Хронический постторакотомический болевой синдром в кардиоторакальной хирургии после операций минимально инвазивного коронарного шунтирования: проспективное когортное исследование

Полный текст

ВВЕДЕНИЕ

Операция минимально инвазивной прямой реваскуляризации миокарда (Minimally Invasive Direct Coronary Artery Bypass, MIDCAB) заключается в формировании маммарокоронарного анастомоза между левой внутренней грудной артерией и передней межжелудочковой ветвью левой коронарной артерии. Вмешательство выполняют на работающем сердце без использования искусственного кровообращения (ИК). Оперативным доступом при таких операциях служит левосторонняя миниторакотомия с длиной кожного разреза от 6 до 12 см [1]. Впервые в мире операцию MIDCAB для лечения ишемической болезни сердца в 1964 году провёл наш соотечественник В.И. Колесов, который по праву считается одним из основоположников современной кардиохирургии [2]. Однако по ряду причин этот метод реваскуляризации миокарда не получил широкого распространения в кардиохирургической практике. В течение почти 30 лет во всём мире кардиохирургам виделась более перспективной операция аортокоронарного шунтирования (АКШ) со стернотомией и ИК. Причиной тому стали непростая хирургическая техника, аппаратные и технические ограничения метода MIDCAB. После того, как 30 лет спустя F.J. Benetti и соавт. [3] и A.M. Calafiore и соавт. [4] сообщили об обобщённых результатах анализа отдалённых исходов операций MIDCAB, метод постепенно начали применять в клинической практике. Преимущества операции MIDCAB показаны в отношении развития таких серьёзных осложнений, как инфаркт миокарда и инсульт, а также в снижении частоты выполнения повторной операции реваскуляризации миокарда. Среди других преимуществ MIDCAB можно выделить относительно невысокую травматичность миниторакотомии в сравнении со стернотомией, меньший объём кровопотери и меньшую потребность в гемотрансфузии, снижение выраженности периоперационных воспалительных реакций, уменьшение повреждения сердца, головного мозга, лёгких, почек и других органов [5]. У пациентов после операции MIDCAB наблюдали более низкий послеоперационный уровень тропонина I по сравнению с оперированными по «традиционной» методике АКШ с ИК [5]. Все эти положительные факторы обеспечивают в целом более раннее восстановление пациентов после операции. Первоначально операцию MIDCAB в основном применяли при поражении диагональной ветви и левой передней нисходящей коронарной артерии, однако с совершенствованием хирургической техники и аппаратуры показания к ней продолжают расширяться [4].

С точки зрения анестезиологического обеспечения таких вмешательств одной из задач всегда являлась надёжная периоперационная аналгезия торакотомной раны [6]. Повреждение мышц и периферических нервов при торакотомии вызывает значительную послеоперационную боль. Нарушение механики дыхания при торакальных вмешательствах, обусловленное болевым синдромом, приводит к рестриктивному типу вентиляции со снижением функциональной остаточной ёмкости легких, уменьшением податливости лёгочной ткани и формированием ателектазов. Всё это увеличивает риск послеоперационных лёгочных осложнений, вероятность повторной интубации и потребность в проведении длительной искусственной вентиляции лёгких [7]. Негативные эффекты гиповентиляции усиливаются при нейропатиях, связанных с сопутствующими заболеваниями, особенно у пациентов пожилого возраста, страдающих ишемической болезнью сердца, ожирением и диабетом. Плохо контролируемая острая боль в послеоперационном периоде может стать причиной хронического болевого синдрома после торакотомии (ХБТБС), который трудно поддаётся лечению и оказывает существенное влияние на качество жизни пациента в течение длительного времени [8]. Аналгезия в раннем послеоперационном периоде, преимущественно основанная на применении опиоидов, как правило, недостаточно эффективна и коррелирует с увеличением вероятности формирования стойкого хронического болевого синдрома после торакальных операций [9]. Данные литературы свидетельствуют о том, что периоперационное применение регионарных методик обезболивания, в частности эпидуральной и паравертебральной анестезии, позволяет существенно снизить вероятность развития ХПТБС [7, 10, 11].

Цель исследования — изучить влияние эпидуральной анестезии на частоту развития ХПТБС после операции MIDCAB.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Дизайн исследования

Проведено проспективное когортное исследование.

Условия проведения

Исследование выполнено на базе кардиохирургического отделения СПб ГБУЗ «Городская больница № 40 Курортного района» (Санкт-Петербург) и 1-й Клиники хирургии усовершенствования врачей (ХУВ-1) ФГБВОУ ВО «ВМА им. С.М. Кирова» (Санкт-Петербург).

Продолжительность исследования

Исследование было проведено с апреля 2021 по апрель 2022 года. Запланированная продолжительность периода включения в исследование составляла 12 месяцев. Продолжительность периода наблюдения не превышала продолжительности периода включения. Промежуточными контрольными точками были: оценка боли по цифровой рейтинговой шкале (ЦРШ) в покое и при совершении пациентами глубокого вдоха через 3 мес после операции. В ходе исследования смещения запланированных временных интервалов не было.

Критерии соответствия

Критерии включения:

• выполнение операции MIDCAB с оперативным доступом через левостороннюю переднебоковую миниторакотомию в четвёртом или пятом межреберье;
• отсутствие применения во время операции фармакохолодовой кардиоплегии и ИК;
• возраст пациентов от 18 до 75 лет.

Критерии исключения:

• отказ пациента от участия в исследовании;
• несогласие пациента на повторный телефонный опрос через 3 мес после вмешательства;
• недоступность пациента для проведения телефонного опроса;
• наличие заболеваний, сопровождающихся болевым синдромом в грудной клетке (стенокардия напряжения, остеохондроз с радикулопатией шейного и грудного отдела позвоночника).

Описание медицинского вмешательства

Включённым в исследование пациентам ранее была выполнена операция MIDCAB, заключавшаяся в формировании анастомоза между левой внутренней грудной артерией и передней межжелудочковой ветвью левой коронарной артерии. В положении пациента полулёжа на правом боку выполнялся оперативный доступ посредством левосторонней переднебоковой миниторакотомии. Разрез кожи от левой парастернальной до передней подмышечной линии делали в IV или V межреберье в зависимости от конституции пациента, его длина составляла 8–9 см. У мужчин разрез кожи находился ниже соска, а у женщин проходил по кожной складке под левой молочной железой. Все операции были выполнены на работающем сердце в условиях спонтанного кровообращения (off-pump).

Анестезиологическое обеспечение операций MIDCAB в 1-й группе заключалось в применении сочетанной анестезия: эпидуральная анестезия на уровне Th_IV с использованием катетерной техники и введением за полчаса до начала операции в эпидуральное пространство 20 мл 0,5% раствора ропивакаина + общая комбинированная с использованием 0,9–1,1 МАК (МАК — минимальная альвеолярная концентрация) севофлурана и фентанила. В раннем послеоперационном периоде в 1-й группе для обезболивания использовали пролонгированную инфузию в эпидуральное пространство 0,2% раствора ропивакаина + болюсное внутривенное введение нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП). Во 2-й группе в качестве анестезиологического обеспечения операций ранее применяли только общую комбинированную анестезию (0,9–1,1 МАК севофлурана и фентанил), а аналгезия в раннем послеоперационном периоде основывалась на парентеральном болюсном введении НПВП и промедола.

Исходы исследования и методы их регистрации

Обязательным условием достижения цели исследования была оценка значений выраженности боли по цифровой рейтинговой шкале (ЦРШ). Изучали антропометрические данные, характер сопутствующей патологии, длительность оперативного вмешательства и количество использованного интраоперационно фентанила, а также выраженность и характер ХПТБС спустя 3 и 6 мес после операции. Для этого в выше озвученные сроки нами был проведён телефонный опрос респондентов, в ходе которого им предлагалось ответить на следующие вопросы:

• Имеется ли на данный момент боль в грудной клетке в области проведённой операции?
• Какова выраженность болевого синдрома в покое по ЦРШ от 1 до 10, где 1 — минимальная боль, а 10 — такая сильная боль, которую Вы только можете себе представить?
• Какова интенсивность боли по ЦРШ от 1 до 10 при глубоком вдохе?

За 2 нед до опроса по нашей рекомендации все пациенты для исключения ишемического характера боли в грудной клетке прошли обследование у кардиолога. Обследование включало осмотр врача и электрокардиографию в 12 отведениях. В ходе работы при проведении телефонного аудита нам не удалось связаться с 18 пациентами (14 человек в 1-й группе и 4 — во 2-й), и они были исключены из исследования. При обследовании у кардиолога ишемический характер боли был исключён у всех пациентов. Схема исследования представлена на рис. 1.

 

Рис. 1. Схема исследования.

 

Анализ в подгруппах

После анализа учётной медицинской документации в когортную группу нами были отобраны 105 пациентов кардиохирургических отделений, которым проводили операцию MIDCAB. По типу анестезиологического обеспечения выполненных операций пациентов разделили на 2 группы. В 1-ю группу включили 78 пациентов, которым для анестезиологического обеспечения этих операций применялась сочетанная анестезия: эпидуральная анестезия на уровне Th_IV с использованием катетерной техники и введением за полчаса до начала операции в эпидуральное пространство 20 мл 0,5% раствора ропивакаина + общая комбинированная с использованием 0,9–1,1 МАК (МАК — минимальная альвеолярная концентрация) севофлурана и фентанила. В раннем послеоперационном периоде в 1-й группе для обезболивания использовали пролонгированную инфузию в эпидуральное пространство 0,2% раствора ропивакаина + болюсное внутривенное введение нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП). Во 2-ю группу вошли 27 человек, которым в качестве анестезиологического обеспечения операций применяли только общую комбинированную анестезию (0,9–1,1 МАК севофлурана и фентанил), а аналгезия в раннем послеоперационном периоде основывалась на парентеральном болюсном введении НПВП и промедола.

Этическая экспертиза

Исследование проведено в соответствии с Хельсинкской декларацией после получения одобрения Локального этического комитета при ВМА им. С.М. Кирова (протокол № 249 от 27.04.2021). От каждого пациента нами получено письменное добровольное информированное согласие на участие в исследовании.

Статистический анализ

Предварительный расчёт размера выборки производился исходя из цели достижения 95% вероятности с учётом корректировки для малой генеральной совокупности. Объём выборки, необходимый для статистического подтверждения различий в двух группах на уровне значимости 0,05 с мощностью критерия 0,80, был равен 83 пациентам. Остановка исследования была запланирована при условии достижении статистически значимого результата по всем конечным точкам. Статистическую обработку исходных и полученных в результате исследования данных производили при помощи пакета прикладных программ SPSS Statistics v. 23 (IBM, США), начальные табличные данные формировали в среде Microsoft Excel 2015 (США). Тесты Колмогорова–Смирнова и Шапиро–Уилка применяли для проверки гипотезы о нормальности распределения значений количественных переменных, равенство дисперсий групп переменных оценивали по критерию Ливеня и Q-критерию Кохрейна. Для всех данных, полученных нами в исследовании, нормальность распределения значений переменной и равенство дисперсий не были доказаны, поэтому данные представлены в виде медианы (Me) и 25-го и 75-го перцентилей (Q1; Q3), а для сравнения групп переменных использовали непараметрический статистический анализ. Для сравнения количественных данных использовали U-тест Манна–Уитни. Межгрупповые сравнения номинальных величин проводили с применением критерия χ² (Хи-квадрат) Пирсона. Для сравнения величин в связанных выборках пользовались критерием Вилкоксона для связанных выборок. Различия считали статистически значимыми при p <0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Участники исследования

Статистическая мощность исследования составила 0,8. Пациенты обеих групп не отличались по возрасту, росту, весу, индексу массы тела, продолжительности оперативного вмешательства, а также по наличию сопутствующей патологии. Статистически значимыми были различия по количеству используемого интраоперационно фентанила: 0,5 (0,5; 0,6) мг в 1-й группе и 3,5 (3,3; 3,6) мг — во 2-й (p <0,01). Характеристика групп исследования представлена в табл. 1.

 

Таблица 1. Характеристика групп исследования

Table 1. Characteristics of study groups

Показатели	1-я группа (эпидуральная анестезия + общая анестезия), n=64, Me (Q1; Q3)	2-я группа (общая анестезия), n=23, Me (Q1; Q3)	p
Возраст, лет	62 (59; 65)	60 (56; 60)	0,108*
Мужчины, n (%)	35 (54,7)	14 (60,9)	0,551**
Женщины, n (%)	29 (45,3)	9 (39,1)
Рост, см	172 (168; 176)	170 (165; 175)	0,531*
Вес, кг	86 (77,25; 92,75)	83 (80; 86)	0,630*
ИМТ, кг/м2	28,7 (26,95; 30,875)	29,3 (27,4; 30,5)	0,885*
Ожирение (ИМТ >30), n (%)	23 (35,9)	8 (34,8)	0,449**
Сахарный диабет, n (%)	15 (23,4)	6 (26,1)	0,764**
ПИКС, n (%)	29 (45,3)	12 (52,2)	0,509**
ХСН II–III ФК по NYHA, n (%)	38 (59,3)	13 (56,5)	0,781**
Продолжительность операции, мин	185 (175; 190)	185 (175; 195)	0,258*
Общая доза фентанила за операцию, мг	0,5 (0,5; 0,6)	3,5 (3,3; 3,6)	<0,01*

Примечание. * — U-критерий Манна—Уитни, ** χ² — критерий Хи-квадрат Пирсона, ИМТ — индекс массы тела, ПИКС — постинфарктный кардиосклероз, ХСН — хроническая сердечная недостаточность, ФК — функциональный класс, NYHA — Нью-Йоркская кардиологическая ассоциация.

Note. * — Mann–Whitney U-test, ** χ² — Pearson’s chi-squared test, ИМТ — body mass index, ПИКС — postinfarction cardiosclerosis, ХСН — chronic heart failure, ФК — functional class, NYHA — New York Heart Association.

 

Основные результаты исследования

Спустя 3 мес после оперативного вмешательства частота развития ХПТБС у пациентов, которым помимо общей анестезии выполняли эпидуральную блокаду, оказалась статистически значимо ниже: у 11 (17,2%) человек в 1-й группе и у 9 (39,1%) — во 2-й (p=0,005). Выраженность болевого синдрома в покое через 3 мес по ЦРШ также отличалась и была равна 3 (2; 3) балла в 1-й группе и 3 (3; 3,5) — во 2-й (p=0,018). Однако при оценке пациентами интенсивности боли во время совершения глубокого вдоха этих различий зарегистрировано не было: оценка боли по ЦРШ составила 4 (4; 4) балла в 1-й группе и 4 (4;5) — во 2-й (p=0,453). Всем пациентам, испытывающим после операции MIDCAD хроническую постторакотомическую боль, помимо НПВП мы рекомендовали приём прегабалина (табл. 2).

 

Таблица 2. Частота развития хронического постторакотомического болевого синдрома спустя 3 и 6 мес после операции и выраженность болевого синдрома по цифровой рейтинговой шкале

Table 2. The frequency of development of chronic post-thoracotomy pain syndrome 3 and 6 months after surgery and the severity of pain syndrome according to numeric rating scale (NRS)

Сравниваемые показатели	1-я группа (эпидуральная анестезия + общая анестезия), n=64, Me (Q1; Q3)	2-я группа (общая анестезия), n=23, Me (Q1; Q3)	p
Встречаемость ХПТБС через 3 мес, n (%)	11 (17,2)	9 (39,1)	0,005**
Выраженность боли в покое через 3 мес по ЦРШ, баллы	3 (2; 3)	3 (3; 3,5)	0,018*
Выраженность боли при глубоком вдохе через 3 мес по ЦРШ, баллы	4 (4; 4)	4 (4; 5)	0,453*
Встречаемость ХПТБС через 6 мес, n (%)	10 (15,6)	8 (34,8)	0,011**
Выраженность боли в покое через 6 мес по ЦРШ, баллы	2 (2; 3)	3 (3; 3,75)	0,010*
Выраженность боли при глубоком вдохе через 6 мес по ЦРШ, баллы	4 (3,75; 4)	4 (4; 4,5)	0,058*

Примечание. * — U-критерий Манна–Уитни, ** χ² — критерий Хи-квадрат Пирсона, ХПТБС — хронический постторакотомический болевой синдром, ЦРШ — цифровая рейтинговая шкала.

Note. * — Mann–Whitney U-test, ** — Pearson’s chi-squared test, ХПТБС — chronic post-thoracotomy pain syndrome, ЦРШ — Numeric Rating Scale.

 

При повторном телефонном опросе, проведённом с участниками исследования спустя 6 мес после операции, было выяснено, что в обеих группах не зарегистрировано ни одного нового случая развития ХПТБС. То есть постторакотомическая боль беспокоила тех же пациентов, что и при опросе через 3 мес после операции. Мы наблюдали снижение частоты встречаемости ХПТБС в 1-й группе до 10 (15,6%) случаев, во 2-й — до 8 (34,8%) случаев, но оно не подтвердилось статистически. По одному пациенту в каждой группе, которых ранее беспокоил ХПТБС, отметили полный регресс симптоматики на фоне рекомендованной нами ранее мультимодальной лекарственной терапии НПВП и прегабалином. Выраженность болевого синдрома в покое спустя 6 мес после операции отличалась между группами и составляла 2 (2; 3) балла в 1-й группе и 3 (3; 3,75) — во 2-й (p=0,01). При этом при интенсивном кашле различий в выраженности болевого синдрома (так же, как и при оценке спустя 3 мес после операции) мы снова не наблюдали: 4 (3,75; 4) балла в 1-й группе и 4 (4; 4,5) — во 2-й (p >0,05; см. табл. 2).

Нежелательные явления

При проведении нашего исследования нежелательными явлениями могли выступать отказ пациента от телефонного опроса, а также развитие у пациента состояний, потребовавших в течение 6 мес после операции MIDCAB повторного оперативного лечения ИБС, либо иных операций на органах груди. Нежелательных явлений в ходе исследования не зарегистрировано.

ОБСУЖДЕНИЕ

Резюме основного результата исследования

Основным результатом исследования стало нахождение различий в частоте развития ХПТБС у пациентов после операций MIDCAB в зависимости от применяемого метода анестезии. Применение эпидуральной блокады вызывало снижение частоты развития ХПТБС спустя 3 и 6 месяцев после оперативного вмешательства, а также выраженности болевого синдрома в покое. Однако различий в интенсивности болевого синдрома во время совершения глубокого вдоха зафиксировано не было.

Обсуждение основного результата исследования

Регионарные методики анестезии демонстрируют свою эффективность в уменьшении интенсивности острого и хронического болевого синдрома и при различных типах операций [12–14]. Высокая частота развития ХПТБС после вмешательств на органах грудной клетки, сопровождающихся торакотомией, является общеизвестной и, по данным различных исследований, может составлять от 20 до 80% [8, 9]. При повреждении межрёберных нервов ретрактором часто развивается хроническая нейропатическая боль, которая тяжело поддаётся лечению и значимо снижает качество жизни больных, ограничивает их физическую и социальную активность. Мучительный характер боли и неэффективность традиционного подхода к лечению болевого синдрома, основанного на применении НПВП, зачастую становятся причиной обращения пациента к психологу. Известно, что интенсивный болевой синдром в раннем послеоперационном периоде является одним из основных факторов развития ХПТБС [8]. При операциях MIDCAB используется щадящая техника переднебоковой миниторакотомии с длиной разреза, как правило, не превышающей 9–10 см, но сам характер торакотомной раны определяет развитие в раннем послеоперационном периоде болевого синдрома значительно большей интенсивности, чем при стернотомии во время «традиционной» операции АКШ [15]. На этапе выделения внутренней грудной артерии в качестве рёберного ретрактора применяют специальные типовые межрёберные расширители с системой стабилизации миокарда; после выделения внутренней грудной артерии производят их замену на менее травматичные ретракторы мягких тканей. Однако, несмотря на применение техники миниторакотомии, минимизацию времени использования рёберного ретрактора и применение в периоперационном периоде методик мультимодальной аналгезии, у части пациентов на фоне имевшего место повреждения межрёберных мышц и межрёберного нерва в позднем послеоперационном периоде всё же развивается ХПТБС [6]. Характер боли при этом, как правило, не отличается от такового у больных, перенёсших «большую» торакотомию. Этот факт согласуется также и с тем обстоятельством, что даже после видеоторакоскопических операций случаи развития ХПТБС не являются редкостью [16].

Наряду с хирургическими подходами к снижению частоты развития ХПТБС в торакальной хирургии доказанной считается протекторная роль применяемых в периоперационном периоде методик регионарной анестезии — эпидуральной, паравертебральной и (в меньшей степени) межрёберных блокад [8], причём именно эпидуральная анестезия показала себя наиболее эффективным способом [7, 17]. Однако в литературе фактически отсутствуют какие-либо данные о частоте развития ХПТБС у пациентов после операций MIDCAB и влиянии применявшейся эпидуральной анестезии на частоту развития и характер хронической постторакотомической боли.

В нашем исследовании изучено влияние эпидуральной анестезии на развитие ХПТБС у этого достаточно специфического контингента больных. Нами получены статистически значимые данные о снижении частоты развития ХПТБС у пациентов, которым при операциях MIDCAB применяли эпидуральную анестезию. Кроме того, мы получили сведения о том, что характер боли в покое также отличается в группе пациентов, получавших эпидуральную анестезию: болевой синдром у них был менее выраженным. В то же время этих различий мы не наблюдали при провокации усиления боли путём совершения пациентами глубокого вдоха.

В исследовании В.Э. Хороненко и соавт. [18] показано, что наиболее эффективным способом регионарной анестезии в вопросе профилактики ХПТБС у онкохирургических больных является именно эпидуральная блокада, а такие методики, как паравертебральная блокада и тем более блокада межрёберных нервов показали менее обнадёживающий результат. Исследование S. Gautam и соавт. [19] продемонстрировало эффективность Serratus Anterior Plane (SAP) блока в раннем периоде после операций MIDCAB, однако данные о его эффективности в отношении снижения частоты развития ХПТБС после этих операций на данный момент отсутствуют. Такая относительно новая методика регионарной анестезии, как Erector Spinae Plane (ESP) блок по механизму развития анестезии, в какой-то мере близка к эпидуральной блокаде с единственной оговоркой, что ESP-блок развивается только унилатерально. Именно поэтому он может представлять интерес в плане использования не только для снижения интенсивности периоперационной боли при операциях MIDCAB, но и с целью профилактики развития ХПТБС. Этот вопрос требует дальнейшего изучения.

Ограничения исследования

Наше исследование предполагало участие всех 105 отобранных для него человек, однако в ходе телефонных опросов мы столкнулись с проблемой ограниченного доступа к опрашиваемым: нам не удалось связаться с 14 пациентами в 1-й группе и с 4 — во 2-й. Таким образом, число исключённых из исследования участников достигло 18 человек. Однако, несмотря на ограничения, наши данные по-прежнему можно считать заслуживающими доверия, поскольку размер выборки в 87 человек является залогом её репрезентативности при 95% доверительной вероятности.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

После операции MIDCAB, выполненной миниторакотомным доступом, частота развития ХПТБС в нашем исследовании составила 17,2% в группе пациентов, которым применялась эпидуральная анестезия, и 39,1% в группе больных, получавших только общую анестезию. Таким образом, использование эпидуральной анестезии в ходе операции и в раннем послеоперационном периоде приводит к снижению частоты развития ХПТБС у пациентов, перенёсших операцию MIDCAB.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Источник финансирования. Не указан.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Вклад авторов. А.В. Стукалов — концепция и дизайн исследования, сбор и обработка первичных данных, анализ литературы, написание текста статьи; Р.Е. Лахин — концепция и дизайн исследования, редактирование текста статьи; А.Н. Грицай, Е.Н. Ершов, Н.В. Стукалов, Е.Ю. Гарбузов — сбор и обработка первичных данных.

ADDITIONAL INFO

Funding source. Not specified.

Competing interests. The authors declare that they have no competing interests.

Author’s contribution. A.V. Stukalov — study idea and design, data collecting and processing, literature analysis, text writing; R.E. Lakhin — study idea and design, text editing; A.N. Gritsai, E.N. Ershov, N.V. Stukalov, E.Y. Garbuzov — data collecting and processing.

Об авторах

Анатолий Владимирович Стукалов

Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова

Автор, ответственный за переписку.
Email: zamkom-vma@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-3869-9043
SPIN-код: 9636-6856

адъюнкт

Россия, Санкт-Петербург

Роман Евгеньевич Лахин

Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова

Email: zamkom-vma@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-6819-9691
SPIN-код: 7261-9985

д.м.н., доцент

Россия, Санкт-Петербург

Александр Николаевич Грицай

Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова

Email: zamkom-vma@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-5909-7810
SPIN-код: 6756-7894

к.м.н.

Россия, Санкт-Петербург

Евгений Николаевич Ершов

Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова

Email: zamkom-vma@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-9572-6802
SPIN-код: 1837-5183

к.м.н.

Россия, Санкт-Петербург

Николай Владимирович Стукалов

Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова

Email: zamkom-vma@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-7928-2132
SPIN-код: 9213-4640

клинический ординатор

Россия, Санкт-Петербург

Евгений Юльевич Гарбузов

Городская больница № 40 Курортного района

Email: zamkom-vma@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-2990-0320

заведующий отделением, врач анестезиолог-реаниматолог

Россия, Санкт-Петербург

Список литературы

Дополнительные файлы