Epidural Technique for Postoperative Pain. Gold Standard No More?

Abstract

Full Text

В начале своей лекции я хочу выразить благодарность Комитету Европейского общества регионарной анестезии и лечения боли за вручение мне престижной Премии Карла Коллера. Печально, но некоторые недавние лауреаты этой премии, к сожалению, ушли из жизни вскоре после награждения. Это грустное обстоятельство привело к тому, что кое-кто стал в шутку называть эту награду премией Карла Киллера (Карла Убийцы). Я принимаю эту премию с благодарностью и гордостью, и буду лелеять ее, надеюсь, долгое время. Эта награда - большая честь для меня. Для своей лекции я выбрал провокационный заголовок, который относится к методике, хорошо известной всем анестезиологам. Я надеюсь, что эта статья инициирует дебаты в вашем учреждении и, возможно, переоценку роли этой иконизированной методики в лечении послеоперационной боли. Эпидуральная анальгезия - признанный метод послеоперационного обезболивания, который используется в течение десятилетий. Исследования показали, что данная методика имеет несколько дополнительных преимуществ, таких как снижение частоты сердечно-сосудистых, легочных осложнений, а также послеоперационных осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта [1-3], и даже смертности [4]. Эти данные в сочетании с национальными и международными рекомендациями привели к тому, что эпидуральная анальгезия считается золотым стандартом для лечения боли после обширных хирургических вмешательств. Хотя эпидуральная анальгезия является инвазивной, трудоемкой и дорогой методикой, ее стоимость и потенциальные риски считаются оправданными, если принять во внимание предполагаемые преимущества. Некоторые исследования показали, что, будучи включенной в качестве одного из компонентов в стандартную схему fasttrack (принцип ускоренной реабилитации после обширных абдоминальных вмешательств) [5], эта методика способствует сокращению срока пребывания пациентов в больнице, таким образом, добавляя к известному списку своих преимуществ еще и эффективность по стоимости лечения. Однако создается ощущение, что популярность эпидуральной анальгезии затухает по ряду причин, включающих более строгую оценку опубликованных данных, более свежие метаанализы, которые предоставляют менее оптимистичные Статья впервые опубликована в журнале «Regional Anesthesia and Pain Medicine», 2012; 37: 310-317. Регионарная анестезия и лечение острой боли 30 Регионарнаяанестезияцлечениеостройболи результаты, освоение минимально инвазивных хирургических методик, появление стратегий послеоперационной ускоренной реабилитации, широко распространенное применение антикоагу-лянтных схем, доступность менее инвазивных, но столь же эффективных альтернативных методов регионарной анальгезии, трудность проведения детальных локальных аудитов, которые обеспечивали бы данные по рискам и преимуществам, а также судебные проблемы. Эпидуральная анальгезия и смертность в послеоперационном периоде Данные 141 рандомизированного контролируемого испытания (РКИ), включавшего 9559 пациентов, были подвергнуты метаанализу [4]. Результаты метаанализа показали, что применение эпи-дуральной или спинальной анестезии связано со снижением смертности в пределах 30 дней на 30%. Также были выявлены и другие благоприятные эффекты: снижение частоты легочных эмболий на 55%; частоты тромбоза глубоких вен на 44%; потребностей в трансфузиях на 50%; частоты развития пневмонии на 39%. Были выявлены также доказательства таких преимуществ, как снижение рисков угнетения дыхания, инфаркта миокарда и почечной недостаточности [4]. Однако в дальнейшем эти выводы были оспорены, поскольку данный метаанализ был проведен со значительными изъянами, и был поднят вопрос об имевшей место излишней переоценке благоприятных эффектов. Результаты более поздних метаанализов и данные более надежных исследований пациентов, подвергавшихся операциям на аорте, желудочно-кишечном тракте, и другим обширным хирургическим вмешательствам, не смогли показать какое бы то ни было снижение смертности при использовании периопераци-онной эпидуральной анальгезии по сравнению с комбинацией общей анестезии и послеоперационного системного назначения опиоидов [6-8]. Множество опубликованных исследований имеют недостаточный объем выборки для оценки редких исходов, таких как летальный, с любой приемлемой степенью точности. Такие исследования не имеют ценности. Со смертностью, связанной с анестезией, частота которой оценивается крайне низко, всего 8,2 на миллион выписанных из стационара хирургических больных, вполне возможно предположить, что обнаружить различие частоты смертности в РКИ, в которые не включены миллионы пациентов, просто невозможно. Следовательно, отсутствует достаточное основание полагать, что эпидуральная анальгезия связана со снижением периоперационной смертности. Сердечно-сосудистые осложнения Клинические данные и данные, полученные в исследованиях на животных, позволяют предположить, что торакальная эпидуральная анальгезия местными анестетиками может в результате привести к увеличению коронарного артериального кровотока и улучшить миокардиальный кислородный баланс, который может быть результатом влияния эпидуральной анальгезии на активность симпатической нервной системы [10]. Однако преимущества эпидуральной анальгезии в снижении частоты сердечно-сосудистых осложнений не столь ясны, как предполагалось прежде [4]. Определяющее значение имеет уровень пункции и катетеризации эпидурального пространства. Результаты специально проведенного в 2001 г. метаанализа демонстрируют, что для снижения риска инфаркта миокарда в послеоперационном периоде торакальная эпидуральная анальгезия является намного более эффективной, чем поясничная эпидуральная анальгезия [1]. Имеющиеся данные демонстрируют, что торакальная эпиду-ральная анальгезия способна снизить риск инфаркта у пациентов высокого риска, оперированных на магистральных сосудах. Однако имеется мало оснований полагать, что эпидуральная анальгезия снижает частоту сердечно-сосудистых осложнений в популяции относительно здоровых хирургических пациентов с низким риском [11]. Недавно опубликованный метаанализ 28 исследований, включивших более чем 2800 пациентов, перенесших хирургическое вмешательство на сердце, показал, что добавление эпидураль-ной анальгезии к общей анестезии сопровождалось только снижением частоты суправентрику-лярной аритмии и респираторных осложнений, но не снижением частоты летальных исходов, инфаркта миокарда или инсульта. Авторы заключили, что потенциальные преимущества торакальной эпидуральной анальгезии в сердечной хирургии, возможно, не стоят значительных рисков, таких как возможное возникновение эпиду-ральной гематомы [12]. Легочные осложнения Имеются убедительные доказательства, что эпи-дуральная анальгезия позволяет снизить частоту послеоперационных легочных осложнений, ш Лекции 31 в особенности у пациентов высокого риска, перенесших открытые операции на брюшной аорте или аорто-коронарное шунтирование [10]. Однако, как в отношении позитивного влияния на частоту сердечно-сосудистых осложнений и ЖКТ, преимущества имеет только торакальная эпидуральная анальгезия с использованием местных анестетиков, но не опиоидов. В клинической практике обычно используются комбинации растворов местных анестетиков низкой концентрации и опиоидов, например фентанила. Метаанализ 50 РКИ показал, что растворы местных анестетиков в чистом виде использовались только в 4% исследований, опиоиды в чистом виде - в 28%, а комбинация местных анестетиков и опиоидов -в 68% исследований [13]. Складывается впечатление, что за последние 35 лет превентивный эффект эпидуральной анальгезии в отношении послеоперационной пневмонии в абдоминальной и торакальной хирургии постепенно теряет свое значение, по всей видимости, из-за снижения риска хирургии в целом [14]. Актуальность дебатов о позитивном влиянии эпи-дуральной анальгезии на частоту легочных осложнений, вероятно, будет снижаться по мере снижения инвазивности хирургических вмешательств. Осложнения со стороны желудочно-кишечного тракта Послеоперационный парез ЖКТ оказывает серьезное неблагоприятное влияние на выздоровление пациентов после обширных абдоминальных операций и увеличивает сроки госпитализации [15]. Накопленные данные свидетельствуют о том, что эпидуральное введение растворов местных анестетиков, но не опиоидов, позволяет сократить сроки пареза кишечника. Метаанализ 22 РКИ, изучавших пациентов, подвергшихся абдоминальным операциям, показал, что эпи-дуральная анальгезия местными анестетиками уменьшает время восстановления функции желудочно-кишечного тракта до 24-36 ч по сравнению с системным или эпидуральным применением опиоидов [3]. Однако метаанализ РКИ, изучавших влияние эпидуральной анальгезии в колоректальной хирургии, показал, что повышение качества анальгезии и снижение частоты пареза кишечника не приводит к сокращению сроков госпитализации [16-20]. В недавней редакционной статье журнала «Anaesthesia» авторы заявили, «имеется значительный недостаток данных, поддерживающих применение эпидуральной анальгезии, и мы сомневаемся в необходимости рутинного применения этого режима анальгезии в послеоперационном периоде у пациентов, перенесших операции на органах брюшной полости» [21]. Тромбоэмболические осложнения Метаанализ, опубликованный в 2000 г., выявил, что нейроаксиальные блокады в хирургии ассоциируются со снижением частоты тромбозов глубоких вен нижних конечностей тромбоза и ТЭЛА. Однако большинство исследований, включенных в метаанализ, были проведены до введения схем применения современных тромбопрофилактических препаратов и минимально инвазивной хирургии. На текущий момент влияние послеоперационной эпидуральной анальгезии на частоту тромбоэмболических осложнений остается неясным. Более поздние, стратифицированные по видам операций, метаанализы, выполненные в открытой хирургии брюшной аорты, при операциях на органах брюшной полости, тотальном эндопротезировании тазобедренного или коленного сустава, не смогли подтвердить факт снижения частоты указанных осложнений [22-24]. В недавнем обзоре, посвященном влиянию патофизиологии раннего послеоперационного периода на исход обширных хирургических вмешательств, было отмечено, что «у нестратифици-рованных пациентов, оперированных на желудочно-кишечном тракте, эпидуральная анальгезия, по-видимому, не снижает частоту несостоятельности анастомозов, объемы интраоперационной кровопотери, потребность в трансфузиях, риск тромбоэмболий, сердечные осложнения, и не сокращает сроки пребывания пациентов в клинике, по сравнению с традиционной анальгезией» [25]. Удовлетворенность пациентов Неадекватное послеоперационное обезболивание и побочные эффекты самой анальгезии сопряжены с низким уровнем удовлетворенности пациентов. Однако удовлетворенность пациентов как один из пунктов оценки хирургического исхода изучена достаточно мало. Систематизированный обзор показал, что только 2 из 95 включенных РКИ использовали достоверные методы оценки удовлетворенности пациентов. Авторы отметили, что «несмотря на теоретические преимущества адекватной анальгезии, имеется недостаток качественных данных о влиянии различных методик и схем анальгезии Регионарная анестезия и лечение острой боли 32 Регионарнаяанестезияцлечениеостройболи на самооценки пациентов, такие как качество жизни, качество послеоперационного восстановления и удовлетворенность лечением в целом» [26]. Продолжительность госпитализации и роль эпидуральной анальгезии в ускоренной реабилитации Несколько исследований использовали заранее определенный критерий выписки для оценки продолжительности пребывания в больнице. Было объявлено, что мультимодальные программы ускоренной реабилитации в послеоперационном периоде, в которых эпидуральная анальгезия является, как утверждают, ключевым компонентом, снижают число периоперационных осложнений и продолжительность пребывания в клинике без угрозы безопасности пациента [27-29]. Протоколы ускоренной реабилитации были предложены для различных хирургических вмешательств, при этом программа для колоректальной хирургии стала одной из наиболее изученных и оцененных за последнее десятилетие [30]. Торакальная эпидуральная анальгезия комбинацией местного анестетика низкой концентрации и опиоидного анальгетика в течение 48 ч после операции, была рекомендована как один из ключевых элементов программы ускоренной реабилитации [30, 31]. Другие элементы этой программы, такие как ранняя активизация пациентов, раннее начало кормления, снижение использования опи-оидов в обезболивании (в т. ч. за счет эпидураль-ной анальгезии), как было показано некоторыми исследователями, существенно сокращают сроки госпитализации [28, 30, 32], но эти результаты не были стабильно воспроизводимыми [33]. Имеется значительное количество усовершенствованных протоколов реабилитации для колоректальной хирургии. Число «доказательных» компонентов в рамках таких протоколов варьирует от 4 [34] до 20 [30, 35, 36] с декларированием более успешной реабилитации и более короткого пребывания пациентов в больнице по сравнению с традиционным послеоперационным ведением больных. Однако компоненты «традиционного ведения» также значительно варьируют в опубликованных исследованиях. Более того, несколько ключевых компонентов, такие как отказ от подготовки кишечника и дренажей, раннее кормление и активизацию стали включать в современные стандарты послеоперационной терапии [33]. Результаты недавнего метаанализа продемонстрировали, что «внедрение 4 или более элементов системы ускоренной послеоперационной реабилитации (ERAS) приводит к снижению продолжительности пребывания пациентов в больнице более чем на 2 дня и к почти 50%-му снижению частоты осложнений у пациентов, перенесших обширные операции на толстом кишечнике [37]. Отсюда вытекают два очевидных вопроса: зачем использовать 20 новых элементов реабилитации, когда 4 из них могут быть вполне достаточными, и какие 4 элемента являются основными? Особая роль эпидуральной анальгезии в свете результатов этого метаанализа не ясна, потому что она не применялась у всех пациентов. Более того, частота неудач эпидуральной анальгезии, которая была приведена в этой работе, составила 28% [37]. В большинстве исследований, изучавших эффективность протоколов ускоренной реабилитации, отсутствует оценка количества компонентов этих протоколов, реально используемых на практике. Хорошо известно, что внедрение мультидис-циплинарного протокола в клиническую практику является далеко не простой задачей [38]. В одном из обзоров, посвященных изучению качества исходов обширных хирургических вмешательств, авторами были проигнорированы некоторые работы по ускоренной реабилитации пациентов (согласно концепции fast track), потому что данные исследования были довольно низкого качества, и характеризовались гетерогенностью полученных результатов [25, 39]. Согласно заключению Кокрановского обзора, «качество анализируемых исследований и недостаток параметров оценки исходов хирургического лечения не позволяет пока судить об оправданности включения программ ускоренной реабилитации пациентов хирургического профиля в стандарты их лечения» [40]. Сохраняется необходимость в проведении сравнительных качественных исследований для определения основных компонентов и независимых предикторов ускоренной реабилитации пациентов. Несколько исследовательских групп пришли к сходному заключению, что невозможно пока определить селективное влияние любого из компонентов протоколов ускоренной послеоперационной реабилитации на исход хирургического лечения [28, 34, 35]. Ясно лишь, что не все из них являются одинаково эффективными. Возможно, что некоторые могут быть необязательными или даже вредными, и роль эпидуральной анальгезии должна рассматриваться в этом контексте. Некоторые специалисты продолжают считать эпидуральную анальгезию предпосылкой успеха ш Лекции 33 реализации концепции ускоренной реабилитации [27, 29, 31, 34]. Однако эта идея не поддерживается имеющимися данными. Так, например, обзорная статья, основанная на анализе РКИ соответствующего дизайна, не нашла преимуществ эпидуральной анальгезии в отношении длительности пребывания в клинике [41]. Это подтверждается также результатами ранее упомянутого метаанализа 16 РКИ с пациентами, подвергавшимися открытым колоректальным операциям. Хотя эпидуральная анальгезия была более эффективна, чем парентеральное введение опиоидов, адекватная анальгезия и более быстрое восстановление нормальной функции ЖКТ не привели к сокращению сроков госпитализации, но повышали риск кожного зуда, задержки мочи и артериальной гипотензии. Дебаты о роли эпидуральной анальгезии становятся все более неуместными из-за современных изменений в хирургической технике. Систематизированный обзор послеоперационной анальгезии после лапароскопических колоректальных операций, сравнивающий эпидуральную анальгезию с внутривенной анальгезией опиои-дами, контролируемой пациентом, не смог продемонстрировать превосходства эпидуральной анальгезии [30]. Поэтому группа PROSPECT не рекомендует эпидуральные методики для лапароскопических операций на толстом кишечнике [42]. Несмотря на разногласия по оптимальному числу компонентов, внедрение усовершенствованных протоколов послеоперационной реабилитации позволило существенно сократить сроки пребывания пациентов в клинике, без увеличения числа осложнений. Вероятнее всего, причина заключается в строгом соблюдении протоколов периоперационного ведения больных, а не в конкретных компонентах или схемах ускоренной реабилитации [37]. На настоящий момент не существует убедительных данных за то, что эпиду-ральная анальгезия в качестве компонента таких протоколов обеспечивает какие-то дополнительные преимущества, как в отношении открытых, так и в отношении лапароскопических колоректальных операций. Осложнения эпидуральной анальгезии Хотя эпидуральная анальгезия в целом считается безопасной, несомненно, существуют связанные с ней риски. Большинство неблагоприятных эффектов связано с использованием препаратов, например, гипотония и моторный блок, обусловленные местными анестетиками, и тошнота и зуд от опиоидов. Существенные осложнения, такие как эпидуральная гематома и абсцесс, редки, но должны приниматься во внимание. В исследовании, включившем около 1260000 спинальных и 450 эпидуральных анальгезий, тяжелые неврологические осложнения были отмечены у 127 пациентов, из которых у 85 сохранился стойкий неврологический дефицит. Авторы заключили, что частота осложнений выше, чем считалось ранее [43]. Авторы недавнего сообщения, обобщившего сведения, собранные в Великобритании на протяжении 2 недель о 707455 нейроаксиальных блокадах, заключили, «что данные обнадеживающие и подтверждающие, что нейроаксиальные блокады характеризуются низкой частотой серьезных осложнений, большинство из которых разрешается в течение 6 месяцев» [44]. Несмотря на это, наличие летальных исходов (порядка 3-6 в год) и большое количество тяжелых неврологических осложнений, наблюдаемых ежегодно в Великобритании, связанных с нейроаксиаль-ными блоками, должны учитываться как противовес скромным преимуществам эпидуральной анальгезии [45]. Дебаты о том, насколько низок «приемлемо низкий» риск, вероятно, будут продолжаться, при этом общая оценка риск-преимущество, пожалуй, будет сдвигаться в пользу альтернативных методик обезболивания [46]. Технология эпидуральной анальгезии также сопряжена с определенными сложностями. Анестезиологи должны следовать рекомендациям национальных обществ регионарной анестезии, таких как Американское общество регионарной анестезии (ASRA), при лечении пациентов, которые принимают антикоагулянтные препараты. Время пункции и катетеризации эпидурального пространства должно быть соотнесено с фармакокинетическими свойствами антикоагулянта или комбинации антикоагулянтных препаратов. Новые препараты, такие как фондапаринукс, имеют гораздо большее время полувыведения, поэтому и ASRA и Американское общество торакальных хирургов не рекомендуют их применение в сочетании с нейроаксиальной анестезией и блокадами периферических нервов [47]. Пациенты, которым проводится спинальная или эпиду-ральная анестезия/анальгезия, должны постоянно находиться под пристальным наблюдением в связи с опасностью развития эпидуральной гематомы, потому что ее раннее распознавание Регионарная анестезия и лечение острой боли 34 РегионарнаяанестезияцлечениеостроЙбоЛЇЇ и хирургическая декомпрессия могут значительно улучшить исход. Анализ закрытых судебных исков, относящихся к регионарной анестезии в Великобритании, показал, что стоимость претензий, связанных с эпидуральной методикой намного выше, чем аналогичные претензии, связанные с блоками периферических нервов [48]. Опрос австралийских анестезиологов показал, что 82% врачей изменили свою практику в последние годы в том смысле, что они проводят меньше эпидуральных анестезий. Двумя наиболее частыми причинами этого феномена являются страх судебных исков и недостаток данных, подтверждающих благоприятные эффекты эпидуральной анестезии [49]. Хотя серьезные осложнения этого метода обезболивания редки, пациенты должны быть проинформированы о часто случающихся неблагоприятных эффектах, таких как задержка мочи и кожный зуд, а также должны быть успокоены в отношении вероятности серьезных неврологических осложнений, таких как паралич. Риски и преимущества метода должны быть оценены на основе индивидуальных особенностей пациента. Частота неудач эпидуральной анальгезии Продолжительность послеоперационной эпи-дуральной анальгезии может влиять на исход. Обычно эпидуральная анальгезия начинается непосредственно перед операцией и продолжается в течение 2-4 сут после операции. Успешной эпидуральной анальгезией считается та, которая обеспечивает адекватное обезболивание, а также способствует активизации и послеоперационной реабилитации на протяжении всего периода катетеризации эпидурального пространства. Нет достоверных данных, свидетельствующих о частоте неэффективной эпидуральной анальгезии по каждому из дней указанного периода. В одной редакционной статье было отмечено, что вплоть до 50% эпидуральных анальгезий не являются адекватными, и что «установка эпидураль-ного катетера редко является проблемой, проблемы начинаются после того как он установлен» [21]. На основе анализа базы данных из 25 000 пациентов, частота неудач составила 32% [50]. Только детальный ведомственный аудит может оценить стоимость-эффективность метода и принять решение вопроса о целесообразности продолжения использования эпидуральной анальгезии в данном конкретном учреждении. Вполне вероятно, что немногие лечебные учреждения проводят такие аудиты, поэтому большинство анестезиологов не знает, насколько успешна (или не успешна) проводимая ими эпидуральная анальгезия. Этому важнейшему вопросу посвящено незначительное число публикаций. Альтернативы эпидуральной анальгезии Стоит отметить, что описанные преимущества эпидуральной анальгезии в отношении снижения частоты осложнений со стороны сердечно-сосудистой, дыхательной системы, желудочно-кишечного тракта, касались пациентов, перенесших открытые обширные хирургические вмешательства. Большинство рекомендаций для лапароскопических операций, таких как холецистэктомия и вмешательства на толстом кишечнике, больше не включает эпидуральную анальгезию [42, 51]. Преимущества эпидуральной анальгезии в отношении качества обезболивания становятся очевидны только тогда, когда она сравнивается с системным применением опиоидов. Накапливается доказательная база, свидетельствующая о наличии эффективных и безопасных методик, альтернативных эпидуральной анальгезии, при обеспечении торакальных, абдоминальных и больших ортопедических операций [52-59]. Они включают паравертебральный блок при торакотомии [52, 53], блокады периферических нервов при эндопротезировании тазобедренного [54] и коленного [55, 56] суставов; инфузии местных анестетиков через катетер, установленный в ране, при абдоминальных, кардиоторакальных, сосудистых операциях [57]; блокаду поперечного пространства живота (ТАР-блок) в абдоминальной хирургии [58]. Периневральные методики В последние годы растет популярность продленных блокад периферических нервов в качестве эффективной и безопасной методики, обеспечивающей более высокое качество анальгезии в сравнении с опиоидами [11, 25]. Периферические блокады любой локализации позволяют снизить потребность в послеоперационном назначении опи-оидных анальгетиков, а следовательно уменьшить частоту связанных с ними побочных эффектов, таких как ПОТР и избыточная седация [59]. Имеются достоверные данные о том, что в ряде случаев блокады периферических нервов так же эффективны, как и эпидуральная анальгезия, но при этом имеют лучший профиль безопасности [54-56]. Это мнение поддерживается рекомендациями австралийской и новозеландской ш Лекции 35 ассоциации анестезиологов [60]. Рабочая группа PROSPECT не рекомендует эпидуральную анальгезию в качестве метода выбора при тотальном эндопротезировании тазобедренного и коленного суставов [54, 56]. По данным двух метаанализов был сделан вывод о превосходстве блокад периферических нервов после больших операций на коленном суставе [55, 56]. Интересно отметить, что результаты другого метаанализа, основанного на 23 КРИ, привели к заключению о том, что одномоментная блокада бедренного нерва превосходит по эффективности эпидуральную анальгезию (при этом дополнительная блокада седалищного нерва или использование методики непрерывной инфузии местных анестетиков не дают никаких преимуществ) [61]. Паравертебральная блокада Систематизированный обзор показал, что как эпидуральная, так и паравертебральная блокады обеспечивают сравнимое качество анальгезии на протяжении 48 ч после торакотомии, при этом паравертебральный блок ассоциируется со снижением частоты легочных осложнений, задержки мочи, частоты гипотензии и ПОТР [52]. Группа PROSPECT оценила различные варианты регионарной анальгезии, используемые обезболивания после торакотомии, основываясь на результатах 74 РКИ, и заключила, что паравертебральная блокада была так же эффективна, как и торакальная эпидуральная анальгезия, но при этом сопровождалась более низкой частотой гипотонии [53]. Инфузия местных анестетиков через катетер, установленный в послеоперационной ране Эта методика хорошо зарекомендовала себя как при амбулаторных, так и при стационарных хирургических вмешательствах [62]. Систематизированный обзор 39 РКИ, включивший 15 исследований, выполненных в кардио-торакальной хирургии и 16 РКИ у пациентов, перенесших большие ортопедические операции, показал, что анальгезия посредством инфузии местных анестетиков через катетер, установленный в ране, снижает интенсивность боли в покое и при активизации пациентов, потребность в опиоидах, частоту ПОТР и повышает удовлетворенность пациентов. Авторы заключают, что «наиболее значимой чертой этой методики является подтверждение ее преимуществ при целом ряде хирургических вмешательств, а также низкая частота осложнений, связанных с установкой катетера. Эффективность и техническая простота методики являются предпосылками ее широкого распространения в клинике» [57]. Более поздние метаанализы и ряд редакционных статей содержат гораздо менее позитивные выводы [63, 64], правда, основанные на исследованиях, исключивших пациентов ортопедического профиля, а также случаях, когда катетер в действительности был размещен не в хирургической ране [65, 66]. В клинической практике инфузия местных анестетиков может осуществляться через катетер установленный субфасциально, вну-трибрюшинно, субакромиально, внутрикостно и интраартикулярно [65, 67]. Важность правильной установки катетера была продемонстрирована в исследовании пациентов, перенесших открытые колоректальные операции. Инфузия местных анестетиков через катетер, установленный предбрюшинно, обеспечивала адекватную анальгезию сроком до 72 ч, а также обеспечивала снижение потребности в опиоид-ных анальгетиках, раннее восстановление функции ЖКТ и сокращение на 30 ч сроков пребывания в клинике [68]. Инфузия анестетиков через катетер, размещенный субфасциально, обеспечивала столь же эффективную анальгезию после кесарева сечения, как и эпидуральная анальгезия [69, 70]. Это заключение подтверждается и Кокрановским обзором [71]. Доказательные рекомендации группы PROSPECT включают инфильтрацию ран при паховом грыжесечении, лапароскопической холецистэктомии, гистерэктомии, открытой хирургии толстого кишечника (предбрюшинная инфузия), тотальном эндопротезировании коленного и тазобедренного сустава, геморроидэктомии [72]. Эта методика также рекомендуется Практическим руководством американского общества анестезиологов (ASA) как часть стратегии мультимодальной анальгезии в послеоперационном периоде [73]. Инфузия местных анестетиков через катетер в ране рекомендуется во втором (2005) и третьем (2010) издании руководства Австралийской и Новозеландской ассоциации анестезиологов, основанного на пополняющихся доказательствах Уровня I [60]. Однако применение методики вызывает еще много вопросов, касающихся оптимального расположения катетера при различных хирургических вмешательствах, концентрации и объема используемых местных анестетиков, риска Регионарная анестезия и лечение острой боли 36 Регионарная анестезия и лечение острой боли токсичности местных анестетиков и потенциальную роль адъювантов. Заключая данный раздел, можно сказать, что инфильтрационные методики с применением катетера или без него являются простыми, безопасными и эффективными для многих, но не всех операций. Они могут использоваться самостоятельно, а также как часть схем сбалансированной мультимодальной анальгезии. Необходимы детальные сравнения альтернативных методик обезболивания для выявления наиболее эффективных и экономичных по отношению к различным видам хирургических вмешательств [65-67]. ТАР-блок Это относительно новая методика, которая показала обещающие результаты в обезболивании пациентов, перенесших обширные абдоминальные и гинекологические операции. Имеются сообщения о нескольких модификациях этой методики, как под ультразвуковым контролем, так и без него. Недавний обзор опубликованных РКИ показал клинически значимое снижение потребности в опиоидах и боли как в покое, так и при движении, а также снижение неблагоприятных эффектов, обусловленных опиоидами, таких как седация, тошнота и рвота [58]. Эти преимущества были продемонстрированы у пациентов, перенесших резекции толстого кишечника, кесарево сечение, абдоминальные гистерэктомии, открытые аппендэктомии и лапароскопические холецистэктомии. Авторы заключили, что «послеоперационное обезболивание с помощью ТАР-блока является перспективной новой методикой, демонстрирующей как значительное снижение потребности в морфине, так и снижение интенсивности боли при хирургических операциях, вовлекающих переднюю брюшную стенку» [58]. Необходимы дальнейшие исследования для подтверждения этих находок. Местная инфильтрационная анальгезия Керр и Кохэн [74] разработали метод местной инфильтрационной анальгезии (МИА) как часть стратегии обезболивания после эндопротезирования тазобедренного и коленного суставов. Это 5-шаговая процедура основана на инфильтраци-онной анальгезии смесью ропивакаина, кеторо-лака и адреналина. Используя технику «движущейся иглы», значительный объем (вплоть до 150 мл) ропивакаина 0,2% вводится непосредственно в область поврежденных тканей. Катетер остается в суставе на протяжении 15-20 ч после операции, с целью введения дополнительных доз. Операция проводится под спинальной анестезией. В исследовании, включившем 325 пациентов, перенесших эндопротезирование тазобедренного и коленного суставов, большинство пациентов имело низкую интенсивность боли и было готово к выписке, проведя всего одну ночь в клинике. Среднее время достижения способности к самостоятельному передвижению составляло менее 25 ч для всей популяции пациентов и менее 20 ч для пациентов после тотального эндопротезирования коленного сустава [74]. Метод МИА привлек большое внимание, в особенности в Скандинавских странах, Великобритании и Австралии. В Швеции в 2009 г. 75% всех операций тотального эндопротезирования коленного сустава было проведено с использованием МИА [75]. В ряде исследований были получены впечатляющие результаты и сокращение сроков пребывания в клинике, хотя и не столь значительное, как в работах Керра и Кохана [7680]. Было обнаружено, что МИА по эффективности превосходит эпидуральную анальгезию после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава [76], а также превосходит блокаду бедренного нерва [79] и интратекальное введение морфина [81]. В другом исследовании МИА превосходила эпидуральную в течение 24 ч после операции в отношении функции коленного сустава, более ранней мобилизации, сокращения сроков выписки на 2 сут. Недавний обзор, посвященный МИА, позволил заключить, что она играет роль при тотальном эндопротезировании коленного сустава, но не при протезировании тазобедренного сустава, когда неопиоидная мультимодальная анальгезия, включающая габапентин, возможно, является лучшей альтернативой [82]. Редакционная статья того же номера журнала представляет иное мнение, суть которого в том, что МИА по-прежнему может рассматриваться как методика выбора, в связи с меньшим количеством побочных эффектов [83]. Существует ряд вопросов, требующих дополнительных исследований, в частности, оценка роли кеторолака и адреналина, роли компрессии и прикладывания льда, а также методики самого хирургического вмешательства [84, 86]. Более того, необходимо определить, что точно имеется в виду под «методом МИА», потому что существует множество модификаций [82, 85]. ш Лекции 37 Роль внутрисуставных катетеров как компонента МИА особенно спорна. Как для любой новой методики, необходимы дальнейшие исследования. Неужели не осталось никаких показаний для эпидуральной анальгезии? Существует масса достоверных доказательств того, что эпидуральная анальгезия обеспечивает превосходное качество обезболивания [11, 13]. У пациентов, перенесших открытые операции на магистральных сосудах, и пациентов групп высокого риска, перенесших обширные хирургические вмешательства, эпидуральная анальгезия местными анестетиками снижает частоту послеоперационных сердечно-сосудистых и легочных осложнений [19]. В настоящее время нет сомнений в том, что методы регионарной анальгезии по эффективности превосходят обезболивание опиоидами. В центрах, где применение эпидуральной анальгезии является рутинной практикой, она может оставаться методикой выбора послеоперационного обезболивания на переходный период, пока не будут внедрены альтернативные методы регионарной анальгезии, такие как периневральный, паравертебральный блок, МИА, инфузия местных анестетиков через катетер, установленный в ране и ТАР-блок. В будущем могут появиться новые показания к использованию эпидуральной анальгезии. Имеются некоторые свидетельства того, что использование эпидуральной анальгезии может снижать риск рецидива рака [86-88] и инфекции операционной раны [89]. Недавняя редакционная статья заметила, что «доказательства, связывающие использование регионарной анестезии с клиническими преимуществами в онкологии, ограничены небольшим числом исследований с противоречивыми результатами» [90]. Необходимы контролируемые исследования для подтверждения этих потенциально интересных данных. Заключение Таким образом, на основании полученных в последние годы данных, можно предположить, что преимущества эпидуральной анальгезии не так значительны, как считалось прежде. Несмотря на прекрасное качество анальгезии, а также определенное влияние на снижение частоты сердечно-сосудистых и легочных осложнений у пациентов групп высокого риска, перенесших открытые операции на сосудах и сердце, показания к использованию эпидуральной анальгезии в целом снижаются. Имеется несколько причин для ограничения использования этого инвазивного и трудоемкого метода: - не доказано влияние эпидуральной анальгезии на снижение послеоперационной летальности; - нет убедительных данных о снижении частоты послеоперационных осложнений в популяции пациентов низкого и среднего риска; - достижения в хирургии, позволившие выполнять многие операции в стационаре одного дня, или же не требующие пребывания пациентов в клинике более одной ночи; - широкое использование программ ранней мобилизации и ускоренной реабилитации пациентов (fast-track), не предусматривающих использование эпидуральной анальгезии; - широкое использование антикоагулянтов с целью тромбопрофилактики; - растущая доказательная база эффективности менее инвазивных методик регионарной анальгезии, способных заменить эпидураль-ную анальгезию при обеспечении целого ряда хирургических вмешательств; - нет убедительных данных об экономической эффективности эпидуральной анальгезии, несмотря на десятилетия ее применения; - опасения судебных рисков, обусловленных тяжелыми неврологическими осложнениями. Следовательно, не будет преувеличением предположить дальнейшее снижение роли эпидураль-ной анальгезии. Эпидуральная анальгезия остается золотым стандартом обезболивания родов ввиду отсутствия достойных альтернатив. Этого больше нельзя сказать об эпидуральной анальгезии после операции, и она не может больше рассматриваться как золотой стандарт для послеоперационного обезболивания. Продолжая применять эпидуральную анальгезию в вашем учреждении, вы должны тщательно взвешивать ее риски и преимущества, основываясь на данных локального аудита, а не на традиционном подходе, который может быть устаревшим. Регионарная анестезия и лечение острой боли 38 Регионарная анестезия и лечение острой боли