Влияние грудной эпидуральной анальгезии на динамику интраабдоминальной гипертензии в предоперационном периоде у пациентов с острой толстокишечной непроходимостью

Полный текст

В настоящее время удельный вес онкологического илеуса в структуре всех форм кишечной непроходимости повысился и колеблется от 25 до 46,8 %, уступая только спаечной кишечной непроходимости [1, 5, 14, 17, 18, 26]. В большинстве случаев острая толстокишечная непроходимость (ОТКН) сопровождается интраабдоминальной гипертензией (ИАГ), поздняя диагностика и несвоевременное лечение которой неизбежно приводят к возникновению синдрома интраабдоминальной гипертензии (СИАГ) - патологического состояния, сопровождающегося развитием по-лиорганной недостаточности при неуправляемом прогрессирующем увеличении внутрибрюшного давления (ВБД) [6, 7, 27, 31, 34]. Изучение влияния превентивной эпидуральной анальгезии на течение предоперационного периода и динамику интраабдоминальной гипертензии у пациентов с ОТКН онкологического генеза в настоящее время является актуальной задачей. Цель исследования - оценить влияние эпидуральной анальгезии (ЭА) на динамику интрааб-доминальной гипертензии в предоперационном периоде у пациентов с обтурационной острой толстокишечной непроходимостью. Материал и методы В исследование включены пациенты (n=74, возраст 76 (71/79) лет), оперированные в экстренном порядке по поводу обтурационной ОТКН. ОТКН, вызванная копростазом, заворотом различных Регионарная анестезия и лечение острой боли 12 Регионарная анестезия и лечение острой боли отделов толстой кишки, а так же запущенные формы (III стадия гиповолемического шока) составили критерии исключения. «Базисный» комплекс предоперационной интенсивной терапии при данной патологии включал: инфузионную терапию (ИТ), антибиотико-профилактику [2]; дренирование желудочного и кишечного содержимого при помощи назога-стрального и назоеюнального зондов. В зависимости от наличия в комплексе предоперационной терапии эпидурального компонента выделены 2 группы: 1-я (n=32) - пациенты с «базисной» предоперационной подготовкой; 2-я (n=42) - пациенты, которым были предприняты меры по оптимизации предоперационной подготовки в виде ЭА. Катетеризация эпидураль-ного пространства осуществлялась по общепринятой методике на уровне Th8-Th12 (проекция корня брыжейки) с введением тест-дозы - 4 мл 2% раствора лидокаина и далее 8-16 мг/ч ропива-каина в виде непрерывной эпидуральной инфузии (4-8 мл/ч 0,2% раствора) [33, 35]. Волемический статус пациентов оценивался по результатам измерения центрального венозного давления (ЦВД), контроля почасового диуреза, патологических потерь, лабораторных показателей (электролиты плазмы, уровень гемоглобина, эритроцитов, гематокрита, глюкозы крови (ммоль/л), мочевины (ммоль/л), креатинина (мкмоль/л), общего белка и альбумина (г/л)). Регистрировали параметры системной гемодинамики с анализом сердечного индекса (СИ, л/ (минхм2)) и общего периферического сосудистого сопротивления (ОПСС, динхс-1хсм-5) каждые 10 мин в виде мониторинга. ИАГ оценивалась ежечасно непрямым методом по уровню давления в мочевом пузыре [29]. Все пациенты были с манифестированным СИАГ - ВБД>20 мм рт. ст. [31]. Допплерография проводилась на ультразвуковой системе Philips HD 11 XE в реальном масштабе времени в импульсно-волновом режиме, цветовом картировании, В-режиме с использованием конвексного датчика частотой 3,5 МГц и частотного фильтра 100 Гц, угол сканирования составлял менее 60° [11]. Изучали гемодинамиче-ские показатели в чревном стволе (ЧС) и верхнебрыжеечной артерии (ВБА). Нижнебрыжеечная артерия была доступна визуализации лишь в 15 % случаев из-за выраженной пневматизации кишечника. Измеряли внутренний диаметр сосуда (Д, мм), рассчитывали индекс резистентности (ИР), определяли объемные скорости кровотока (ОСК, мл/мин) [15, 16]. Этапы исследования: I - 1-й ч (начало предоперационной подготовки); II - 5-й ч (окончание предоперационной подготовки). Анализируемые показатели в группах были подвергнуты статистической обработке с помощью программ Microsoft Excel и STATISTICA 6.0. Величины показателей приведены в виде медианы (Ме), 25-го и 75-го перцентилей (р 0,25/р 0,75). Для выявления межгрупповых и внутригрупповых отличий на этапах исследования применяли критерии Манна-Уитни и Уилкоксона. Различия значений считали достоверными при уровне вероятности >95% (р<0,05) [10]. Результаты и их обсуждение На фоне исходной гиповолемии уже в течение 1-го ч предоперационной подготовки (ПП) симпатолити-ческое действие ЭА вносило коррективы в гемо-динамический профиль. Так, в отличие от лиц 1-й группы, где имела место тенденция к гиперкинети-ческому гипотоническому типу кровообращения, для пациентов 2-й группы была характерна нор-мокинезия и нормотония. К 5-му ч в 1-й группе отмечено снижение СИ и значительный рост ОПСС. Во 2-й группе общей направленностью динамики параметров (без изменения характеристики гемо-динамического паттерна) было снижение ОПСС без колебаний умеренно сниженного СИ (табл. 1). По мнению большинства авторов, тяжесть СИАГ зависит не только от величины ВБД, но и от скорости его увеличения. Следовательно, наиболее объективным и точным критерием в оцеке тяжести состояния больного с СИАГ и прогннозировании исхода служит динамика внутрибрюшного давления [8, 20, 30]. СИАГ возникает, когда давление в закрытой брюшной полости повышается до уровня, прерывающего нормальное кровоснабжение органов живота. Порог такого давления варьирует в зависимости от степени волемии и тонуса брюшной стенки, нивелирующего компрессию [19]. Исходно регистрируемые значения ВБД были в пределах 21 (20/21) мм рт. ст., в 1-й группе на фоне ПП без динамики, а во 2-й группе на фоне ЭА - достоверно значимое снижение к 5-му ч. Общий объем вводимых жидкостей был сопоставим в обеих группах, за исключением 5-го ч, где имелись межгрупповые различия. Состояние ш Оригинальные работы 13 Таблица 1. Параметры центральной гемодинамики, ВБД, инфузии и диуреза на этапах предоперационной подготовки Параметры 1-я группа 2-я группа СИ, л/минм2 1-й ч 3,4 (2,5/4,3) 2,9 (2,3/4,0) 5-й ч 2,9 (2,4/3,4) 2,8 (2,4/3,3) pw=0,023244 ОПСС, динссм-5 1-й ч 1293(759/1771) 1476 (929/1973) 5-й ч 1625 (1176/1878) pw=0,023663 1239 (1063/1746) 1-й ч 21 (20/21) 21 (20/21) ВБД, mmHg 5-й ч 21 (21/22) 17 (17/21) pm=0,000002 pw=0,000017 1-й ч 9,8 (6,1/12,2) 10,9 (8,0/12,7) Инфузия, мл/(кгхч) 5-й ч 3,5 (2,9/4,2) pw=0,000001 4,1 (3,3/5,5) pm=0,0021872 pw=0,000000 1-й ч 0,2 (0,0/0,6) 0,2 (0,0/0,3) Диурез, мл/(кгхч) 5-й ч 0,6 (0,4/1,1) pw=0,000086 1,2 (0,5/2,1) pm=0,020682 pw=0,000000 pm<0,05 различия между группами на этапах по критерию Манна-Уитни; pw<0,05 отличия в группе к 1-му ч по критерию Уилкоксона. диуреза в группах при поступлении характеризовалось олигурией. К 5-му ч ПП отмечалось увеличение диуреза до физиологической нормы (1,2 мл/ (кгхч)) у пациентов 2-й группы, а в 1-й -пограничные значения (0,6 мл/(кгхч)). Результаты триплексного сканирования сосудов брюшной полости указывали [3], что в обеих группах пациентов с ОТКН на фоне СИАГ исходно отмечалось достоверное снижение спланх-нического кровотока от нормы за счет спазма исследуемых артерий ЧС, ВБА - уменьшение Д на 15, 33 % и ОСК на 51, 42 % при повышении ИР на 47, 14% соответственно [9]. К 5-му ч в 1-й группе прогрессировало снижение Д и ОСК в ЧС, ВБА на 22, 37 и 55, 47 % соответственно, увеличение ИР на 64, 30 %, согласно принятым нормам. Включение ЭА в схему ПП изменило специфику нарастающих на фоне СИАГ перфузионных нарушений сосудов брюшной полости [4]. Во 2-й группе к 5-му ч - обратная тенденция в виде умеренного роста Д и ОСК в ЧС, ВБА на 15, 31 и 40, 32 % соответственно, и снижения ИР на 13, 4 % (табл. 2). Таким образом, больные с базисной ПП составляли группу с наиболее неблагоприятным течением предоперационного периода с признаками декомпенсации, что к 5-му ч манифестировалось тенденцией к гипокинетическому гипертоническому типу кровообращения, на что указывали пограничные значения СИ с прогрессирующей периферической вазоконстрикцией, несмотря на адекватную инфузионную терапию. Длительно сохраняющаяся интраабдоминальная гипертензия с ВБД 21 (20/21) мм рт. ст. не способствовала нормализации спланхнического кровотока [22]. ИАГ на фоне ОТКН, являясь одним из звеньев синдрома острой кишечной недостаточности, усугубляет спазм брыжеечного русла и выраженное, практически в 2 раза по сравнению с нормой, снижение регионарной перфузии. Это обусловлено длительной симпатикотони-ей и катехоламинемией, приводящих к ишемии кишечной стенки и нарушению в ней обменных процессов с истощением ее энергетического потенциала [11, 12, 21, 23]. Анализ полученных нами данных подтверждает имеющиеся в литературе сведения о развитии при острой непроходимости кишечника универсальной сосудистой реакции на уровне органного спланхнического кровотока, заключающейся в значительном повышении тонуса артериального русла, резком снижении притока крови к печени и кишечнику [23, 28, 32]. Ранняя (с момента поступления на ПП) коррекция патогенетических механизмов нарастающей полиорганной недостаточности со снижением ВБД путем включения ЭА, временно прерывает прогрессирование тканевой гипоксии в бассейне Регионарная анестезия и лечение острой боли 14 Регионарная анестезия и лечение острой боли Таблица 2. Параметры спланхнического кровотока на этапах предоперационной подготовки Норма 1-я группа 2-я группа Диаметр (Д), мм 1-й ч 5,7 (5,1/5,9) 5,6 (5,4/5,8) ЧС 6,7±0,3 5-й ч 5,2 (4,6/5,7) pw=0,000010 5,6 (5,1/5,9) pm=0,009873 1-й ч 4,7 (4,7/5,0) 4,4 (4,4/4,7) ВБА 7,0±0,3 5-й ч 4,4 (4,1/4,6) pw=0,000001 4,8 (4,4/4,9) pm=0,001984 pw=0,010185 Объемная скорость кровотока (ОСК), мл/мин 1-й ч 622,6 (601,1/649,1) 671,7 (627,7/701,7) ЧС 1274±144 5-й ч 573,7 (503,9/597,2) pw=0,000006 761,7 (708,1/794,7) pm=0,000000 pw=0,000001 1-й ч 553,9 (515,2/605,2) 574,4 (534,3/601,1) ВБА950±104 5-й ч 506,1 (481,7/553,5) pw=0,000019 647,7 (641,4/661,4) pm=0,000000 pw=0,000000 Индекс резистентности (ИР) 1-й ч 0,99 (0,96/1,10) 0,96 (0,91/0,98) ЧС 0,67±0,02 5-й ч 1,1 (1,05/1,17) pw=0,000330 0,76 (0,75/0,79) pm=0,000000 pw=0,000000 1-й ч 0,96 (0,91/1,03) 0,94 (0,91/0,99) ВБА 0,84±0,01 5-й ч 1,09 (0,94/1,15) pw=0,000004 0,87 (0,81/0,91) pm=0,000000 pw=0,000038 pm<0,05 различия между группами на этапах по критерию Манна-Уитни; pw<0,05 отличия в группе к 1-му ч по критерию Уилкоксона. брюшного отдела аорты, нивелируя расстройства спланхнической и системной гемодинамики [13, 24, 25, 35]. Выводы 1. Включение эпидуральной анальгезии в схему предоперационной подготовки больных с об-турационной острой толстокишечной непроходимостью опухолевого генеза на фоне раз-

Об авторах

И. Б Заболотских

ГБОУ ВПО КубГМУ Минздравсоцразвития РФ, Краснодар

Кафедра анестезиологии, реаниматологии и трансфузиологии ФПК и ППС

А. В Стаканов

МБУЗ «Городская больница № 1 им. Н.А. Семашко», Ростов-на-Дону

Е. А Поцелуев

МБУЗ «Городская больница № 7», Ростов-на-Дону

Список литературы

Дополнительные файлы