Epidural blockade during liver transplantation

Full Text

Трансплантация печени, которая применяется в клинической практике почти 60 лет, на сегодняшний день является единственным эффективным методом лечения тяжёлых заболеваний печени, выполняемым фактически по жизненным показаниям. Наибольшее распространение получила ортотопическая трансплантация печени [1]. Существует мнение, что интенсивность боли после трансплантации печени обычно менее выражена по сравнению с другими обширными оперативными вмешательствами на органах брюшной полости [2]. Tем не менее хорошая послеоперационная анальгезия важна как для скорейшей реабилитации, так и для лучшей удовлетворённости пациента [3].

Основными препаратами для анальгезии являются опиоиды, поскольку использование нестероидных противовоспалительных препаратов и ацетаминофена нежелательно в связи с гепатотоксичностью препаратов и высокой частотой нарушений со стороны функций почек [4].

Многие авторы считают, что эпидуральная анальгезия – наиболее оптимальный метод обезболивания после обширной травматичной операции [5, 6]. Однако при патологии печени и коагулопатии использование эпидуральной блокады может быть сопряжено с риском тяжёлого повреждения спинного мозга из-за развития эпидуральной гематомы [7].

Печёночная коагулопатия считается классическим противопоказанием для нейроаксиальной анестезии, что делает невозможным осуществление концепции мультимодальной анальгезии [8]. Однако вопросы безопасности эпидуральной анестезии продолжают обсуждаться в научной литературе [9], поскольку в условиях эпидуральной блокады снижается венозный возврат за счёт перераспределения крови, уменьшается давление в воротной вене, тем самым способствуя снижению перегрузки печени и уменьшению кровопотери [10].

В отечественной литературе имеется небольшое количество работ, посвящённых эпидуральной блокаде при трансплантации печени [11].

Цель исследования: оценить эффективность и безопасность эпидуральной анальгезии как компонента обез- боливания при ортотопической трансплантации печени.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

После одобрения локальным этическим комитетом НИИ-ККБ № 1 им. проф. С.В. Очаповского обследовано 45 па- циентов с диагнозом «цирроз печени» (класс В по Чайлд-Пью), которым в период 2016–2019 гг. была выполнена ортотопическая трансплантация печени. Все пациенты, включённые в исследование, были субкомпенсированы по циррозу печени, что характеризовалось отсутствием асцита, печёночного гидроторакса и периферических отёков, а также отсутствием признаков печёночной энцефалопатии без профилактического приёма препаратов. Важным критерием компенсации считалось снижение индекса MELD (Model for End Stage Liver Diseases) [12] на момент операции с достижением целевого значения 15 пунктов и менее.

Критерии включения:

• наличие письменного добровольного информированного согласия пациента,
• трансплантация трупной печени,
• возраст 35–60 лет,
• наличие умеренной коагулопатии,
• физический статус пациента по ASA – III.

Критерии исключения:

• выраженная коагулопатия,
• противопоказания к эпидуральной блокаде,
• непереносимость местных анестетиков.

Пациенты были разделены на 2 группы: в 1-й группе (n=24) проводилась общая анестезия, одним из компонентов которой являлась эпидуральная блокада, во 2-й группе (n=21) эпидуральная блокада не использовалась. Возраст, пол, индекс массы тела пациентов, а также исходные лабораторные показатели гомеостаза между группами не различались (табл. 1).

 

Таблица 1. Характеристика пациентов и исходные лабораторные данные, Ме [p25–p75] / Table 1. Patient characteristics and laboratory baseline data, Me [p25–p75]

Показатели	1-я группа	2-я группа	р*
Пол, м/ж	10/14	9/12	0,766
Возраст, лет	52 [50-56]	52 [48-57]	0,811
ИМТ, кг/м2	25 [20-28]	24 [21-27]	0,781
Нв, г/л	108 [98-120]	110 [100-122]	0,708
Тромбоциты, 109/л	72[68-76]	70 [68-74]	0,837
MНO	1,7 [1, 6-1, 9]	1,8 [1, 6-2, 0]	0,791
Фибриноген, г/л	1,8 [1, 4-2, 5]	1,7 [1, 4-2, 3]	0,762
Билирубин общий, мкмоль/л	39,6 [25, 3-51, 1]	37,4 [23, 1-48, 6]	0,832
Креатинин, мкмоль/л	81,5 [59, 3-94, 4]	79,4 [58, 4-89, 1]	0,741
Индекс MELD, баллы	12 [10-13]	11 [9-12]	0,823

* По критерию Манна-Уитни.

 

У пациентов 1-й группы пункцию и катетеризацию эпидурального пространства проводили на уровне Th7–Th8. Катетер проводили в краниальном направлении на глубину 4,0 см. После отрицательной тест-дозы 2% раствором лидокаина в объёме 3,0 мл с 15 мкг адреналина начинали эпидуральную инфузию 0,2% раствора ропивакаина со скоростью 3−5 мл/ч.

Введение в анестезию у пациентов обеих групп не различалось и осуществлялось пропофолом (1,0 мг/кг), фентанилом (1 мкг/кг) и атракурия безилатом (0,5 мг/кг). После интубации трахеи искусственную вентиляцию лёгких (ИВЛ) осуществляли в протективном режиме по давлению с ПДКВ – 5 см вод.ст. (давление вдоха подбирали по достижению дыхательного объёма 4–6 мл/кг должной массы тела) с FiO2=60%. Анестезию у пациентов 2-й группы поддерживали инфузией фентанила в дозе 2–3 мкг/кг*ч и ингаляцией севофлурана (МАС 0,8–0,9) в режиме «minimal flow», у пациентов 1-й группы – анестезия поддерживалась инфузией фентанила в дозе 0,5–1 мкг/кг*ч, эпидуральной инфузией 0,2% раствора ропивакаина со скоростью 3−5 мл/ч и ингаляцией севофлурана (МАС 0,5–0,7) в режиме «minimal flow». Тотальная миоплегия у пациентов обеих групп достигалась инфузией атракурия (0,4 мкг/кг/мин).

Интраоперационный мониторинг соответствовал Гарвардскому стандарту.

В зависимости от этапов оперативного вмешательства выделено 3 периода анестезиологического обеспечения: добеспечёночный этап (от кожного разреза до полного выключения печени из кровотока), беспечёночный этап (от пережатия подпечёночного отдела нижней полой вены до включения печени в кровоток) и послебеспечёночный этап (с момента снятия зажимов с нижней полой и воротной вены до окончания операции).

Учитывали длительность операции, объём кровопотери, уровни САД и ЧСС во время оперативного вмешательства.

После операции пациентов транспортировали в отделение анестезиологии и интенсивной терапии (ОРИТ), где фиксировали период времени от окончания операции до экстубации трахеи. В ОРИТ развитие острой дыхательной недостаточности определяли клинически и лабораторно при снижении соотношения PaO2/FiO2<300.

Интенсивность послеоперационного болевого синдрома оценивали по 10-см визуально-аналоговой шкале (ВАШ) через 1, 2, 6, 12, 24, 48 ч после операции. Определяли потребность в тримеперидине и трамадоле для послеоперационного обезболивания.

В послеоперационном периоде фиксировали частоту развития послеоперационной тошноты и рвоты, время начала энтерального питания, восстановление функции кишечника (по времени первой дефекации), а также оценивали время первой вертикализации и возможности передвигаться в пределах отделения.

Динамику активности факторов коагуляции и АТ III оценивали 1 раз в сут в течение всего времени нахождения пациента в отделении реанимации и интенсивной терапии. Фиксировали продолжительность пребывания пациентов в ОРИТ.

Для снижения риска развития осложнений со стороны сосудистых анастомозов и тромбоэмболических осложнений в послеоперационном периоде все пациенты получали профилактическую дозу низкомолекулярных гепаринов.

Статистический анализ выполняли с использованием статистического пакета IBM SPSS Statistics 26. Данные представлены в виде медианы и квартилей Me[p25-p75], уровень болевого синдрома представлен в виде m±σ. Межгрупповые различия оценивались непараметрическими критериями: χ2, биноминальный критерий, критерий Манна-Уитни. При значении уровня значимости (р) меньше 0,05, отвергалась нулевая гипотеза.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Время операции у пациентов 1-й группы составляло 6,6 [5, 2–7, 8] ч., у пациентов 2-й группы – 7,1 [6, 0–7, 9] ч (р=0,546 по U-критерию Манна-Уитни). Интраоперационная кровопотеря в 1-й группе была достоверно меньше по сравнению со 2-й группой: 785 [650–985] и 1060 [750–1225] мл соответственно (р=0,146 по U-критерию Манна-Уитни).

В добеспечёночном периоде выраженных изменений АД и ЧСС у пациентов обеих групп не наблюдалось. Инфузионная поддержка в этот период обеспечивалась инфузией раствора стерофундина со скоростью 3 мл/кг*ч.

В беспечёночном периоде, после частичного пережатия нижней полой вены, САД снижалось у пациентов 1-й группы до 62 [65–55] мм рт.ст. и до 61 [64–54] мм рт.ст. у пациентов 2-й группы и поддерживалось инфузией норадреналина в дозе от 0,1 до 0,5 мкг/кг*мин (р=0,839, биномиальный критерий). Поддержание САД на указанном уровне позволило снизить риск развития отёка паренхимы почек при пережатии нижней полой и воротной вен. ЧСС в этот период колебалась у пациентов 1-й группы в пределах 111 [105–123] уд/мин, у пациентов 2-й группы – 114 [110–125] уд/мин без статистически достоверной разницы (р=0,739, биномиальный критерий). К инфузионной терапии в этот период добавлялась трансфузия СЗП, объём которой к концу операции у пациентов 1-й группы составлял 1800 [1550–2250] мл, у пациентов 2-й группы – 2100 [1850–2400] мл (р=0,572, биномиальный критерий).

Перед пуском кровотока внутривенно вводили 1000 мг метилпреднизолона и 20 мг базиликсимаба. Пуск кровотока через трансплантат в послебеспечёночном периоде сопровождался кратковременным снижением САД у пациентов 1-й группы до 58 [61–55] мм рт.ст., у пациентов 2-й группы – до 56 [60–53] мм рт.ст. (p=0,673, биномиальный критерий) и ЧСС до 64 [58–68] уд/мин и 66 [57–68] уд/мин соответственно (р=0,673, биномиальный критерий). К концу операции САД и ЧСС у пациентов обеих групп достоверно не отличались от дооперационных значений.

Параметры САД и ЧСС в интраоперационном периоде представлены на рис. 1 и 2.

 

Рис. 1. Динамика среднего артериального давления и частоты сердечных сокращений у пациентов 1-й группы во время операции / Fig. 1. Dynamics of mean arterial pressure and heart rate in patients of the 1st group during surgery

 

Рис. 2. Динамика среднего артериального давления и частоты сердечных сокращений у пациентов 2-й группы во время операции / Fig. 2. Dynamics of mean arterial pressure and heart rate in patients of the 2nd group during surgery

 

Температура тела пациентов находилась в пределах 36,6–37,5 °С.

Во время операции перфузия внутренних органов не нарушалась, о чём свидетельствовал внешний вид пациентов (сухие, розовые, тёплые кожные покровы), а также достаточный темп диуреза, который составлял у пациентов 1-й группы 1,2 [1–1, 5] мл/кг*ч, у пациентов 2-й группы – 1,4 [1, 1–1, 6] мл/кг*ч (р=0,763, биномиальный критерий). Кроме того, существенно не менялись такие маркеры гипоперфузии органов и тканей, как веноартериальная разница по напряжению углекислого газа, сатурация в центральной венозной крови и уровень сывороточного лактата.

Показатели гомеостаза во время оперативного вмешательства представлены в табл. 2.

 

Таблица 2. Показатели гомеостаза во время оперативного вмешательства, Ме [p25–p75] / Table 2. Indicators of homeostasis during surgery, Me [p25–p75]

Показатели	1-я группа				2-я группа
	Исходные данные	Добеспечёночный	Беспечёночный	Послебеспечёночный	Исходные данные	Добеспечёночный	Беспечёночный	Послебеспечёночный
Нв, г/л	108 [98–120]	100 [92–112]	98 [90–110]	99 [92–114]	110 [100–122]	108 [95–119]	100 [92–114]	98 [90–110]
Тр, 109/л	72 [68–76]	60 [52–64]	55 [45–60]	52 [44–64]	70 [68–74]	62 [55–70]	58 [49–68]	54 [47–65]
рН	7,32 [7, 28–7, 38]	7,34 [7, 30–7, 41]	7,21 [7, 18–7, 28]	7,30 [7,27–7,34	7,33 [7, 28–7, 37]	7,35 [7, 32–7, 42]	7,22 [7, 19–7, 27]	7,31 [7, 27–7, 35]
ВЕ, ммоль/л	-4,5 [(-3,2) – (-5,8)]	-3,8 [(-2,8) – (-4,5)]	-7,2 [(-6,5) – (-9,1)]	-5,0 [(-3,90 – (-7,2)]	-4,7 [(-3,4) – (-5,4)]	-3,6 [(-2,5) – (-4,2)]	-7,1 [(-6,3) – (-9,4)]	-5,1 [(-3,8)–(-7,4)]
Лактат, ммоль/л	1,6 [1, 2–2, 1]	1,4 [1, 1–2, 0]	3,2 [2, 8–4, 5]	2,4 [1, 9–3, 2]	1,5 [1, 1–2, 0]	1,5 [1, 2–1, 9]	3,3 [2, 6–4, 5]	2,7 [2, 0–3, 6]
SvO2 (%)	69 [65–74]	70 [68–76]	71 [67–74]	70 [67–75]	72 [68–79]	71 [69–75]	70 [68–76]	71 [66–75]
К+, ммоль/л	3,2 [2, 8–3, 7]	3,6 [3, 4-4, 0]	4,5 [4, 2–5, 2]	4,7 [4, 0–4, 9]	3,3 [2, 9–3, 6]	3,7 [3, 5–4, 0]	4,4 [4, 1–5, 1]	4,7 [4, 2–5, 0]
Na+ , ммоль/л	142 [138–146]	143 [137–145]	142 [137–146]	140 [136–144]	143 [138–145]	143 [139–146]	142[ 138–145]	141 [140–144]
Gl, ммоль/л	5,6 [6, 0–4, 8]	5,8 [6, 4–5, 2]	6,9 [7, 8–6, 2]	6,5 [7, 2–6, 0]	5,5 [6, 1–4, 7]	6,1 [6, 8–5, 6]	7,1 [7, 8–6, 7]	7,0 [7, 5–6, 9]
Ca, ммоль/л	1,13 [0, 99–1, 16]	0,98 [0, 89–1, 11]	0,96 [0, 79–1, 05]	1,22 [1, 16–1, 26]	1,12 [0, 99–1, 18]	1,10 [0, 96–1, 19]	0,98 [0, 83–1, 16]	1,19 [0, 94–1, 26]
MНO	1,7 [1, 6–1, 9]	1,8 [1, 6–1, 8]	2,2 [2, 0–2, 5]	2,0 [1, 9–2, 2]	1,8 [1, 6–2, 0]	1,8 [1, 7–2, 1]	2,4 [2, 1–2, 7]	2,2 [2, 0–2, 5]
Фибриноген, г/л	1,8 [1, 4–2, 5]	1,6 [1, 3–2, 2]	1,3 [1, 1–1, 5]	1,8 [1, 6–2, 0]	1,7 [1, 4–2, 3]	1,8 [1, 5–2, 1]	1,2 [1, 0–1, 8]	1,7 [1, 6–2, 1]

 

Ацидоз и/или гипокальциемия, если они были зарегистрированы во время операции, были устранены до экстубации трахеи. У всех пациентов экстубация трахеи проводилась в палате интенсивной терапии. Время до экстубации трахеи у пациентов 1-й группы составляло 28,2 [15, 2–37, 8] мин, у пациентов 2-й группы – 49,6 [35, 9–77, 6] (р=0,0936 по U-критерию Манна-Уитни).

Послеоперационная дыхательная недостаточность, которая определялась снижением соотношения PaO2/FiO2<300, в 1-й группе зафиксирована у 2 (8,3%) пациентов и у 5 (23,8%) пациентов 2-й группы (р=0,160, биномиальный критерий).

Послеоперационная артериальная гипотония была зарегистрирована у 4 (16,7%) пациентов 1-й группы и у 4 (19,0%) пациентов 2-й группы (р=0,839, биномиальный критерий). Во всех случаях коррекция артериального давления была успешно осуществлена инфузией норадреналина в дозе от 0,05 до 0,3 мкг/кг/мин.

Интенсивность боли в состоянии покоя и при активизации были значительно ниже в группе с эпидуральной анальгезией, по сравнению с группой, где использовались опиоидные анальгетики. Динамика выраженности болевого синдрома в послеоперационном периоде у пациентов обеих групп представлена на рис. 3.

 

Рис. 3. Динамика болевого синдрома в послеоперационном периоде у пациентов обеих групп / Fig. 3. Dynamics of pain syndrome in the postoperative period in patients of both groups

 

Выраженность болевого синдрома по ВАШ после операции:

• через 1 ч у пациентов 1-й группы составляла 2,5±0,6 см, 2-й группы – 3,2±0,5 см (р=0,685, критерий χ2);
• через 2 ч – 2,9±0,5 и 4,0±0,6 см соответственно (р=0,685, критерий χ2);
• через 6 ч – 2,8±0,4 и 4,9±0,4 см соответственно (р=0,007, критерий χ2);
• через 12 ч – 2,7±0,5 и 4,5±0,5 см соответственно (р=0,021, критерий χ2);
• через 24 ч – 2,4±0,4 и 4,5±0,5 см соответственно (р=0,018, критерий χ2);
• через 48 ч – 2,2±0,5 и 4,3±0,4 см соответственно (р=0,015, критерий χ2).

Общая послеоперационная потребность в тримеперидине была значительно ниже в группе эпидуральной анальгезии: 34,2±2,27 и 129,3±15,16 мг соответственно (p=0,0171, биномиальный критерий). Потребность в трамадоле у пациентов 1-й группы была ниже, по сравнению со 2-й группой: 274,2±8,41 и 412,3±25,46 мг соответственно (p=0,0092, биномиальный критерий).

Меньшая интенсивность болевого синдрома позволила через 6 ч после операции у пациентов 1-й группы в более ранние сроки проводить вертикализацию больных. Способность передвигаться в пределах отделения была отмечена у пациентов 1-й группы через 36 [32–42] ч, у пациентов 2-й группы – через 48 [36–46] ч после операции (p=0,452, критерий χ2).

Время начала энтерального питания сбалансированной питательной смесью через желудочный зонд у пациентов 1-й группы составляло 7,1 [5, 8–9, 5] ч, во 2-й группе – 14,5 [12–16, 8] ч (p=0,0312, критерий χ2).

Послеоперационная тошнота и рвота были зафиксированы у 3 (12,5%) пациентов 1-й группы и 6 (28,6%) пациентов 2-й группы (p=0,187, биномиальный критерий). Первая дефекация у пациентов 1-й группы произошла в среднем на 2,5 сут, а у пациентов 2-й группы на 3,5 сут (p <0,001, биномиальный критерий).

Нормализация показателей коагулограммы, уровня МНО и уровня АТ III отмечалась на 3-и, 4-е сут после- операционного периода и достоверной межгрупповой статистической разницы не имела (p=0,342 по U-критерию Манна-Уитни). Уровень креатинина до операции у пациентов обеих групп не выходил за пределы референсных значений. На 4-е сут после операции зарегистрировано увеличение уровня креатинина в крови по сравнению с исходными показателями в 1-й группе на 20,4%, во 2-й группе – на 17,8% без статистически достоверной разницы (p=0,520, биномиальный критерий).

Динамика восстановления активности факторов коагуляции и АТ III представлена в таблице 3.

 

Таблица 3. Восстановление активности факторов коагуляции и АТ III, Ме [p25-p75] / Table 3. Recovery of coagulation factors end AT III, Me [p25-p75]

Показатели	1-я группа				2-я группа
	1-е сут	2-е сут	3-и сут	4-е сут	1-е сут	2-е сут	3-и сут	4-е сут
АЧТВ, с	58 [54–62]	45 [40–49]	34 [29–39]	29 [25–33]	57 [52–61]	52 [48–56]	33 [27–38]	31 [26–36]
Фибриноген, г/л	2,1 [1, 7–2, 6]	2,0 [1, 6–2, 8]	3,5 [2, 9–3, 9]	3,4 [2, 9–3, 9]	2,1 [1, 8–2, 6]	2,1 [1, 7–2, 5]	3,6 [3, 0–4, 1]	4,1 [3, 7–4, 6]
МНО	2,0 [1, 8–2, 1]	1,2 [1, 1–1, 5]	1,07 [0, 9–1, 2]	1,1 [0, 9–1, 2]	2,1 [1, 9–2, 4]	1,2 [1, 0–1, 5]	1,12 [1, 0–1, 3]	1,09 [0, 8–1, 2]
Тромбоциты, 109/л	62 [58–68]	66 [60–71]	69 [60–76]	71 [68–76]	61 [56–66]	69 [61–74]	65 [58–72]	68 [62–76]
АТ III, %	62 [57–68]	67 [61–74]	79 [75–86]	81 [78–65]	57 [52–62]	66 [60–74]	74 [69–80]	79 [75–83]

 

Сроки пребывания пациентов 1-й группы в отделении интенсивной терапии составляли 4,6 [3, 8–5, 9] сут, 2-й группы – 6,5 [5, 8–7, 9] сут (p=0,011 по U-критерию Манна-Уитни).

Удаление эпидурального катетера осуществляли при уровне МНО менее 1,5 и количестве тромбоцитов более 50×109/л перед транспортировкой пациента из отделения реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) в профильное хирургическое отделение. Осложнений, связанных с установкой или извлечением эпидурального катетера, зафиксировано не было.

ОБСУЖДЕНИЕ

Применение эпидуральной блокады на грудном уровне в сочетании с общей анестезией при выполнении ортотопической трансплантации печени является спорным моментом. Вызываемые опасения по поводу коагулопатии ограничили распространение этого метода [13]. Тем не менее нейроаксиальные методы анальгезии улучшают результаты лечения послеоперационных пациентов, снижая потребность в анестетиках и опиоидах, играют фундаментальную роль в предотвращении респираторных осложнений, приводят к возможности более ранней активизации пациента, тем самым улучшая и сокращая восстановительный период после операции и снижая сроки госпитализации [14].

Использование эпидуральной анальгезии при хроническом заболевании печени является довольно трудным условием для анестезиолога, но риск осложнений, связанных с гипокоагуляцией, можно значительно снизить, если уделить пристальное внимание оптимизации состояния пациента перед операцией и выбрать подходящий режим анальгезии, исходя из его исходного состояния [15].

Именно поэтому первым условием катетеризации эпидурального пространства в нашем исследовании было исключение пациентов с выраженной коагулопатией, а катетеризация осуществлялась только при исходном уровне тромбоцитов выше 50×109 и МNО<2,0. В настоящее время не существует общепринятого количества тромбоцитов, ниже которого следует избегать эпидуральной анестезии, но многими клиницистами описано «комфортное» количество тромбоцитов выше 70×109 при отсутствии клинических признаков повышенной кровоточивости. Мы ориентировались на более низкие пороговые значения тромбоцитов, в зависимости от этиологии тромбоцитопении, истории кровотечений, индивидуальных характеристик пациента (индекс MELD менее 15 пунктов), потому что риск кровотечения у пациентов с тромбоцитопенией трудно предсказать при любом заданном количестве тромбоцитов, а рекомендации по определению «безопасного» количества тромбоцитов для конкретной процедуры часто не имеют надёжной доказательной базы [16–18].

Несмотря на все опасения, связанные с катетеризацией эпидурального пространства в условиях умеренной коагулопатии, эпидуральная блокада обладает рядом несомненных преимуществ. Так, доказано, что у пациентов с эпидуральной блокадой снижается риск тромбоза и кровопотери за счёт перераспределения крови, что приводит к снижению венозного возврата и давлению в воротной вене, способствуя уменьшению застойных явлений в печени и снижению интраоперационной кровопотери.

В хирургии печени проблема кровопотери особенно актуальна. С самого начала успех трансплантации печени был связан со снижением объёма кровопотери. Портальная гипертензия, вторичная по отношению к циррозу, приводит к обширному коллатеральному кровообращению, которое может увеличить кровопотерю на всех этапах операции. Стратегия использования эпидуральной анальгезии у пациентов при выполнении трансплантации печени, описанная в исследовании P. Feltracco et al. (2008) [19], заключается в комбинации применения эпидуральной анальгезии с общей анестезией, а также поддержании низкого ЦВД во время трансплантации печени без вазодилататоров или диуретиков, что позволяет значительно снизить дозы используемых анестетиков и объём кровопотери.

Необходимо отметить и то, что поддержание низкого центрального венозного давления для уменьшения кровопотери и снижения необходимости трансфузии, диктует необходимость придерживаться рестриктивной стратегии инфузионной терапии с совместным использованием вазопрессоров [20].

Инфузионная терапия является одной из главных составляющих поддержания жизненно важных функций пациентов в периоперационном периоде, но, на сегодняшний день, предлагается обращать внимание на опасность бесконтрольного внутривенного введения больших объёмов жидкости и рекомендовано минимально достаточное восполнение дефицита объёма, т.е. руководствоваться принципами рестриктивной тактики инфузионной терапии [21].

Периоперационная волемическая поддержка в нашем исследовании не превышала 3 мл/кг/ч, а адекватность её проведения подтверждалась отсутствием значимых изменений концентрации гемоглобина в течение операции, несмотря на объём кровопотери, отсутствием необходимости переливания донорской эритроцитарной массы, достаточный темп диуреза в течение операции, отсутствием значимой веноартериальной разницы по диоксиду углерода, значение центральной венозной сатурации более 70% и нахождение уровня сывороточного лактата в пределах референсных значений.

Показаний к трансфузии донорской крови и тромбоцитарной массы не было, а общий объём кровопотери у пациентов 1-й группы (785,2±126,12 мл) был ниже группы пациентов, которым катетеризация эпидурального пространства не проводилась (1068,8±122,55 мл). Регистрируемое интраоперационное снижение САД достоверно не отличалось у пациентов обеих групп и чаще фиксировалось в период пуска кровотока.

Снижение САД ниже 60 мм рт.ст. в нашем исследовании было выявлено у 4 пациентов 1-й группы и у 4 пациентов 2-й группы, достоверной статистической разницы не получено, а её коррекция проводилась инфузией норадреналином в дозе от 0,1 до 0,5 мкг/кг/мин, что согласуется с данными работы А.С. Никоненко с соавт. (2013), в которой было проанализировано течение 13 анестезий при выполнении ортотопической трансплантации печени [22].

На наш взгляд, снижение САД обусловлено реперфузионным синдромом, а не влиянием симпатического блока, вызванного эпидуральным введением ропивакаина, т.к. именно в этот период у наших пациентов отмечались и нарушения кислотно-основного состояния, проявляющиеся повышением уровня калия, метаболическим ацидозом и гипокальциемией, которые были корригированы к окончанию операции. Гипокальциемия при трансплантации печени носит многофакторный характер и в нашем исследовании обусловлена снижением метаболической активности и снижением кровотока печени в добеспечёночный и беспечёночный периоды [23].

Несомненным преимуществом использования эпидуральной анальгезии в комплексном анестезиологическом обеспечении пациентов при трансплантации печени является снижение потребности в применении наркотических анальгетиков и степени выраженности болевого синдрома [24]. Нами продемонстрировано, что интенсивность болевого синдрома в первые 6, 12, 24 и 48 ч не превышала 3 см по ВАШ, что было достоверно ниже группы пациентов без эпидурального блока. Полученные данные согласуются с работой A. Koul et al. (2018) [25], в которой на основе анализа 104 пациентов среднее значение боли в послеоперационном периоде составляло от 1 до 5 см по ВАШ. Схожие данные опубликованы в работе H. Clarke et al. (2011), в которой на основании ретроспективного обзора 226 пациентов, перенёсших операции на печени, получено лучшее послеоперационное обезболивание и меньшая необходимость применения седативных препаратов [26].

Купирование болевых ощущений, возникающих в послеоперационном периоде при выполнении трансплантации печени, – важная составляющая программы ускоренного восстановления. K.J. Ruscic et al. (2017) в своём рандомизированном контролируемом исследовании показали, что, по сравнению с парентеральными опиоидами, высокая грудная эпидуральная анальгезия обеспечивает лучшее обезболивание как в состоянии покоя, так и при активизации пациента [27]. Однако имеются сведения, связывающие применение эпидуральной анальгезии (ЭА) с ортостатической артериальной гипотонией, что может отразиться на скорости функционального восстановления [28].

Тем не менее нами не было получено достоверной межгрупповой статистической разности по частоте возникновения послеоперационной гипотонии (p=0,839, биноминальный критерий), что позволило в более ранние сроки произвести вертикализацию и активизацию пациентов с эпидуральной блокадой: через 36 [32–42] ч после операции у пациентов 1-й группы и 48 [36–46] ч после операции у пациентов 2-й группы, несмотря на отсутствие достоверной статистической разницы по этому показателю (p=0,452, критерий χ2).

Эпидуральная блокада может значимо снизить риск развития респираторных осложнений, а применение опиоидных наркотических анальгетиков для послеоперационного обезболивания может привести к снижению сатурации артериальной крови и гиперкапнии за счёт угнетения дыхания [24, 27]. В нашей работе снижение соотношения PaO2/FiO2<300 в 1-й группе зафиксировано у 2 (8,3%) пациентов и у 5 (23,8%) пациентов 2-й группы, без различий по биноминальному критерию (p=0,160)

Одним из неблагоприятных последствий использования опиоидов и летучих анестетиков при выполнении трансплантации печени являются послеоперационная тошнота и рвота (ПОТР) и замедленное восстановление перистальтики кишечника [29, 31]. Имеется большое количество работ, демонстрирующих преимущества использования эпидурального блока в периоперационном периоде на восстановление функции кишечника [32]. Время начала энтерального питания в нашем исследовании, которое проводилось сбалансированной питательной смесью, составило у пациентов 1-й группы 7,1±2,25 ч, против – 14,5±2,36 ч во 2-й группе (p=0,0312). Достоверно раннее восстановление функции кишечника и меньшая частота случаев развития ПОТР у пациентов 1-й группы в нашей работе полностью согласуется с обзором, проведённым Д.С. Баскаковым и В.Э. Хороненко (2013), в котором авторы объясняют снижение ПОТР у пациентов с регионарной анестезией меньшим потреблением опиоидных анальгетиков. Кроме того, симпатическая блокада оказывает благотворное влияние на восстановление перистальтики кишечника и снижение ПОТР [32].

Эпидуральный катетер удаляли только при MNO <1,5 и количестве тромбоцитов >50×109/л, что согласуется с рекомендациями Американского общества региональной анестезии и медицины боли [17, 18], что позволило нам избежать развития осложнений, связанных с гипокоагуляцией у данной категории пациентов. Это полностью согласуется с работами A.Koul et al. (2018) и J. Trzebicki et al. (2010), в которых авторы при использовании катетеризации эпидурального пространства при выполнении трансплантации печени не фиксировали каких-либо осложнений [25, 33].

Наряду с осложнениями для оценки возможности использования эпидуральной анальгезии мы оценили продолжительность пребывания пациентов в ОРИТ. Учитывая все преимущества регионарной анестезии, биноминальный критерий в нашем исследовании показал значительную разницу в продолжительности пребывания в ОРИТ (p=0,0378).

Таким образом, пока не будет найдена лучшая альтернатива, пациенты, подвергающиеся трансплантации печени, не должны быть лишены преимуществ грудной эпидуральной анальгезии, и опасения перед вероятностью возникновения любого редкого осложнения не должны сдерживать его использование. В нашей работе не было зафиксировано осложнений при установке и удалении эпидурального катетера.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Применение эпидуральной блокады при трансплантации печени значимо снижает степень выраженности болевого синдрома, ускоряет восстановление работы кишечника и снижает сроки нахождения пациента в ОРИТ. Применение ЭА уменьшает риски возникновения ПОТР вследствие применения опиоидных анальгетиков и обусловливает раннее начало энтерального питания. Эпидуральная анальгезия может быть использована как компонент обезболивания у пациентов при проведении ортотопической трансплантации печени.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ / ADDITIONAL INFO

Источник финансирования. Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при проведении исследования.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Вклад авторов. Все авторы подтверждают соответствие своего авторства международным критериям ICMJE (все авторы внесли существенный вклад в разработку концепции, проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией).

Funding source. This study was not supported by any external sources of funding.

Competing interests. The authors declare that they have no competing interests.

Author contribution. All authors confirm the compliance of their authorship, according to international ICMJE criteria (all authors made a substantial contribution to the conception of the work, acquisition, analysis, interpretation of data for the work, drafting and revising the work, final approval of the version to be published).

About the authors

Vasiliy A. Zhikharev

Scientific Research Institution, Ochapovsky Regional Clinic Hospital N1

Author for correspondence.
Email: Vasilii290873@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-5147-5637
SPIN-code: 7406-7687

MD, Dr. Sci. (Med.)

Russian Federation, 167, 1st May str., Krasnodar, 350081

Alexander S. Bushuev

Scientific Research Institution, Ochapovsky Regional Clinic Hospital N1

Email: Vasilii290873@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-1427-4032
SPIN-code: 3640-7080
Russian Federation, Krasnodar

Movsar U. Khasanov

Scientific Research Institution, Ochapovsky Regional Clinic Hospital N1

Email: Vasilii290873@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-3558-4283
Russian Federation, Krasnodar

Victor A. Koriachkin

St. Petersburg State Pediatric Medical University

Email: vakoryachkin@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-3400-8989
SPIN-code: 6101-0578

MD, Dr. Sci. (Med.), Professor

Russian Federation, St. Petersburg

Vladimir A. Porkhanov

Scientific Research Institution, Ochapovsky Regional Clinic Hospital N1; Kuban state medical university

Email: Vasilii290873@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-0572-1395
SPIN-code: 2446-5933

MD, Dr. Sci. (Med.), Professor

Russian Federation, Krasnodar; Krasnodar

References

Supplementary files