Рекомендации по анестезиологическому обеспечению операций на бедре и тазобедренном суставе: обзор литературы

Полный текст

ВВЕДЕНИЕ

Оперативные вмешательства по поводу проксимальных переломов бедра и эндопротезирования тазобедренного сустава (ТБС) являются одними из наиболее частых в современной клинической практике. Учитывая то, что чаще всего эти операции выполняют у пациентов старших возрастных групп, возникают повышенные требования к анестезиологическому обеспечению. Переломы проксимального отдела бедренной кости существенно повышают риск наступления смерти пожилых и престарелых пациентов, в особенности лиц, страдающих когнитивными нарушениями [1, 2]. Переломы бедра сопровождаются выраженным болевым синдромом при позиционировании пациента, в связи с чем необходима качественная аналгезия для предоперационной подготовки [3]. Без эффективной послеоперационной аналгезии также невозможна ранняя послеоперационная реабилитация, что влияет на исходы хирургического лечения. Поскольку операции в области проксимального отдела бедра являются одними из наиболее распространённых у пациентов старших возрастных групп, их исходы находятся в прямой зависимости от хирургической, анестезиологической и реабилитационной тактики [2]. Не подлежит сомнению, что максимально раннее оперативное вмешательство, восстанавливающее опорную функцию конечности, и быстрая реабилитация обеспечивают восстановление качества жизни пациента и снижают риск развития жизнеугрожающих осложнений [4, 5]. Однако без качественного анестезиологического обеспечения невозможны предоперационная подготовка пациента с болевым синдромом, оперативное вмешательство и быстрое послеоперационное восстановление.

Цель исследования — сравнить современные рекомендации относительно выбора оптимальной анестезиологической тактики при переломах проксимального отдела бедра и эндопротезировании ТБС.

МЕТОДОЛОГИЯ ПОИСКА ИСТОЧНИКОВ

При написании обзора использовали материалы последних конгрессов и вебинаров Европейского общества регионарной анестезии и лечения боли ESRA, электронной площадки NYSORA (New York School Of Regional Anesthesia) за 2019–2022 гг. Также использовали источники, рекомендованные ведущими докладчиками. Всего рассмотрено 23 источника.

ОБСУЖДЕНИЕ

Ещё 2–3 десятилетия назад, до наступления ультразвуковой (УЗ) эры в регионарной анестезии, стандартом предоперационного обезболивания при проксимальных переломах бедра в некоторых клиниках Великобритании служило выполнение илеофасциальной блокады. При этом блокаду проводил средний медицинский персонал или врач-травматолог. Затем появилось множество регионарных технологий, сначала с помощью нейростимуляции, затем — с УЗ-визуализацией [6]. Эти технологии позволили обеспечить пациентам качественное периоперационное обезболивание и быстрое послеоперационное восстановление, но их разнообразие требует тщательного анализа эффективности и собственных рисков и осложнений.

Учитывая иннервацию зоны тазобедренного сустава (ТБС) и проксимального отдела бедра поясничным и крестцовым сплетением [7–9], все регионарные методы обезболивания предполагают варианты блокады их ветвей в различных анатомических пространствах [10]. Наиболее распространены передние и задние доступы к ветвям сплетений, среди которых весьма популярными являются так называемые плоскостные блоки (plane blocks), при которых значительный объём местного анестетика (МА) в низкой концентрации распространяется в межфасциальном пространстве [10]. Эти блокады вызывают аналгезию и обычно не применяются для интраоперационного обезболивания.

Самый простой из передних доступов — это блокада бедренного нерва, которую технически просто выполнить даже без УЗ-визуализации [11]. Предполагалось, что при введении значительного объёма местного анестетика возможна блокада в области бедренного нерва и также возможна блокада в зоне иннервации запирательного и бокового нерва бедра (так называемая блокада 3 в 1 по Winnie). Однако на практике это не подтвердилось, и ветви запирательного и бокового нерва бедра блокировались лишь в незначительном числе случаев.

Позже были разработаны более эффективные передние доступы (рис. 1) к ветвям поясничного сплетения: супраингвинальная илеофасциальная блокада [12] и блокада перикапсулярных нервов (PENG-block).

 

Рис. 1. Различные доступы к ветвям поясничного сплетения.

 

Из задних доступов (см. рис. 1) раньше использовали блокаду поясничного сплетения по анатомическим ориентирам с помощью электростимуляции (psoas compartment block). Блокада высокоэффективна как для анестезии, так и для аналгезии, но в связи с большой глубиной может сопровождаться значительной частотой осложнений даже при УЗ-контроле [4], поэтому рекомендована для выполнения только на уровне экспертов.

Из недавно разработанных задних анальгетических доступов к ветвям поясничного сплетения наиболее популярны блокада квадратной мышцы поясницы (QL-block) и блокада мышцы, выпрямляющей позвоночник (ESP-block) [13]. В зависимости от клинических проявлений и преобладающего болевого синдрома (например, передней боли при импиджмент-синдроме, задней боли при задней дисплазии ТБС, мышечной гематоме) могут применяться различные технологии обезболивания. Задние доступы менее удобны для позиционирования больного с переломом бедра и интенсивным болевым синдромом. Из передних доступов наиболее эффективна илеофасциальная блокада, которая позволяет выполнить предоперационную подготовку и транспортировку пациента в комфортных для него условиях, что значительно снижает выраженность стрессовой реакции на травму и боль. Супраингвинальная илеофасциальная блокада обусловливает анальгетический эффект в зоне иннервации бедренного, запирательного и бокового кожного нервов бедра при введении большого объёма местного анестетика в низкой концентрации [12, 14] Анальгетичеcкий эффект вполне сопоставим с блокадой поясничного сплетения задним доступом (psoas compartment block). Особенно важно то, что не требуется специальное позиционирование пациента с болевым синдромом, и она может быть выполнена в положении лёжа на спине и значительно проще технически. Тактика выбора плоскостного блока в зависимости от преобладания передней или задней боли представлена на рис. 2.

 

Рис. 2. Доступы для анальгетической блокады поясничного сплетения в зависимости от локализации предоперационной боли.

 

B 2002 году Европейским обществом регионарной анестезии и лечения боли (European Society for Regional Anesthesia & Pain Therapy, ESRA) была организована группа анестезиологов и врачей других клинических специальностей PROSPECT (Procedure Specific Postoperative Pain Management). Цель работы группы состоит в том, чтобы предложить рекомендации по использованию различных технологий и фармакологических средств в периоперационном периоде на основе данных многоцентровых рандомизированных исследований и метаанализов применительно к конкретному типу операции. При этом анализируются не только методы анестезии и аналгезии, но и различия в операционной тактике, режимные мероприятия в периоперационном периоде, немедикаментозные методы и др. Работа группы продолжалась и в 2021–2022 гг., несмотря на сложности, связанные с пандемией COVID-19, и в итоге ими были представлены 4 обзора последних работ и обновлённые клинические рекомендации, касающиеся технологий обезболивания при операциях на бедре и ТБС [15]. В последних обзорах на электронной площадке e-ESRA были рассмотрены технологии периоперационного обезболивания при травматолого-ортопедических операциях на бедре и ТБС с позиций доказательной медицины.

Из методов интраоперационного обезболивания по-прежнему рекомендованы спинальная (СА) и общая (ОА) анестезия. В российских методических рекомендациях «Переломы проксимального отдела бедренной кости», утверждённых в 2021 году, предпочтение отдаётся СА, ОА показана при наличии противопоказаний к СА.

На электронных площадках продолжается дискуссия по поводу выбора методов периоперационного обезболивания при операциях на бедре и ТБС. В 2021 году были опубликованы результаты рандомизированного исследования, сравнивающего результаты хирургического лечения 1600 пациентов старше 50 лет с переломами бедра в 46 госпиталях Канады и США в зависимости от применения ОА или СА во время операции [16]. Исследователи не установили статистически значимых различий в вероятности летального исхода, способности к самостоятельному передвижению, частоте делириозного расстройства сознания. В связи с этим авторы сделали вывод, что при отсутствии различий в исходе хирургического лечения между СА и ОА можно рекомендовать пациентам самостоятельно осуществить выбор метода интраоперационного обезболивания в зависимости от личных предпочтений. Профессор A. Hadzic на электронной площадке NYSORA подверг серьёзной критике дизайн исследования, который мог повлиять на заключение авторов. В частности, возраст пациентов старше 50 лет, низкая летальность как при использовании ОА, так и СА, могли повлиять на статистические результаты исследования. Поскольку возраст и связанные с ним сопутствующие заболевания оказывают существенное влияние на результаты лечения, исследования должны быть стандартизированы по возрасту [16]. Кроме того, в данном исследовании с целью предоперационного обезболивания и позиционирования перед операцией применяли внутривенную седацию, что также могло оказать влияние на частоту делириозного расстройства сознания в послеоперационном периоде. По мнению проф. A. Hadzic, использование супраингвинальной илеофасциальной блокады создаёт пациентам безболевой предоперационный период и облегчает позиционирование на операционном столе при минимальной системной аналгезии и седации. Также СА в меньшей степени, чем ОА, оказывает влияние на когнитивный статус пациентов в послеоперационном периоде [17].

Также A. Hadzic обращает внимание на последнюю публикацию S.G. Memtsoudis и соавт. [18], в которой на очень большом статистическом материале установлено снижение летальности и числа послеоперационных осложнений при использовании СА.

Пока отсутствуют данные высокого уровня достоверности о влиянии интраоперационного метода обезболивания на интенсивность послеоперационной боли, но имеются работы, демонстрирующие снижение потребности в анальгетиках и интенсивности послеоперационного болевого синдрома (ПБС) при нейроаксиальной анестезии по сравнению с ОА [19]. Из интратекальных адъювантов возможно применение морфина в дозе менее 100 мкг, но при этом не исключается увеличение частоты послеоперационной тошноты, рвоты и кожного зуда [20].

В предшествующее десятилетие достаточно широко использовалась эпидуральная аналгезия растворами, содержащими местные анестетики и опиоиды, которая обеспечивала хороший уровень обезболивания. В настоящее время пролонгированная эпидуральная аналгезия не рекомендуется для рутинного использования при операциях на бедре и ТБС в связи с риском развития осложнений (гипотензия, задержка мочеиспускания, моторная блокада), а также риском возникновения эпидуральной гематомы при применении антикоагулянтов [6, 15].

Нестероидные противовоспалительные средства и селективные ингибиторы циклооксигеназы-2 рекомендованы для базисной терапии ПБС, при этом предоперационное применение не рекомендуется (уровень доказательности А) [21, 22].

Из глюкокортикостероидов для системного применения рекомендован дексаметазон в дозе 8–10 мг (уровень доказательности А) [23].

Габапентиноиды и кетамин не показаны в связи с высоким риском развития когнитивных расстройств и избыточной седации у пациентов старших возрастных групп.

Блокады нервных стволов и сплетений не рекомендованы для интраоперационной анестезии в связи с высокой вероятностью неполного обезболивания, требующего применения ОА.

Инфильтрация операционного поля местными анестетиками (LIA) снижает потребность в анальгетиках в послеоперационном периоде, но показана только однократная инъекция [15]. Повторные инъекции и катетерные технологии не рекомендованы в связи с риском системной токсичности и инфекции.

Блокада бедренного нерва может эффективно снижать интенсивность болевого синдрома и потребность в анальгетиках как при переломах бедра, так и после хирургических вмешательств на бедре и ТБС. Нежелательным эффектом является моторная блокада четырехглавой мышцы бедра. Также эта блокада показывает меньшую анальгетическую эффективность при заднебоковой проекции боли.

Блокада поясничного сплетения задним доступом (psoas compartment block) эффективна, но не рекомендована [15] для рутинного применения в связи с технической сложностью и риском развития жизнеугрожающих осложнений.

Подвздошно-фасциальная блокада эффективно снижает интенсивность ПБС и потребность в анальгетиках (уровень доказательности В) [10]. Наибольшую эффективность продемонстрировала супраингвинальная подвздошно-фасциальная блокада большим объёмом МА низкой концентрации (ропивакаин 0,15–0,2%, 40 мл). МА, распространяясь по фасциальному пространству в направлении поясничного сплетения, вызывает анальгетический эффект, аналогичный таковому при традиционной блокаде поясничного сплетения задним доступом [12, 14]. Однако супраингвинальная илеофасциальная блокада технически значительно проще и не сопровождается осложнениями, характерными для традиционного доступа к поясничному сплетению.

Перечень рекомендуемых и не рекомендуемых протоколом PROSPECT [15] методов аналгезии и других лечебных мероприятий представлен в табл. 1.

 

Таблица 1. Рекомендации группы PROSPECT при операциях на проксимальном отделе бедра [15]

Table 1. Recommendations of the PROSPECT group for operations on the proximal femur [15]

Пред- и интраоперационные мероприятия
Мероприятие	Причина
Рекомендовано
СА	Снижение летальности и осложнений при СА по сравнению с ОА
ОА	Может применяться
Морфин интратекально (≤100 мкг)	↓ ПБС, тошнота, рвота при превышении дозы
Подвздошно-фасциальная блокада	↓ дозы опиоидов, ↓ ПБС
LIA однократно, без адьювантов	↓ дозы опиоидов (уровень доказательности В)
Дексаметазон (8–10 мг)	↓ ПБС, дозы опиоидов
Отсутствие дренажей	↓ ПБС, риска инфекции (уровень доказательности В)
Не рекомендовано
Передний и малоинвазивный доступ при эндопротезировании ТБС	Отсутствие достоверных данных
НПВС, ингибиторы COX2 до операции	Отсутствие достоверных данных
Габапентиноиды, кетамин	Эффективны, сопровождаются осложнениями
Блокада поясничного сплетения	Эффективна, возможны осложнения
Эпидуральная аналгезия	Эффективна, возможны осложнения
Послеоперационные мероприятия
Рекомендовано
НПВС, ингибиторы COX2	Уровень доказательности А
Парацетамол внутривенно	Уровень доказательности А
Не рекомендовано
Габапентиноиды	Эффективны, сопровождаются осложнениями
ЧЭНС (TENS)	Отсутствие достоверных данных
Эпидуральная аналгезия	Эффективна, возможны осложнения

Примечание. СА — спинальная анестезия, ОА — общая анестезия, ПБС — послеоперационный болевой синдром, LIA — инфильтрация операционного поля, ТБС — тазобедренный сустав, НПВС — нестероидные противовоспалительные средства, COX2 — селективные ингибиторы циклооксигеназы, ЧЭНС (TENS) — чрескожная электронейростимуляция.

Note. СА — spinal anesthesia, ОА — general anesthesia, ПБС — postoperative pain syndrome, LIA — surgical field infiltration, ТБС — hip joint, НПВС — non-steroidal anti-inflammatory drugs, COX2 — selective cyclooxygenase inhibitors, ЧЭНС (TENS) — transcutaneous electrical nerve stimulation.

 

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Несмотря на большой арсенал как относительно новых, так и традиционных инструментов, позволяющих снизить интенсивность болевого синдрома и операционного стресса у пациентов с травмами и операциями на проксимальном отделе бедра, консенсус по этому вопросу до настоящего времени не достигнут. Сведения, представленные из ресурсов доказательной медицины, в связи с общей низкой летальностью и частотой тяжёлых осложнений на современном уровне развития анестезиологии и хирургии могут быть противоречивыми. Даже некоторые рандомизированные исследования по причине особенностей их дизайна демонстрируют результаты, противоречащие публикациям признанных специалистов. Несмотря на противоречивость и недостаточность данных доказательной медицины, по мнению большинства специалистов, клиническая практика показывает позитивное влияние регионарных методик на исход и восстановление пациентов после операций на проксимальном отделе бедра.

ДОПОЛНИТЕЛЬНО

Источник финансирования. Не указан.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Вклад авторов. Д.В. Морозов — сбор материала, анализ данных литературы, написание текста статьи, В.А. Корячкин — анализ данных литературы. Все авторы подтверждают соответствие своего авторства международным критериям ICMJE (все авторы внесли существенный вклад в разработку концепции, проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией).

ADDITIONAL INFO

Financing source. Not specified.

Competing interests. The authors declare that they have no competing interests.

Author’s contribution. D.V. Morozov — collection of material, analysis of literature data, writing the text of the article, V.A. Koryachkin — literature data analysis. All authors made a substantial contribution to the conception of the work, acquisition and analysis, of data for the work, drafting and revising the work, final approval of the version to be published and agree to be accountable for all aspects of the work.

Об авторах

Дмитрий Владимирович Морозов

Воронежский государственный медицинский университет им. Н.Н. Бурденко; Воронежская областная клиническая больница № 1

Автор, ответственный за переписку.
Email: dmorozov62@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-8604-9707
SPIN-код: 7184-1743

д.м.н., профессор

Россия, Воронеж; Воронеж

Виктор Анатольевич Корячкин

Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет

Email: vakoryachkin@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-3400-8989
SPIN-код: 6101-0578

д.м.н., профессор

Россия, Санкт-Петербург

Список литературы

Дополнительные файлы