Erector spinae plane blockade in the complex of anesthesia support of aldosteroma surgery

Full Text

При выборе метода анестезии у больных альдостеромой приходится учитывать целый ряд обстоятельств. Во-первых, единственным радикальным методом лечения данного эндокринного заболевания является хирургический, и на сегодняшний день стандартом хирургического лечения гормонально-активных опухолей надпочечника является ретроперитонеоскопическая адреналэктомия [1–5]. Для выполнения эндовидеоскопических операций требуется соблюдение ряда условий, которые сами создают дополнительные нагрузки на систему кровообращения, лёгкие и почки. В этой связи метод анестезии не должен усугублять возникающие функциональные расстройства.

Во-вторых, для больных с первичным альдостеронизмом характерны тяжёлые нарушения водно-солевого обмена и кислотно-основного состояния, артериальная гипертензия, нейромышечные расстройства, а также у 50% больных имеет место гипокалиемический сахарный диабет [6, 7]. Имеющиеся функциональные и метаболические сдвиги плохо корригируются в процессе предоперационной подготовки, поэтому данных пациентов с полным основанием можно отнести к категории нуждающихся в ускоренной реабилитации (ERAS) [8, 9].

В-третьих, современным направлением в анестезиологии является концепция латерализации нейроаксиальных блокад, и больные с односторонним поражением надпочечников являются тем контингентом, у которых эта идея может быть реально использована.

В 2016 г. М. Фореро были опубликованы данные об успешном применении новой методики анальгезии при болях в грудной клетке – блокада фасциального пространства мышцы, выпрямляющей позвоночник, которой дали название Erector Spinae Plane block (ESP) [10–16]. По мере накопления клинического опыта применения данной блокады стало очевидно, что круг показаний к её применению может быть существенно расширен.

Целью исследования явилось обоснование целесообразности применения ESP-блокады в качестве компонента анальгезии при ретроперитонеоскопических операциях по поводу альдостеромы.

Материалы и методы

В клинике ЧУЗ КБ «РЖД-Медицина» города Барнаула было проведено рандомизированное исследование 41 больного, у которого была выполнена ретроперитонеоскопическая адреналэктомия по поводу альдостеромы. В зависимости от методики анестезиологического пособия больные были разделены на 2 группы. У 1-й группы (n=18) операция выполнялась под комбинированной анестезией с базисом low flow ингаляции десфлюрана и периоперационной анальгезией системным введением опиоидов, у 2-й группы (n=23) операции выполнены под сочетанной анестезией с базисом low flow ингаляции десфлюрана в комбинации с блокадой фасциального пространства мышцы, выпрямляющей позвоночник, на стороне операции (ESP erector spinae plane) 0,35% раствором ропивакаина [17–21]. По 6 признакам группы пациентов были репрезентативны:

• пол,
• возраст,
• физическое состояние по ASA,
• тип оперативного вмешательства,
• ИМТ,
• характер сопутствующей патологии.

Критерии исключения:

• возраст <15 лет и >75 лет,
• показатель гемоглобина <110 г/л для мужчин и <100 г/л для женщин,
• хроническая дыхательная недостаточность II степени и более,
• хроническая сердечная недостаточность по классификации NYHA II функциональный класс и более.

Больным с целью профилактики тромбоэмболических осложнений в вечернее время подкожно вводился эноксапарин 40 мг. С целью профилактики стресс-индуцированного повреждения желудочно-кишечного тракта пациенты получали эзомепразол 40 мг за час до индукции анестезии. Антибактериальная профилактика достигалась введением амоксициллина/клавуланата 1200 мг в/в за 2 ч до индукции анестезии. Для пациентов 1-й группы индукцию анестезии проводили фентанилом с пропофолом. Интубация была выполнена на фоне миорелаксации эсмероном. Анестезия поддерживалась low flow ингаляцией десфлюрана с ориентированием на уровень BIS, интраоперационная анальгезия осуществлялась внутривенным введением фентанила в средней дозе 0,5–5,0 мг/кг/ч. Миорелаксацию на протяжении операции поддерживали введением эсмерона. У 2-й группы индукция анестезии осуществлялась так же, как и в 1-й, затем в условиях УЗИ ассистирования с применением специальных игл для проводниковой анестезии с эхогенными метками, проводилась односторонняя блокада ESP на стороне оперативного лечения на уровне Th 7–8 с введением в фасциальное пространство мышцы, выпрямляющей позвоночник, 30 мл 0,35% раствора ропивакаина. Анестезия поддерживалась low flow ингаляцией десфлюрана, а миорелаксация внутривенным болюсным введением эсмерона. Интраоперационная инфузия проводилась с учётом физиологических и патологических потерь сбалансированными кристаллоидными растворами. ИВЛ осуществлялась в режиме PCV. Обезболивание после операции у пациентов 1-й группы достигалось внутривенным введением наркотических анальгетиков – промедол 20 мг болюсом по мере требования пациентом, не более 6 раз в сут, при необходимости анальгезия потенцировалась введением внутривенно НПВС – кеторолак 30 мг. У 2-й группы пациентов в послеоперационном периоде ESP-блок комбинировался с кеторолаком 90 мг/сут и парацетамолом 4 г/сут. В единичных случаях к концу 1-х сут потребовалось её потенцирование промедолом 20 мг в/м.

Адекватность анестезии оценивали по мониторингу центральной и периферической гемодинамики, показаниям биспектрального индекса BIS, индекса перфузии (ИП). Исследуемые параметры: неинвазивное САД, СрАД, ДАД, ЭКГ в 3 стандартных отведениях, ИП регистрировались монитором анестезиологической станции MindrayWatoEX 65 (ShenzhenMindrayBio-MedicalElectronics Co., Ltd. PRC). Центральная гемодинамика: сердечный индекс (CI), ударный индекс (SVI), индекс системного сосудистого сопротивления (SVRI) исследовались с помощью монитора NICO 7300 (Novometrix. USA) методом частичной рециркуляции углекислого газа в замкнутом дыхательном контуре, который основан на принципе Фика. Контроль глубины анестезии проводился с помощью модуля BISXTM (Coviden. USA), поддерживая показатель BIS на уровне 50–60.

Возможность экстубации трахеи определяли с помощью клинических признаков восстановления нейромышечной проводимости: открывание глаз, способность поднять и удержать голову над операционным столом в течение 5 с (тест Дама), сила рукопожатия и параметров нейромышечного мониторинга с помощью прибора TOF- Wath® SX (Organon, Ирландия). Возможность экстубации трахеи определяли при достижении оценки нейромышечной проводимости TOF 0,9.

Эффективность анальгезии в послеоперационном периоде оценивали 100-миллиметровой визуально-аналоговой шкалой (ВАШ), контроль проводили через 1, 6, 12, 24 ч (4 этапа), также контролировали время первого требования анальгетика и оценивали расход наркотического анальгетика после операции. Для исключения аггравации больным выраженности болевого синдрома из-за опасения уменьшения дозы анальгетика, так называемый симптом страха повторной боли, цифровые показатели ВАШ дублировались словесным описанием интенсивности боли по 10-балльной вербальной описательной шкале оценки боли Verbal Descriptor Scale.

В послеоперационном периоде проводилась регистрация частоты инцидентов побочного действия наркотических анальгетиков: (SpO2 <90%, развитие гиповентиляционного ателектаза, эпизоды апноэ, развитие динамического пареза кишечника, послеоперационная тошнота и рвота (ПОТР), нарушение мочеиспускания, дисфория).

Статистические методы

По количественным переменным был проведён анализ на нормальность распределения, для этого использовался тест Шапиро-Уилка и Лиллиефорса. Т-критерий Стьюдента использовали для оценки достоверности различий в выборках, в случае нормального распределения. U-критерий Манна-Уитни использовали в противном случае. Сравнивали категориальные переменные с помощью x2 теста Пирсона (с поправкой Йетса при анализе таблиц сопряженности типа 2х2, т.е. при степени = 1). Анализ динамики с нормальным распределением проводился с помощью t-критерия Стьюдента для связанных выборок, а Т-критерий Вилкоксона в случае с ненормальным распределением. Средним арифметическим (М) со стандартным отклонением (SD) представлены средние значения нормального распределения количественных параметров, а медианой (Ме) ненормального распределения, 25-й и 75-й перцентилями (LQ, UQ). Качественные переменные описывали указанием количества и доли (в процентах) для категорий. Уровень статистической значимости для проверки гипотезы (нулевой) принимали соответствующий р <0,05. Обрабатывали данные при помощи программного пакета SPSS. Statistics 19.0.

Результаты

До начала операции показатели периферической и центральной гемодинамики, а также индекс перфузии (ИП) в обеих группах пациентов не различались (табл. 1). Во 2-м, 3-м и 4-м этапах исследования регистрировалось снижение показателей САД, ДАД, ср.АД, ЧСС и увеличение ИП, в сравнении с 1-м этапом. На 2-м, 3-м и 4-м этапах регистрировалось снижение SVRI по сравнению с исходным этапом, что является проявлением гемодинамических эффектов десфлюрана. При этом различий в показателях CI, SVI не было выявлено. Достоверного различия в показателях САД, ДАД, ср.АД, ЧСС, ИП, CI, SVRI, SVI не было обнаружено между исследуемыми группами. Не были зарегистрированы ни нарушения ритма, ни депрессии сегмента ST в обеих группах.

 

Таблица 1. Сравнительная характеристика показателей периферической, центральной гемодинамики и индекса перфузии (ИП) между группами интраоперационно

Table 1. Comparative characteristic of peripheral, central hemodynamics and perfusion index (IP) indicators between groups of intraoperative

Исследуемые показатели	Группы	Этапы исследования
		1-й	2-й	3-й	4-й
ЧСС,* уд/мин	1-я	82,4±3,2	78,4±3,1 P3=0,047	76,4±2,7 P3=0,041	72,5±2,8 P3=0,033
	2-я	81,2±3,1 P1=0,283	79,4±2,9 P1=0,492 P3=0,046	76,3±3,1 P1=0,076 P3=0,041	70,7±2,2 P1=0,253 P3=0,037
САД,* мм рт.ст.	1-я	137,2±2,4	131,2±2,3 P3=0,045	128,6±2,6 P3=0,039	124,8±1,9 P3=0,028
	2-я	139,6±3,2 P1=0,477	124,3±2,3 P1=0,086 P3=0,042	120,7±2,8 P1=0,416 P3=0,037	117,3±2,5 P1=0,314 P3=0,032
СрАД,* мм рт.ст.	1-я	103,4±2,8	95,3±2,5 P3=0,044	90,5±3,1 P3=0,038	88,4±2,3 P3=0,032
	2-я	101,7±2,2 P1=0,482	92,4±2,3 P1=0,238 P3=0,048	87,4±3,3 P1=0,245 P3=0,038	82,5±2,7 P1=0,152 P3=0,031
ДАД,* мм рт.ст.	1-я	84,7±1,9	76,3±2,5 P3=0,041	72,8±2,7 P3=0,038	70,4±1,8 P3=0,032
	2-я	85,2±2,2 P1=0,371	74,6±1,6 P1=0,173 P3=0,045	71,5±2,6 P1=0,336 P3=0,041	69,2±2,2 P1=0,217 P3=0,035
ИП** %	1-я	1,5 (1,3; 2,6)	3,5 (3,1; 3,9) P4=0,039	3,7 (3,1; 4,2) P4=0,037	3,8 (2,8; 4,3) P4=0,035
	2-я	1,7 (1,2; 2,3) P2=0,316	3,4 (2,7; 4,2) P2=0,086 P4=0,044	3,6 (3,1; 4,4) P2=0,251 P4=0,036	3,8(3,2; 4,8) P2=0,239 P4=0,033
CI,** л/мин/м2	1-я	4,7 (3,2; 5,4)	4,5 (3,1; 5,4) P4=0,048	4,3 (3,7; 5,4) P4=0,038	4,5 (3,5; 5,1) P4=0,262
	2-я	4,6 (3,2; 5,1) P2=0,364	4,6 (3,3; 4,9) P2=0,073 P4=0,211	4,5 (3,4; 5,1) P2=0,282 P4=0,172	4,5 (3,5; 5,2) P2=0,281 P4=0,294
SVI* мл/м2	1-я	54,5±2,6	55,1±2,1 P3=0,175	56,8±2,4 P3=0,128	55,5±3,4 P3=0,396
	2-я	57,5±2,7 P1=0,236	57,9±2,5 P1=0,183 P3=0,241	56,5±2,3 P1=0,296 P3=0,364	57,2±2,4 P1=0,264 P3=0,178
SVRI* дин×см×с5/м2	1-я	551,6±10,2	419,4±11,4 P3=0,038	418,7±11,4 P3=0,034	456,1±11,3 P3=0,044
	2-я	545,3±11,4 P1=0,251	436,9±12,3 P1=0,583 P3=0,042	439,7±11,3 P1=0,344 P3=0,045	418,1±12,4 P1=0,218 P3=0,036

Примечание. * – показатели даны как М±SD, ** – показатели представлены как Ме (LQ; UQ), р1 – достоверность отличий ١-й от ٢-й групп: рассчитывались t-критерием Стьюдента; р2 – достоверность отличий 1-й от 2-й групп: рассчитывались U-критерием Манна-Уитни; р3- достоверность отличий 1-го и последующих этапов исследования: рассчитывались t-критерием Стьюдента для связанных выборок; р4 – достоверность отличий ١-го и последующих этапов исследования: рассчитывались Т-критерием Вилкоксона.

Разница между группами выделена жирным шрифтом при р <0,05.

Note. * – indicators are given as М±SD, ** – indicators are presented as Me (LQ; UQ), р1 – significance of differences between groups 1 and 2 were calculated by Student's t-test; р2 – significance of differences between groups 1 and 2 were calculated by the Mann-Whitney U-test; р3 – significant the difference between the 1st and subsequent stages of the study were calculated by Student's t-test for related samples; р4 – the significance of differences between the 1st and subsequent stages of the study was calculated using the Wilcoxon T-test.

The difference between groups is shown in bold at р <0.05.

 

В 1-е сут после оперативного лечения было выявлено достоверное снижение выраженности болевого синдрома у пациентов 2-й группы по сравнению с 1-й. В частности, интенсивность болевых ощущений по ВАШ:

• через 1 ч у пациентов 1-й группы составила 48 (39; 56) мм, а во 2-й группе 30 (25; 37) мм (р=0,029);
• спустя 6 ч у 1-й группы пациентов 44 (31; 53) мм, у 2-й группы пациентов 27 (22; 36) мм (р=0,032);
• через 12 ч после операции у 1-й группы 39 (30; 49) мм, у 2-й группы 20 (16; 24) мм (р=0,023);
• спустя 24 ч в группах достоверного различия в интенсивности болевого синдрома не выявлено: у 1-й группы пациентов 21 (13; 27) мм, а у 2-й группы 18 (12; 24) мм (р=0,269).

По шкале Verbal Descriptor Scale динамика интенсивности боли наблюдалась схожая:

• спустя 1 ч после операции у 2-й группы оценка боли составляла 3 (1,7; 3,6) балла, у 1-й группы 7 (5,5; 8,5) баллов (р=0,046);
• через 6 ч в 1-й группе 4 (3,5; 6,5), во 2-й группе 1 (0,5; 2) балл (р=0,039);
• спустя 12 ч после операции в 1-й группе 3 (2,5; 5,5) балла, во 2-й группе пациентов 1 (0,5; 1,5) балл (р=0,041);
• достоверной разницы через 24 ч не выявлено: у 1-й группы 1 (0,5; 2), у 2-й группы 1 (0,5; 1,5) (р=0,373).

Также было выявлено, что время первого требования анальгетика у 1-й группы пациентов было более ранним, чем во 2-й – 31 (24; 49) мин, а у 2-й группы 55 (39; 73) мин (р=0,028). В раннем послеоперационном периоде был зарегистрирован достоверно больший расход наркотических анальгетиков у 1-й группы больных, в 1-е сут расход промедола в среднем составлял 55 (40; 73) мг, а на 2-е сут 25 (15; 30) мг. У больных же 2-й группы в 1-е сут средний расход промедола составил 25 (15; 35) мг (р=0,043), во 2-е сут 12 (6; 17) мг (р=0,072) соответственно.

Было выявлено достоверно большее количество послеоперационных осложнений в 1-й группе – 10 (55,5%), чем (табл. 2) во 2-й группе – 3 (13,04%), что, на наш взгляд, было обусловлено более активным использованием опиоидов.

 

Таблица 2. Побочные эффекты и их частота при использовании наркотических анальгетиков

Table 2. Side effects and their frequency when using narcotic analgesics

Осложнения	1-я группа (n=18)	2-я группа (n=23)
ПОТР	3 (16,6%)	1 (4,3%) χ2= 0,315 р=0,031
Парез кишечника	2 (11,1%)	1 (4,3%) χ2=0,289 р=0,094
Гипоксемия	3 (16,6%)	1 (4,3%) χ2=0,025 р=0,029
Гиповентиляционный ателектаз	1 (5,5%)	0 (%) χ2= 0,271 р=0,063
Задержка мочеиспускания	1 (5,5%)	0 (%) χ2= 0,263 р=0,071
Итого	10 (55,5%)	3 (13,04%) χ2=0,328 р=0,027

Примечание. р – достоверность отличий в 1-й и 2-й группе, χ2 – значение критерия Пирсона между 1-й и 2-й группой; разница между группами выделена жирным шрифтом при р <0,05.

Note. р – is the significance of differences in the 1st and 2nd groups, χ2 – is the value of Pearson's test between the 1st and 2nd groups; difference between groups is shown in bold at р <0.05.

 

Результаты

Проведённые исследования показали, что применение ESP-блокады в качестве анальгезивного компонента комбинированной анестезии показано при ретроперитонеоскопических операциях по поводу альдостеромы.

Во-первых, её проведение исключает использование опиоидов в процессе анестезии, что позволяет реализовать принципы хирургии ускоренной реабилитации (ERAS). Это обстоятельство чрезвычайно важно для больных альдостеромой, поскольку грубые функциональные и метаболические сдвиги не устранятся в процессе предоперационной подготовки, сохранятся в течение длительного времени после операции и обусловливают коморбидность. Чем раньше достигается их послеоперационная реабилитация, тем меньше риск возникновения осложнений.

Во-вторых, low flow ингаляция десфлюрана в сочетании с ESP-блокадой обеспечивает адекватную анестезию при односторонней адреналэктомии по поводу альдостеромы. Изменения гемодинамики в процессе выполнения операции носят умеренный характер, они являются отражением вазоплегических свойств десфлюрана и не усугубляют сердечно-сосудистые расстройства, присущие эндовидеоскопическим вмешательствам.

В-третьих, анальгезивный эффект ESP-блокады распространяется и на ранний послеоперационный период, что в совокупности с использование НПВП и парацетамола существенно снижает расход опиоидных анальгетиков.

Это обстоятельство значительно уменьшает число осложнений, свойственных опиоидам, и тем самым улучшает течение послеоперационного периода.

Выводы

Использование ESP-блока в сочетании с low flow ингаляцией десфлюрана может рассматриваться в качестве метода выбора анестезии при ретроперитонеоскопической адреналэктомии по поводу альдостеромы. Данная технология позволяет реализовать принципы ERAS, что актуально для эндокринологических больных, и обеспечивает в условиях эндовидеоскопических вмешательств стабильные параметры гемодинамики.

Применение ESP-блока снижает число послеоперационных осложнений, связанных с применением наркотических анальгетиков.

ДОПОЛНИТЕЛЬНО

Источник финансирования. Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при проведении исследования.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Информированное согласие на публикацию. Авторы получили письменное согласие законных представителей пациентов на публикацию медицинских данных.

Вклад авторов. Все авторы подтверждают соответствие своего авторства международным критериям ICMJE (все авторы внесли существенный вклад в разработку концепции, проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией).

Funding source. This study was not supported by any external sources of funding.

Competing interests. The authors declare that they have no competing interests.

Consent for publication. Written consent was obtained from the patients for publication of relevant medical information.

Author contribution. All authors confirm the compliance of their authorship, according to international ICMJE criteria (all authors made a substantial contribution to the conception of the work, acquisition, analysis, interpretation of data for the work, drafting and revising the work, final approval of the version to be published).

About the authors

Mikhail I. Neymark

Altai State Medical University

Author for correspondence.
Email: agmu.kafedraair@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-0180-4989
SPIN-code: 5880-0554

Doctor of Medical Sciences, Professor

Russian Federation, Barnaul

Roman V. Kiselev

Altai State Medical University

Email: agmu.kafedraair@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-4390-0610
SPIN-code: 1196-7133

Doctor of Medical Sciences

Russian Federation, Barnaul

Evgeniy V. Goncharov

Clinical Hospital ‘Russian Railways-Medicine’

Email: jecci777@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-0680-681X

Anesthesiology and Intensive Care Unit Physician

Russian Federation, Barnaul

References

Supplementary files