ побочных эффектов, связанных с назначением нефопама. Незначительные побочные эффекты в виде тошноты, рвоты, головокружения, повышенной потливости, кожной эритемы, беспокойства встречались в 15-30% случаев назначения препарата [18], также были описаны редкие случаи передозировки пероральной формы препарата с развитием судорог и аритмии [28]. Наши данные не подтверждают высокую частоту незначительных побочных эффектов, связанных с назначением нефопама, что объясняется сбалансированным вариантом общей анестезии, а также использованием дексаме-тазона для профилактики послеоперационной тошноты и рвоты. Особого внимания заслуживает тахикардия и повышение артериального давления после внутримышечного введения препарата, что связывают с антихолинергиче-скими и симпатомиметическими свойствами Регионарная анестезия и лечение острой боли Том VII №2 2013 препарата [12], хотя публикации на эту тему неизвестны. В нашем исследовании тахикардия с повышением ЧСС на 15% и более наблюдалась практически у каждой 2-3-й пациентки, а повышение среднего артериального давления более чем на 15% и более выявлено у каждой 5-й пациентки на фоне обезболивающего действия препарата. Аналогичный гемодинамический эффект наблюдали в ранних клинических исследованиях после болюсного внутривенного введения нефо-пама [17, 18] и уменьшение этого негативного явления после перехода на медленную инфузию препарата в течение 30 мин [7]. Происходящие изменения в реакции сердечно-сосудистой системы следует учитывать в послеоперационном периоде у пациентов с ишемической болезнью сердца и нарушением ритма. Отдельно следует обратить внимание на нежелательность гипертензии после лифтинговых операций на лице в связи с риском развития гематомы в области операции. Поэтому при омолаживающих операциях на лице у пациентов с гипертонической болезнью следует воздержаться от назначения нефопама. Выводы 1. Нефопам является эффективным и безопасным анальгетиком для купирования слабой и умеренной боли после пластических операций. 2. Внутримышечное введение нефопама сопровождается гемодинамической реакцией в виде тахикардии и повышения артериального давления, что следует учитывать при послеоперационном обезболивании пациентов с нарушением сердечного ритма, ишемической болезнью сердца и гипертонической болезнью. Таблица 3. Показатели сердечно-сосудистой и вегетативной нервной системы на этапах исследования (n=150) Показатели I этап II этап Р-критерий АДс, ммрт. ст. 114,0±12,0 120,2±12,8 р < 0,001 АДд, мм рт. ст. 70,0±9,4 73,2±9,9 р = 0,002 АДср, мм рт. ст. 84,7±9,6 88,9±10,3 р < 0,001 ЧСС, мин1 76,9±11,3 87,3±15,3 р < 0,001 ЧСС > 100 мин1, абс. (%) 0 28 (18,7%) р < 0,001 RPP, усл. ед. 8,1±1,8 8,9±2,0 р < 0,001 RPP > 12 усл. ед., абс. (%) 4 (2,7%) 9 (6,0%) Не значимо ВИ, усл. ед. 10,6 (-3,1; 19,1) 15,6 (5,9; 24,0) р < 0,001 Ваготония, абс. (%) 43 (28,7%) 26 (17,3%) р = 0,028 Симпатикотония, абс. (%) 91 (60,7%) 109 (72,7%) р = 0,037 Эйтония, абс. (%) 16 (10,6%) 15 (10,0%) Не значимо

About the authors

V. V. Kuzmin

Cosmetology and plastic surgery Center

Yekaterinburg

References

Supplementary files