Внутривенная инфузия лидокаина у детей

Полный текст

Проблема адекватной анальгезии раннего послеоперационного периода не теряет своей актуальности в настоящее время как в нашей стране, так и за рубежом [1], поскольку, несмотря на проводимую терапию, после хирургических вмешательств боль различной интенсивности испытывают более 50% детей [2]. К причинам, приводящим к неадекватному обезболиванию в педиатрической практике, относят отсутствие идеального метода оценки интенсивности болевого синдрома, возрастные ограничения при назначении ряда лекарственных препаратов, трудности общения с детьми младшего возраста [3].

Адекватная анальгезия у детей, перенёсших плановые оперативные вмешательства в детской хирургии, позволяет не только избавить пациентов от страданий, но и способна снизить частоту послеоперационных осложнений и улучшить результаты хирургического лечения [4].

Регионарное обезболивание, позволяющее полноценно блокировать ноцицептивную импульсацию из зоны повреждённых тканей у пациентов любого возраста, широко не используют в педиатрии по причине возрастных ограничений назначения местных анестетиков, опасения серьёзных осложнений, а также отсутствия желания, опыта, знаний и специального оборудования у специалистов [5].

Поиск безопасных методов обезболивания у детей после плановых оперативных вмешательств в абдоминальной хирургии продолжается и в настоящее время [6]. Значительная часть исследований указывает на эффективность внутривенной инфузии лидокаина для периоперационного обезболивания и лечения пареза кишечника у взрослых [7], при этом методику рассматривают как альтернативу периферическим и нейроаксиальным блокадам. В литературе встречаются единичные публикации, посвящённые внутривенной инфузии лидокаина в педиатрической практике [8].

Цель. Оценить эффективность и безопасность внутривенной инфузии лидокаина у детей, оперированных на органах брюшной полости, в раннем послеоперационном периоде.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

После одобрения этическим комитетом проведено многоцентровое открытое рандомизированное контролируемое проспективное продольное исследование в параллельных группах.

Все пациенты в зависимости от методов послеоперационного обезболивания были разделены на 3 группы, сопоставимые по своим характеристикам (см. табл.).

 

Таблица. Общая характеристика пациентов

Table. Summary characteristics of patients

Показатели	1-я группа (n=38)	2-я группа (n=40)	3-я группа (n=41)
Возраст, лет	7,06±3,9	9,76±5,34	8,67±4,22
Масса тела, кг	20,83±7,54	19,06±6,08	22,71±7,19
Пол, м/ж	12/16	21/19	21/20
ASA I	14 (36,8%)	15 (37,5%)	13 (31,7%)
ASA II	22 (57,9%)	24 (60%)	26 (63,4%)
ASA III	2 (5,3%)	1 (2,5%)	2 (4,9%)

 

Критерии включения:

• добровольное информированное согласие ребёнка, родителей или законного представителя пациента на проведение исследования,
• возраст от 3 до 17 лет,
• плановые операции в абдоминальной хирургии,
• планируемое послеоперационное обезболивание путём внутривенного введения лидокаина, эпидуральной анальгезией ропивакаином или внутривенным введением фентанила,
• наблюдение в отделении интенсивной терапии.

Критерии исключения:

• отказ ребёнка, родителей или законного представителя пациента от проведения исследования,
• нарушения ритма сердца,
• аллергические реакции на местные анестетики,
• пациенты с сахарным диабетом,
• пациенты на заместительной гормональной терапии с хронической надпочечниковой недостаточностью,
• необходимость вспомогательной или искусственной вентиляции лёгких в послеоперационном периоде,
• невозможность осуществлять пациентом оценку боли по шкале Вонг-Бейкер,
• нарушение протокола исследования.

Перед операцией всем пациентам выполняли комплексное обследование, включающее в себя сбор анамнеза, физикальный осмотр. Лабораторное обследование включало клинический и биохимический анализ крови, коагулограмму, определение кислотно-основного состава крови, анализ мочи. Оценку физического состояния пациентов перед анестезией и операцией проводили по классификации ASA.

Исследование проводилось на базе 3 медицинских учреждений:

1) ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации,

2) ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр детской травматологии и ортопедии им. Г.И. Турнера» Министерства здравоохранения Российской Федерации,

3) Частное учреждение здравоохранения «Клиническая больница “РЖД-Медицина” города Санкт-Петербург».

Специфических факторов, способных повлиять на внешнюю обобщаемость выводов исследования и возможность их экстраполяции, не было.

Запланированная продолжительность исследования составляла 3 года. Продолжительность периода наблюдения каждого пациента составляла 48 ч. Мониторинг витальных функций проводился 48 ч с внесением отметок в историю болезни пациента каждый час. Уровень кортизола у пациента оценивался накануне операции, через 12 и 36 ч после окончания оперативного лечения. Уровень глюкозы определялся в 1-й, 12-й и 18-й ч после операции. Интенсивность болевого синдрома оценивалась каждые 3 ч по шкале Вонг-Бейкера. Наличие перистальтики кишечника оценивалось каждые 3 ч. Уровень свободного лидокаина определяли через 1, 12, 18, 24 и 48 ч после окончания операции.

Смещения запланированных временных интервалов за время проведения исследования не происходило.

Описание медицинского вмешательства

Пациентов после абдоминального оперативного вмешательства делили на 3 группы по типу применяемого послеоперационного обезболивания:

• внутривенная инфузия лидокаина в дозе 1 мг/ кг×ч с помощью шприцевого насоса,
• инфузия раствора ропивакаина 0,2% в дозе 0,3 мг/кг×ч в эпидуральное пространство с помощью шприцевого насоса или эластомерной помпы,
• внутривенная инфузия фентанила в дозе 1 мкг/кг×ч с помощью шприцевого насоса.

Препараты назначались в течение первого часа после операции. Отмена препарата осуществлялась после появления перистальтики кишечника и купирования болевого синдрома. Дополнительно проводились мониторирование жизненно важных функций с помощью прикроватных электрокардиомониторов, оценка состояния гипоталамо-гипофизарно-адренокортикальной системы по уровню кортизола и глюкозы в плазме крови накануне операции, через 12 и 36 ч после окончания оперативного вмешательства, определение концентрации свободного лидокаина в плазме крови через 1, 12, 24 и 38 ч от начала терапии методом газовой хроматографии с масс-селективным детектором.

Оценивались интенсивность болевого синдрома и сроки восстановления перистальтики кишечника.

Дополнительные показатели включали в себя: мониторирование жизненно важных функций: среднего артериального давления (САД), частоты сердечных сокращений (ЧСС), частоты дыхания (ЧД), сатурации (SрО₂), ЭКГ во II стандартном отведении; оценку состояния гипоталамо-гипофизарно-адренокортикальной системы; содержание свободного лидокаина в плазме крови.

Все пациенты в зависимости от методов послеоперационного обезболивания были разделены на 3 группы, сопоставимые по своим характеристикам (см. табл. 1).

В 1-й группе для послеоперационной анальгезии использовали внутривенную инфузию лидокаина: у 73,6% пациентов со скоростью 1,0 мг/кг×ч, у 13,2% пациентов – со скоростью 0,5 мг/кг×ч, у 13,2% пациентов на фоне полного парентерального питания.

Во 2-й группе использовали эпидуральную анальгезию. Для обезболивания применяли инфузию 0,2% раствора ропивакаина, вводимого со скоростью 0,3 мг/кг×ч при помощи шприцевого насоса или эластомерной помпы.

В 3-й группе применяли внутривенное введение фентанила со скоростью 1,0 мкг/кг×ч при помощи шприцевого инфузомата.

Мониторинг жизненно важных функций проводился при помощи монитора GE Dash 2000 (США). Указанные параметры фиксировали каждые 3 ч на протяжении 48 ч после окончания оперативного вмешательства.

Интенсивность болевого синдрома оценивали с помощью шкалы Вонг-Бейкер.

Для оценки состояния гипоталамо-гипофизарно-адренокортикальной системы определяли концентрацию кортизола и глюкозы в плазме крови. Уровень кортизола определяли накануне операции, через 12 и 36 ч после окончания оперативного вмешательства. Уровень глюкозы определяли перед оперативным вмешательством и через 1, 12 и 18 ч после завершения операции. Для оценки метаболического ответа уровень лактата крови определяли накануне операции и через 12, 18 и 36 ч после оперативных вмешательств.

Для определения сроков восстановления перистальтики кишечника использовали методы аускультации и УЗ-визуализации через 1, 12, 18, 24 и 48 ч после завершения оперативного вмешательства.

Содержание свободного лидокаина в плазме крови определяли методом газовой хроматографии с масс-селективным детектором через 1, 12, 24 и 48 ч от начала инфузии.

Исследование выполнено в ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет». После одобрения локальным этическим комитетом от 27 ноября 2017 № 11/5 разработан и внедрён протокол проведения исследования.

Методы статистического анализа данных

Для статистического анализа использовали пакет прикладных программ SPSS (вер. 17, IBM, США). Распределение данных оценивали с помощью критерия Шапиро-Уилка. Учитывая, что большинство полученных данных соответствовали закону нормального распределения, в работе они представлены как среднее ± средняя ошибка (М±m). Межгрупповые сравнения проводились с помощью критерия Стьюдента. Для анализа связи между переменными использовали коэффициент корреляции Спирмена.

РЕЗУЛЬТАТЫ

В исследование были включены 119 пациентов от 3 до 17 лет, перенёсших хирургическое вмешательство на органах брюшной полости с последующим послеоперационным наблюдением и лечением в палате отделения анестезиологии-реанимации, требующие послеоперационного обезболивания и лечения пареза кишечника.

Восстановление перистальтики у пациентов 1-й группы отмечали через 23±3,75 ч после хирургического вмешательства, что имело достоверные отличия (p <0,05) c показателями времени разрешения пареза кишечника во 2-й (через 26±3,25 ч) и 3-й группах (через 33±3,12 ч) (рис. 1).

 

Рис. 1. Сроки восстановления перистальтики кишечника у детей в исследуемых группах после абдоминальных вмешательств.

Примечание: * р <0,05 при сравнении показателей между 1-й и 2-й группами; **р <0,05 при сравнении показателей между 1-й и 3-й группами).

 

Определение перистальтических волн при УЗИ во всех группах было раньше, нежели методом аускультации. Исследование желудочно-кишечного тракта с использованием портативной УЗ-аппаратуры в настоящее время является рутинной практикой и может проводиться непрофильными специалистами, имеющими ограниченное и краткосрочное обучение УЗ-диагностике [16].

Интенсивность болевого синдрома была достоверно (p <0,05) ниже в 3-й группе (0,6±0,47 балла по шкале Вонг-Бейкер) в сравнении с 1-й (1,6±0,41 балла по шкале Вонг-Бейкер) и 2-й (2,2±0,91 балла по шкале Вонг-Бейкер) группами соответственно (рис. 2). При сравнении показателей боли между 1-й и 3-й группами достоверные (p <0,05) отличия выявлены на всех этапах исследования. Согласно полученным результатам, интенсивность болевого синдрома в 1-й группе была достоверно (р <0,05) ниже в сравнении со 2-й группой только через 24 ч после вмешательства и за весь период наблюдения не превышала 2 баллов. На 2-е сутки после операции достоверных различий в интенсивности болевого синдрома при межгрупповом сравнении не выявлено (р >0,05).

 

Рис. 2. Интенсивность болевого синдрома по шкале Вонг-Бейкер после хирургических вмешательств на органах брюшной полости у детей.

Примечание: *р <0,05 при сравнении показателей между 1-й и 2-й группами; **р <0,05 при сравнении показателей между 1-й и 3-й группами.

 

Изменения таких клинических показателей, как ЧСС и САД, носили аналогичный характер без достоверных различий между группами (р >0,05) при использовании внутривенной инфузии лидокаина, эпидуральной блокады и внутривенной инфузии фентанила для послеоперационной анальгезии после абдоминальных операций у детей. Стабильные показатели ЧСС и САД у пациентов 1-й группы позволяли говорить о достаточном уровне анальгетического компонента и отсутствии влияния внутривенной инфузии лидокаина в используемых дозировках на сердечно-сосудистую систему.

По мнению Weibel N. и соавт. (2018), инфузия лидокаина в дозах, используемых в клинической практике для обезболивания у взрослых, оказывает умеренное влияние на функцию сердечной мышцы. Влияние на внутрисердечную проводимость и инотропную депрессию миокарда наблюдалось только при значительных концентрациях свободного лидокаина в плазме крови [9]. В работе Weinberg L. и соавт. (2015) было показано, что кардиотоксический эффект с проявлением артериальной гипотонии и брадикардии возникал при концентрации несвязанного лидокаина в плазме крови выше 5 мкг/мл [10]. Отсутствие достоверных различий (р >0,05) при сравнении показателей частоты дыхания и сатурации крови в 1-й группы со 2-й и 3-й группами указывали на то, что внутривенная инфузия лидокаина у детей в дозе 1,0 мг/кг веса не вызывает респираторной депрессии. По мнению Downes H. и Loehning R. (1977), лидокаин в терапевтических дозах у взрослых оказывает расслабляющее действие на гладкие мышцы дыхательных путей [11]. Системное действие лидокаина снижает гиперчувствительность бронхов, вызванную механическим раздражением, тепловыми воздействиями и ирритантами. Вероятно, этот факт объясняет эффективность применения лидокаина с целью уменьшения кашля при интубации и экстубации трахеи у взрослых и детей [12].

Снижение уровня кортизола в сыворотке крови на 2-е сутки после абдоминальных операций у детей до исходных показателей отмечено в 1-й (320±65 нмоль/л) и 2-й группах (390±52 нмоль/л), что свидетельствовало об эффективности методов внутривенной инфузии лидокаина и эпидуральной анальгезии, используемых для блокады ноцицептивных импульсов из зоны хирургического вмешательства. Сегодня неоспоримым считается мнение об адекватности блокады ноцицептивной импульсации на этапе трансмиссии при использовании эпидуральной анальгезии [13]. У детей с системным обезболиванием фентанилом уровень кортизола через 36 ч был достоверно выше (500±48 нмоль/л). При этом такие показатели маркеров метаболического стресс-ответа, как лактат и глюкоза крови при межгрупповом сравнении достоверных различий не выявили (р >0,05).

Уровень свободного лидокаина в плазме крови через час после начала инфузии местного анестетика у пациентов 1-й группы составлял 1,74±0,49 мкг/мл, через 12 ч – 2,21±0,51мкг/мл, через 24 ч – 2,81±1,31 мкг/мл и через 48 ч – 2,67±0,34 мкг/мл (рис. 3).

 

Рис. 3. Содержание лидокаина (мкг/мл) в плазме крови у пациентов на этапах исследования.

 

У 5 пациентов при снижении скорости инфузии лидокаина до 0,5 мг/кг уровень свободной фракции лидокаина через 24 ч после начала инфузии составлял 0,89±0,23 мкг/мл, что не сопровождалось ожидаемыми клиническими эффектами (антипаретический и анальгетический эффекты), в связи с чем дальнейшее исследование было прекращено. При внутривенном введении лидокаина на фоне проведения полного парентерального питания с использованием жировых эмульсий у 5 пациентов 1-й группы к концу 1-х сут отмечалось снижение концентрации лидокаина в плазме крови до 0,53±0,39 мкг/мл, что сопровождалось отсутствием анальгетического и антипаретического эффекта. При этом в исследованиях на здоровых добровольцах проявление неврологических симптомов, таких как дисгевзия, периоральное онемение, парестезия языка, головокружение, шум в ушах и помутнение зрения, возникают при превышении показателей свободного лидокаина в плазме 5 мкг/кг [9]. Проявление таких неврологических симптомов, как конвульсии, наблюдали при превышении уровня 8 мкг/мл, а клинические признаки кардиотоксичности при концентрации в плазме крови 8–10 мкг/мл [10]. В нашем исследовании преходящее головокружение отмечено только у 2 детей.

Нежелательные явления

При проведении исследования выявлены следующие осложнения в группах:

В 1-е сут тошнота отмечалась при системном обезболивании фентанилом у 14 (34%) детей, при эпидуральной анальгезии – у 9 (22,5%) детей, в то время как в группе с внутривенной инфузией лидокаина – только у 2 (5,3%) пациентов. На 2-е сут в 1-й группе тошноты не отмечали, во 2-й группе тошнота была выявлена у 5 (12,5%) пациентов, в 3-й группе – у 8 (19,5%) пациентов.

В 1-е сут после операции рвота отмечалась в 1-й группе у 2 (5,3%) детей, во 2-й – у 5 (12,5%), в 3-й – у 10 (24,4%) детей, на 2-е сут во 2-й группе – у 4 (10 %) детей, в 3-й группе – у 5 (12,2%) пациентов, в группе, где проводилась инфузия лидокаина, тошноты и рвоты не отмечали.

Время пребывания в палате реанимации у пациентов 1-й группы составляло 48±10 ч, что значимо меньше в сравнении с пациентами 2-й и 3-й группы – 72±12 ч и 72±12 ч соответственно.

ОБСУЖДЕНИЕ

Резюме основного результата исследования

Основываясь на результатах исследования, нами показано, что внутривенная инфузия лидокаина в послеоперационном периоде у детей не оказывает значительного влияния на частоту сердечных сокращений, среднее артериальное давление, частоту дыхания и сатурацию крови. Эффективность обезболивания в группе с инфузией лидокаина была сопоставима с эпидуральной анальгезией и превосходила системное обезболивание, сопровождалась снижением уровня кортизола в крови, меньшей частотой тошноты и рвоты и способствовала более раннему восстановлению перистальтики кишечника и сокращению сроков пребывания в ОРИТ. Внутривенная инфузия лидокаина со скоростью 1,0 мг/кг массы тела в час не достигает токсического уровня свободного лидокаина в плазме крови, и методика является безопасной.

Обсуждение основного результата исследования

Причина пареза кишечника многофакторная: непосредственная травма кишечника во время операции, активация симпатической системы, высвобождение локальных медиаторов воспаления, индуцированное опиоидами торможение моторики желудочно-кишечного тракта и др. [14].

Влияние лидокаина на разрешение пареза кишечника связано с противовоспалительным действием препарата, снижением проницаемости и восстановлением слизистого барьера, прямым стимулирующим воздействием на гладкомышечные клетки кишечника, угнетением симпатической системы, блокадой мезентериального нервного сплетения, торможением нейрональных и рефлекторных ответов на растяжение кишечника. При этом анальгетический эффект лидокаина позволяет снизить назначение опиоидов, что минимизирует их влияние на моторику кишечника. В нашем исследовании дети, получавшие внутривенно лидокаин, в сравнении с группой, где использовали продлённую эпидуральную блокаду, имели более ранние сроки восстановления перистальтики, что отличает их от взрослых пациентов, у которых сравнение методик говорит о их равнозначной эффективности [15].

Оценка интенсивности послеоперационного болевого синдрома продемонстрировала эффективность системного обезболивания. Полученные нами результаты показали достоверную разницу в 3-й группе на всех этапах исследования, которые не превышали 2 баллов по шкале Вонг-Бейкер. Однако обезболивание наркотическими анальгетиками угнетает моторику ЖКТ, способно индуцировать гиперальгезию и иммуносупрессию, углублять уровень седации, провоцировать тошноту и рвоту в раннем послеоперационном периоде и, как следствие, увеличивать время пребывания в клинике [17].

Анальгетический эффект в группе с внутривенной инфузией лидокаина был сопоставим с таковым в группе с эпидуральным обезболиванием. Полагают, что анальгетический эффект лидокаина обусловлен воздействием на М₃-мускориновые, никотиновые, глициновые и NMDA рецепторы, а также за счёт высвобождения эндогенных опиатов [18]. Кроме того, лидокаин при инфузии оказывает обезболивающее действие за счёт увеличения ацетилхолина в цереброспинальной жидкости и усиления нисходящего тормозного влияния. В исследовании G. Soto и соавт. (2018) показаны антигепральгезические и противовоспалительные свойства лидокаина, что позволяет модулировать воспалительный ответ, вызванный стресс-ответом на хирургическую травму [19]. В нашем исследовании использование внутривенной инфузии лидокаина у детей, оперированных на органах брюшной полости с помощью лапароскопической техники, в раннем послеоперационном периоде не требовало дополнительной анальгетической терапии, в то время как при открытых операциях её использовали в 15,7% случаях.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Внутривенная инфузия лидокаина после абдоминальных операций у детей – безопасный метод, способный обеспечить эффективное обезболивание, раннее восстановление перистальтики и сокращение сроков пребывания в ОРИТ.

За время проведения исследования отмечено несколько аспектов применения лидокаина: при попадании в сосудистое русло лидокаин связывается с сывороточным альбумином и α1-кислым гликопротеином, концентрация которых у детей в возрасте до 6 мес снижена (особенно у недоношенных и маловесных детей), что может привести к увеличению несвязанных форм лидокаина и системной токсичности. Лидокаин распределяется в относительно большем объёме у новорождённых и младенцев, чем у взрослых, и после однократной инъекции высокая концентрация свободного анестетика в плазме не отмечена. Учитывая ограниченные данные о фармакокинетике лидокаина у детей младшего возраста, необходимо провести дальнейшие исследования. Проведение парентерального питания жировыми эмульсиями на фоне инфузии лидокаина приводило к снижению концентрации последнего в плазме крови у детей до 0,53±0,39 мкг/мл, снижение скорости инфузии лидокаина до 0,5 мг/кг/ч также снижало концентрацию препарата в плазме крови до 0,89±0,23 мкг/мл. При данных условиях инфузия лидокаина у детей после абдоминальных операций не дала ожидаемых клинических результатов, т. к. эффективными считают концентрации свободного лидокаина в плазме крови от 1,6 до 6 мкг/мл.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ / ADDITIONAL INFO

Источник финансирования. Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при проведении исследования.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Вклад авторов. Е.Ю. Фелькер – обзор литературы, сбор и анализ литературных источников, написание текста; М.С. Фаталиев – сбор и анализ литературных источников; А.О. Колосов – статистическая обработка результатов; Р.Н. Ибрагимов – курация, лечение пациента, сбор и анализ литературных источников; Т.В. Танцева – сбор и анализ литературных источников; Л.В. Иванова – обзор литературы, сбор и анализ литературных источников; П.В. Громов – сбор результатов исследования; Д.В. Заболотский – написание текста и редактирование статьи; В.А. Корячкин – написание текста и редактирование статьи. Все авторы подтверждают соответствие своего авторства международным критериям ICMJE (все авторы внесли существенный вклад в разработку концепции, проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией).

Благодарности. Выражаем благодарность СПб ГБУЗ «Бюро судебно-медицинской экспертизы» (Россия) и лично заведующему судебно-химическим отделением, кандидату химико-фармацевтических наук Т.В. Горбачевой.

Funding sources. This study was not supported by any external sources of funding.

Competing interest. The authors declare that they no competing interests.

Authors contribution: E.Yu. Felker – literature review, collection, and analysis of literary sources, writing the text; M.S. Fataliev – collection and analysis of literary sources; A.O. Kolosov – statistical processing of the results; R.N. Ibragimov – curation, patient treatment, collection and analysis of literary sources; T.V. Tantseva – collection and analysis of literary sources; L.V. Ivanova – literature review, collection, and analysis of literary sources; P.V. Gromov – collection of research results; D.V. Zabolotsky – writing the text and editing the article; V.A. Koryachkin – writing the text and editing the article. All authors confirm that their authorship complies with the international ICMJE criteria (all authors have made a significant contribution to the development of the concept, research, and preparation of the article, and also read and approved the final version before publication).

Aknowledgments. We express our gratitude to the St. Petersburg State Budgetary Institution of Healthcare Bureau of Forensic Medical Examination (Russia) and personally, to the head of the forensic chemical department, candidate of chemical and pharmaceutical sciences, T.V. Gorbacheva.

Об авторах

Евгений Юрьевич Фелькер

Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет

Автор, ответственный за переписку.
Email: felkeru@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-7780-8871
SPIN-код: 9244-0361
Scopus Author ID: 57223179573
ResearcherId: GOH-0546-2022

к.м.н.

Россия, Санкт-Петербург

Максим Сергеевич Фаталиев

Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет

Email: fataliev.maxim@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-4599-9730
Россия, Санкт-Петербург

Андрей Олегович Колосов

Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет

Email: And-85@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0001-8737-0802
Россия, Санкт-Петербург

Рустам Наилевич Ибрагимов

Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет

Email: Rustyibr@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-5009-1938
Россия, Санкт-Петербург

Татьяна Васильевна Танцева

Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет

Email: felkeru@gmail.com
ORCID iD: 0000-0001-5441-7870
Россия, Санкт-Петербург

Лилия Викторовна Иванова

Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет

Email: liliva@rambler.ru
ORCID iD: 0000-0002-3682-3995

к.м.н.

Россия, Санкт-Петербург

Петр Владимирович Громов

Клиническая больница «РЖД-Медицина»

Email: gromovpv@rwmed.ru
ORCID iD: 0000-0001-9132-6388

к.м.н.

Россия, Санкт-Петербург

Дмитрий Владиславович Заболотский

Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет; Национальный медицинский исследовательский центр детской травматологии и ортопедии им. Г.И. Турнера

Email: zdv4330303@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-6127-0798
SPIN-код: 6726-2571

д.м.н., профессор

Россия, Санкт-Петербург; Санкт-Петербург

Виктор Анатольевич Корячкин

Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет

Email: vakoryachkin@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-3400-8989
SPIN-код: 6101-0578

д.м.н., профессор

Россия, Санкт-Петербург

Список литературы

Дополнительные файлы