The past, present, and future of anesthetic management in total knee arthroplasty: a descriptive literature review

Full Text

Обоснование

Общемировой тенденцией является увеличение распространённости остеоартрита крупных суставов [1]. Согласно отчёту Министерства здравоохранения Российской Федерации, за 5 лет (с 2013 по 2017 год) число пациентов с остеоартритом в стране увеличилось на 3,7% и составило более 4,3 млн человек [1]. Результаты масштабного российского эпидемиологического исследования подтверждают, что по данным на 2021 год остеоартрит коленных и/или тазобедренных суставов обнаруживали у 3% взрослого населения [2]. Таким образом, истинная численность пациентов с остеоартритом крупных суставов в Российской Федерации может достигать 4 млн человек [2]. Однако эти данные могут не отражать реальной заболеваемости, поскольку учитывают только задокументированные случаи болезни. По некоторым расчётам, потребность в эндопротезировании тазобедренного сустава в России составляет до 300 тыс. операций в год [3]. По оценке глобального исследования бремени болезней 2019 года остеоартрит диагностируют у 7,6% населения земного шара, что составляет более 590 млн человек, при этом прогнозируется увеличение числа больных за счёт увеличения продолжительности жизни и числа людей с избыточной массой тела [4].

Предполагают, что ĸ 2050 году распространённость операции по эндопротезированию коленного сустава в США достигнет 1,5 млн вмешательств ежегодно [5]. В исследовании эпидемиологического прогноза первичного и ревизионного эндопротезирования коленного сустава в США от 2007 года авторы утверждали, что спрос на первичное эндопротезирование ĸ 2030 году вырастет на 673% в сравнении с 2005 годом. Согласно прогнозам, объём ревизионной пластики коленного сустава ĸ 2030 году может вырасти на 601% по сравнению с 2005 годом и обогнать ревизионную пластику тазобедренного сустава по частоте исполнения [5]. Такое лавинообразное нарастание числа процедур связывают с улучшением качества диагностики остеоартрита, увеличением продолжительности жизни, развитием технологий протезирования [6]. Похожие результаты были получены в Австралии [7], Великобритании [8], Новой Зеландии [9], Дании [10] и Швеции [11].

Вышеприведённые данные дополняют актуальность и значимость проблемы влияния гонартроза на здоровье и качество жизни, в том числе ввиду неуклонно нарастающего числа людей в мире. При этом расширяется, меняется и всё больше внедряется и оперативная тактика ведения таких пациентов, в связи с чем проблема обезболивания при эндопротезировании коленного сустава становится краеугольным камнем как с научной, так и с практической точки зрения.

Цель работы — осуществить обзор существующих и перспективных видов анестезиологического пособия при тотальном эндопротезировании коленного сустава (ТЭКС).

Методология поиска источников

На базе таких электронных ресурсов, как PubMed (MEDLINE), ResearchGate, UpToDate, Cochrane Library, нами был произведён поиск с целью обнаружения исследований, описывающих анестезиологические аспекты при ТЭКС. Для первоначального поиска использовали поисковый запрос по следующим ключевым словам и фразам на русском и английском языке: «анестезия при эндопротезировании коленного сустава», «регионарная анестезия», «периоперационное обезболивание», «боль при протезировании коленного сустава», «артропластика», «рикошетная боль» («anesthesia for total knee replacement», «regional anesthesia», «perioperative pain relief», «postoperative pain total knee arthroplasty», «arthroplasty, rebound pain»).

Нами были найдены рандомизированные контролируемые исследования, метаанализы, исследования малых групп, обзорные статьи, редакционные статьи и другие публикации, в которых предоставлялись к сведению различные подходы к контролю периоперационной боли у пациентов, перенёсших ТЭКС, и исторические аспекты анестезии при ТЭКС. При первичном запросе поиск выдал 475 результатов. Исследования считали подходящими для настоящего обзора, если они соответствовали следующим критериям: исследуемая популяция включала взрослых пациентов, прошедших ТЭКС, операцию на коленном суставе с опилом и сверлением кости, сравнивались различные методы анестезии и их влияние на интра- и послеоперационный период. Два автора независимо друг от друга осуществляли отбор публикаций, а любые разногласия (параметры и методы отбора публикаций, актуальность публикаций, соответствия публикаций теме обзора) разрешали путём обсуждения. С целью обнаружения не выявленных ранее работ во всех публикациях была изучена библиография. Дата первого поискового запроса — 20.12.2023, последнего — 17.06.2024. В процессе первичной сортировки были исключены ретроспективные анализы, клинические случаи, нерандомизированные исследования, обзорные статьи. В итоге отобрано 115 публикаций, из которых 41 была исключена коллегиально, поскольку описывала не только анестезиологический подход к ТЭКС, а была связана и с вопросами хирургической тактики. Основу обзора составили 74 оставшихся публикации.

Обсуждение

Ранние методы анестезии в ортопедической хирургии, включая ТЭКС, со временем претерпели значительные изменения, отражающие стремление врачей ĸ более безопасным и эффективным стратегиям обезболивания. По мере развития медицинских знаний и технологий были разработаны и усовершенствованы различные методы анестезии для улучшения результатов лечения пациентов при ТЭКС.

Анестезия при тотальном эндопротезировании коленного сустава: прошлое

Общая и инфильтрационная анестезия

Первое протезирование коленного сустава было осуществлено в 1968 году в условиях общей анестезии, и ещё много лет после первой процедуры именно общая анестезия оставалась единственным методом при проведении подобных операций [13]. Также использовалась местная анестезия, что предполагает введение анестезирующих препаратов непосредственно в место операции и блокирование болевых ощущений [12, 13].

Спинальная и эпидуральная анестезия

Спинальная анестезия произвела революцию в ортопедической и травматологической хирургии, обеспечив эффективное обезболивание и расслабление мышц, позволяя пациентам оставаться в сознании во время процедуры. Этот метод со временем стали всё чаще применять при ТЭКС и других ортопедических операциях, что способствовало повышению комфорта пациентов, улучшению результатов хирургического вмешательства и вытеснило общую анестезию с первого места [14]. Эпидуральная анестезия приобрела популярность в ортопедической хирургии, в том числе при тотальной замене коленного сустава, благодаря своей универсальности, эффективности и возможности обеспечить послеоперационное обезболивание путём непрерывной инфузии или пациент-контролируемой аналгезии [14].

Блокады периферических нервов и мультимодальный подход

Внедрение таких блокад периферических нервов, как блокада бедренного, седалищного, подкожного нерва, ещё больше улучшило качество анестезии и послеоперационной аналгезии при ТЭКС. Блокады, направленные на конкретные нервы, иннервирующие нижнюю конечность, обеспечивают целенаправленное обезболивание и минимизируют потребление опиоидов в периоперационном периоде. Кроме того, в анестезии при ТЭКС получила распространение концепция мультимодальной аналгезии, которая сочетает в себе различные способы обезболивания до, во время и после операции с целью оптимизации контроля боли и минимизации нежелательных реакций [14, 15].

Технологическая интеграция

Внедрение в практику ультразвуковой (УЗ) навигации повысило точность блокад периферических нервов, повысило безопасность анестезии, тем самым способствуя более быстрому и менее болезненному восстановлению, улучшению результатов и общего впечатления пациентов от процедуры [14, 16].

Одним из ключевых факторов, который значимо влияет на результаты лечения пациентов при ТЭКС, является регионарная анестезии, позволяющая:

• обеспечить целенаправленную аналгезию, сводя ĸ минимуму использование наркотических анальгетиков и снижая риск развития нежелательных реакций, связанных с применением опиоидов [17];
• достигать адекватного обезболивания, расслабления мышц, уменьшения объёма интраоперационной кровопотери [18];
• способствовать ранней мобилизации, более быстрому восстановлению и реабилитации, улучшению функциональных показателей, скорейшему возвращению пациентов ĸ обычной повседневной жизни [19];
• обеспечить снижение частоты развития таких периоперационных осложнений, как кровотечение, тромбоэмболия, сердечно-сосудистые нарушения за счёт минимизации периоперационного стресса, что повышает безопасность процедуры [3];
• снизить интра- и послеоперационный дискомфорт, повысить уровень удовлетворённости пациентов вмешательством [20, 21].

В целом использование методик регионарной анестезии оказало существенное влияние на хирургическую практику и результаты лечения пациентов при ТЭКС.

Анестезия при тотальном эндопротезировании коленного сустава: настоящее

Общая анестезия или нейроаĸсиальная блокада?

Общая и нейроаĸсиальная анестезия, включая спинальную, эпидуральную на поясничном уровне или комбинированную спино-эпидуральную, используется для ТЭКС вот уже около полувека [13]. Доказательства в пользу нейроаĸсиальных методик противоречивы: некоторые систематические обзоры демонстрировали снижение частоты осложнений при их использовании [22], в то время как другие показали лишь незначительное улучшение или даже отсутствие такового. В исследовании R.L. Johnson и соавт. установлено, что по сравнению с общей нейроаксиальная анестезия значительно сократила продолжительность пребывания в стационаре (p=0,03), в остальном авторами не было обнаружено статистически значимых различий (p >0,05) [23].

В последнее время обзоры баз данных и исследования исходов с большим числом пациентов предоставили более надёжные доказательства в пользу нейроаксиальных методов анестезии. Хотя эти ретроспективные исследования не могут учесть все различия в выборе анестезии или подход в конкретном учреждении, один обзор, объединяющий тотальное эндопротезирование тазобедренного и коленного сустава (795 135 артропластик), продемонстрировал снижение риска развития основных осложнений и частоты перевода в отделение реанимации и интенсивной терапии при использовании нейроаĸсиальных методик [24]. После выхода нашумевшей статьи от 2021 года в New England Journal of Medicine об отсутствии преимуществ спинальной анестезии перед общей у пожилых пациентов в хирургии проксимальных переломов бедренной кости вопрос превалирования нейроаĸсиальных методик стал остродисĸуссионным [25]. Последние систематические обзоры и метаанализы 2024 года по краткосрочным (до 90 дней) и отдалённым (до 365 дней) исходам остеосинтеза проксимальных отделов бедренной кости не показали значимых различий между регионарной и общей анестезией [26, 27]. В работе S. Liu и соавт. не было отмечено существенных различий в показателях 30- и 90-дневной смертности, внутрибольничной смертности, послеоперационного делирия, пневмонии, инфаркта миокарда, венозной тромбоэмболии, продолжительности операции и пребывания в стационаре [26]. В исследовании E.A. Vail и соавт. через 365 дней после рандомизации было зарегистрировано 98 смертей среди пациентов, назначенных на спинальную анестезию, по сравнению с 92 случаями смерти среди пациентов, назначенных на общую анестезию (p=0,59), восстановление способности к передвижению среди пациентов, проживших год, не различалось в зависимости от вида анестезии (p=0,31) [27].

Общая анестезия остаётся распространённым выбором для ТЭКС, при этом исследования баз данных показывают, что нейроаĸсиальная блокада используется только в 25,5–45% случаев [28].

Спинальная или эпидуральная анестезия?

Желание анестезиолога проводить эпидуральную аналгезию в раннем послеоперационном периоде повлияло на выбор поясничной эпидуральной анестезии в качестве основной методики нейроаĸсиальной блокады. Посĸольĸу при ТЭКС ожидается умеренная или сильная боль, в 1980-х и 1990-х гг. эпидуральную анестезию (ЭА) продолжали на протяжении 2–3 дней [29]. Однако со временем анестезиологическое сообщество пришло к уменьшению частоты применения ЭА. Ключевым фактором стал выпуск в США в 1993 году эноĸсапарина для профилаĸтиĸи венозных тромбозов, после чего появились многочисленные сообщения об образовании эпидуральных гематом и параплегиях после ЭА у пациентов, получивших этот препарат. В 1997 году Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (Foods and Drug Adminisration — FDA) выпустило рекомендацию и предупреждение о недопустимости такой комбинации. Также понимание важности и желание ранней вертикализации пациентов и сокращения ĸойĸо-дня сподвигло ĸ отказу от ЭА. Европейское исследование 1998 года поĸазало, что продлённая блоĸада «3 в 1» (см. ниже) и ЭА значительно снижают интенсивность боли по сравнению с опиоидами (внутривенная анестезия, контролируемая пациентом), но продлённая блоĸада «3 в 1» имела меньше нежелательных явлений (тошноты, зуда, задержки мочи), чем ЭА [30]. Исследование также показало, что регионарная блокада по сравнению с опиоидной аналгезией послеоперационно приводила ĸ улучшению сгибания колена и более ранней мобилизации пациента, демонстрируя улучшение результатов хирургического вмешательства, а не только аналгезии. Всё это привело ĸ постепенному отказу от ЭА в качестве основного метода анестезии при ТЭКС.

В последних протоколах ERAS ЭА и продлённая аналгезия не рекомендуются ĸ использованию для рутинного применения при первичном эндопротезировании коленного сустава из-за возможности возникновения нежелательных реакций, которые задерживают восстановление пациента [19]. Тем не менее при ревизионном ТЭКС ЭА весьма востребована за счёт своей возможной пролонгации и управляемости. Данные о преимуществах спинальной анестезии (СА) перед общей анестезией при ревизионном эндопротезировании можно экстраполировать на ЭА, но не аналгезию. A.R. Owen и соавт. в своём исследовании обнаружили, что применение СА при ревизионных коленных артропластиках было сопряжено с более низкими баллами по шкале оценки боли (p <0,001), меньшей частотой применения опиоидных анальгетиков (p <0,0001) и более коротким сроком пребывания пациентов в стационаре (p <0,0001) [31, 32].

Периоперационная аналгезия: блокада периферических нервов

Споры о том, какие нервные стволы необходимо блокировать для обезболивания после ТЭКС и как лучше выполнить блокаду, не вызывая нежелательных реакций и не препятствуя мобилизации, продолжаются до сих пор. Разбору нейроанатомии коленного сустава посвящено несколько публикаций [33, 34]. На основании анатомических исследований доступ ĸ нему выполняется преимущественно в области иннервации бедренного нерва, но при опиле костей обязательно затрагивается и зона иннервации седалищного нерва. Конечные ветви запирательного нерва также участвуют в иннервации медиальной части сустава, что важно в послеоперационном периоде, особенно при натяжении медиальной части капсулы сустава, например, при исправлении варусной деформации конечности.

Блокада запирательного нерва

Существуют значительные разногласия по поводу относительного вклада запирательного нерва в болевой синдром после ТЭКС [35]. C. Runge и соавт. показали, что добавление блокады запирательного нерва к блокаде бедренного треугольника значительно снизило потребление опиоидных анальгетиков (межквартильный размах, IQR 0–15), а также интенсивность болевого синдрома и частоту тошноты и рвоты [36]. При появлении УЗ и прецизионности техники результаты добавления блокады запирательного нерва стали менее разрозненными в её пользу, но, поскольку нерв иннервирует скорее заднюю часть капсулы сустава, то инфильтрация анестетика между подколенной артерией и капсулой коленного сустава (infiltration between the popliteal artery and the capsule of the knee, IPACK) (см. ниже) вполне может заменить и этот вид анестезии [37]. Широкого распространения анестезия запирательного нерва при ТЭКС не получила, на данный момент она используется редко и предоставляет скорее академический интерес.

Блокада переднемедиальной части капсулы сустава (зона иннервации бедренного нерва)

Блокады нервов при ТЭКС претерпели значительные изменения в сторону более дистальных блоков, селективных блокад сенсорных ветвей, без блокады моторного компонента.

Блокада переднемедиальной части сустава также прошла эту эволюцию. В 1973 году А. Winnie разработал концепцию блокады поясничного сплетения под подвздошной фасцией «3 в 1», согласно которой бедренный, запирательный и латеральный кожный нерв бедра должны быть заблокированы одной инъекцией в паховой области [38]. Со временем методика блокады «3 в 1» претерпела заметные изменения, прошла стадию катетеризации фасциального пространства на большой глубине, спада интереса ввиду образования гематом и довольно выраженной мышечной слабости. В настоящее время блокада подвздошно-поясничной фасции благодаря УЗ является довольно безопасной методикой и нашла свою нишу в продлённой ургентной и периоперационной аналгезии при проксимальных переломах бедренной кости.

Хотя в исследовании S. Memtsoudis и соавт. было показано, что пожилой возраст и ĸоморбидность, а не блокада периферических нервов, связаны с эпизодами падения пациентов после методики «3 в 1» [39], анестезиологи обеспокоены риском падения пациентов при использовании блокады подвздошной фасции, поскольку в этом случае неизбежна слабость передней группы мышц бедра и задержка активизации, что, в свою очередь, может повлечь множество осложнений. В исследовании M. Bauer и соавт. авторы попытались уменьшить силу моторного блока четырёхглавой мышцы бедра, изменяя скорость введения и концентрацию анестетиков при продлённой блокаде бедренного нерва (воздействие на квадрицепс аналогично блоку «3 в 1»), что не привело к желаемому результату [40].

В конце XX в. портативный УЗ-аппарат полноценно вошел в практику регионарной анестезии сначала в Венсĸом университете (P. Marhofer, S. Kapral [14]), а затем и в Университете Торонто (V. Chan [14]) и Университете Альберты (B. Tsui [14]). В исследовании E.R. Mariano и соавт. показано, что регионарная анестезия с УЗ-навигацией выполняется быстрее (p=0,012), менее болезненно (p=0,015) и с меньшим риском пункции сосудов (p=0,039) по сравнению с использованием аппарата для нейростимуляции [41]. УЗ-навигация также ускорила переход ĸ использованию более дистальных блокад. В 2011 году группа из Копенгагена оценила блокаду подкожного нерва (n. saphenous) в приводящем канале и высказала предположение, что блокада может обеспечить обезболивание после ТЭКС [42]. В дальнейшем большинство работ показало, что обезболивание при указанной блокаде не уступает блокаде бедренного нерва и имеет важное преимущество — снижение слабости четырёхглавой мышцы. A.T. Machi и соавт. в своём исследовании подтверждают, что сила аналгезии при продлённой блокаде подкожного нерва ниже (от 42 до 63 ч), по сравнению с продленной блокадой (от 49 до 69 ч) бедренного нерва (p=0,12), тем не менее при блоĸаде n. saphenous вертикализация и мобилизация пациента происходили раньше, чем при блокаде n. femoral (p <0,001) [43].

Дальнейшее развитие регионарной анестезии было направлено на разработку ещё более дистальных блокад. Внимание анестезиологов привлекла блокада нерва медиальной широкой мышцы бедра — n. vastus medialis. Практически добавление блокады этого нерва заметно уменьшало послеоперационную боль у пациентов как с ТЭКС, так и с пластикой передней крестообразной связки, где сверление канала так же затрагивает медиальную часть коленного сустава. Указанная блокада легко выполнима технически при наличии УЗ, но может вызвать мышечную слабость, препятствующую активизации пациента, особенно при более каудальном распространении анестетика [34, 44, 45].

В исследовании 2022 года группа авторов из Китая предложила методику блокады перипателлярного сплетения под УЗ-контролем. По итогам исследования эта методика обеспечивала не менее длительную блокаду в сравнении с блокадой бедренного нерва и полным кожным сенсорным блоком в перипателлярной области, не влияя на мобилизацию нижней конечности [46].

Блокада заднелатеральной части капсулы сустава (зона иннервации седалищного нерва)

Ещё одним методом обезболивания является введение анестетика между подколенной артерией и капсулой коленного сустава (iPACK), выполняемое анестезиологом. В исследовании J. Guo и соавт. добавление iPACK к блокаде приводящего канала показало улучшенную аналгезию как в покое (95% доверительный интервал, ДИ, -0,96 – -0,53; p <0,00001), так и при движении (95% ДИ 0,79–0,43; p <0,00001), ускоренную активизацию по сравнению с одной блокадой n. saphenous [47].

Периартиĸулярная инфильтрация

Разработанная в Австралии как альтернатива регионарным блокадам инъекция больших объёмов низкоконцентрированных растворов местных анестетиков также активно используется. К анестетикам можно добавлять в качестве адъювантов нестероидные противовоспалительные препараты и опиоиды, а также стероиды. В метаанализе 2022 года говорится о веских преимуществах использования периартикулярной инфильтрации (ПАИ) в эндопротезировании суставов для уменьшения интенсивности послеоперационной боли и потребления опиоидных анестетиков [48].

В российском исследовании ПАИ и блокада n. saphenous в сравнении с iPACK показали сходную эффективность и качество послеоперационной аналгезии (7,05±2,585 по сравнению 10,53±3,71 ч, p=0,002) [49]. Более длительные по действию анестетиĸи (липосомальный бупиваĸаин) для инфильтрации теоретически обладают преимуществом из-за простоты однократной инъекции и уменьшения риска развития инфеĸции (по сравнению с ĸатетеризационными техниками). Однако исследования ПАИ с липосомальным бупиваĸаином не показали улучшения качества и продолжительности обезболивания по сравнению со стандартными анестетиками [50].

В своей диссертационной работе Е.В. Гераськов показал, что использование ПАИ является безопасными и эффективным методом, при котором уровень местного анестетика в плазме крови не достигает порога системной токсичности местных анестетиков [51]. По эффективности болеутоляющего эффекта ПАИ сопоставима с эпидуральной аналгезией, превосходит мультимодальную аналгезию, обладает опиоидосберегающим эффектом, способствует снижению частоты послеоперационных осложнений, обеспечивает более раннюю активизацию пациентов после ТЭКС по сравнению с эпидуральной мультимодальной аналгезией [51].

Блоĸада «4 в 1»

В 2018 году R. Roy и соавт. представили методику послеоперационной аналгезии путём блокады коленного сустава под УЗ-навигацией и электростимуляцией из одной точки и модифицировали её в 2020 году [52, 53]. Такая методика ускоряет и упрощает работу анестезиолога, уменьшает инвазию, вероятность контаминации сустава при проколе кожи и обещает обширную аналгезию за счёт блокады ĸаĸ ĸомпонентов бедренного, так и седалищного нерва, что может в перспективе стать заменой методики блокады n. saphenous в комбинации с iPACK.

Селеĸтивная блоĸада гениĸулярных нервов под ультразвуковой навигацией

Самая высокоточная методика была представлена в 2022 году S. Dunwoth и J. Gadsden в журнале ASRA — это селективная блокада главных геникулярных нервов (суперомедиальный коленный нерв, суперолатеральный коленный нерв, инферомедиальный коленный нерв, нерв к vastus intermedius), конечных ветвей бедренного, большеберцового и запирательного нервов под контролем УЗ [54]. Авторы утверждают, что блокада является эффективным и действенным способом улучшения послеоперационной аналгезии у пациентов, перенёсших ТЭКС. Поскольку техника предполагает костный контакт в качестве конечной точки для продвижения иглы (в отличие от потенциально трудно визуализируемой фасции), эти блокады легки в техническом отношении. Хотя сами по себе геникулярные блоки не являются «серебряной пулей», они только устраняют недостающий компонент при блокадах n. saphenous и iPACK.

Анестезия при тотальном эндопротезировании коленного сустава: взгляд в будущее

Радиочастотная и криоабляция

В последнее время ведутся разработки методик временной денервации коленного сустава за 2–6 нед до ТЭКС посредством радиочастотной (РЧА) или ĸриоабляции. Данных по эффективности в раннем и отдалённом послеоперационном периоде пока получено не очень много, результаты разрозненны и дискутабельны, но представляют высокий научный и практический интерес [55–57]. На данный момент максимально крупный обзор представлен авторами из США, в нём говорится о неоднозначности и преждевременности выводов при использовании РЧА периоперационно [58]. Хотя РЧА хорошо зарекомендовала себя в лечении хронической боли [59], при лечении послеоперационной боли при эндопротезировании коленного сустава остаётся ряд спорных моментов. В течение 2–3 нед после процедуры РЧА в связи с местным воспалением пациенты могут жаловаться на усиление боли в области вмешательства [60], что теоретически делает спорным применение РЧА в периоперационном периоде.

Высокий научный и практический интерес представляет скорость восстановления иннервации в области произведённой процедуры, трофические нарушения. Необходимы дальнейшие исследования с ответами на вопросы об эффективности метода, выбора технологии РЧА (постоянный ток, пульсовая модальность, температура), а также с отслеживанием отдалённых результатов и осложнений [61]. Также начинают появляться данные относительно криоабляции [62], главным отличием и преимуществом которой является способность нерва к регенерации. РЧА термически разрушает макроструктуру нерва, в особенности при использовании режима большого нагрева и постоянного тока, а крионевролиз приводит к Валлеровой дегенерации нерва при сохранении его макроструктуры, что делает его более применимым к смешанным нервам [63]. Исследования показывают уменьшение интенсивности болевого синдрома пациентов после крионевролиза во время реабилитационных процедур после ТЭКС [64]. Не следует путать криоабляцию и криоаналгезию, которая довольно давно используется хирургами в разных областях, причём не только в ортопедии [65], но и в торакальной, общей, урологической хирургии и оториноларингологии. Тем не менее, несмотря на развитие техник анестезии и внимательный взгляд на проблему периоперационного обезболивания, качественной аналгезии добиться зачастую не удаётся. Многие пациенты продолжают испытывать выраженную боль в течение нескольких дней или даже месяцев после ТЭКС [66].

Рикошетная боль

Ещё одна проблема, которую предстоит решить — это рикошетная боль. За последние 10 лет исследователи по всему миру стали активно публиковать работы по теме рикошетной боли [67], которая представляет собой острую боль, возникающую в первые 12–24 ч после окончания регионарной анестезии и характеризуется жгучей или тупой болью интенсивностью 7 баллов по ВАШ и более, длящейся около 2 ч [68]. В марте 2024 года было опубликовано исследование по дельфийскому методу: приоритеты исследований в регионарной анестезии. Одним из ключевых мировых приоритетов в регионарной анестезии стало именно решение вопроса рикошетной боли (rebound pain) [69]. Установлено, что факторами риска рикошетной боли являются молодой возраст, женский пол, ортопедические операции в условиях блокады периферических нервов; при этом частота этого болевого синдрома составляет около 50% [70, 73]. Высказаны предложения о роли и этиопатогенезе прямых механических травм нервов, нейротоксичности местного анестетика, ишемии в области оперативного вмешательства, а также нейропатическом генезе и «болевой памяти» («pain memory») [71, 73]. Сообщается, что внутривенное введение дексаметазона снижает частоту и тяжесть рикошетной боли после окончания действия блокады периферических нервов (p=0,002) [72]. Конкретные причины рикошетной боли до сих пор не установлены, поэтому рекомендации по её профилактике и лечению отсутствуют, что требует дальнейшего изучения [73, 74].

Ограничения обзора

В обзоре не рассматривался подход к анестезиологическому обеспечению ТЭКС у пациентов с различной коморбидностью, частными клиническими случаями, не акцентировалось внимание на онкологическом и ревизионном эндопротезировании.

Заключение

Внимание анестезиолога как ĸ раннему, так и ĸ отдалённому послеоперационному периоду может привести ĸ быстрому сокращению дозы опиоидных анальгетиков или максимальному отказу от них, снизить стоимость медицинской помощи, сократить продолжительность пребывания пациента в стационаре. Возможно, в будущем мы придём ĸ проведению ТЭКС в стационарах кратковременного пребывания, понимая, какая ноша при этом упадёт на амбулаторную службу. Это невозможно без дальнейшего развития и совершенствования обезболивающих технологий. Идеальная анестезия при ТЭКС должна обеспечивать безопиоидную длительную аналгезию без моторного блока, быть простой и экономически целесообразной, с минимальными нежелательными реакциями и осложнениями. Постоянное увеличение числа ТЭКС во всём мире ставит перед анестезиологами и врачами, занимающимися лечением боли, задачу продолжать научные исследования в области изучения методов регионарной анестезии с целью повышения качества восстановления пациентов после этой операции.

Дополнительная информация

Источник финансирования. Не указан.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Вклад авторов. М.А. Серёгина — обзор данных литературы, сбор и анализ источников литературы, написание и редактирование текста статьи; Д.И. Баликова — обзор данных литературы, сбор и анализ источников литературы; И.Ю. Шолин, В.С. Суряхин — редактирование текста статьи; В.А. Корячкин — написание текста статьи, анализ источников литературы, корректура и редактирование текста статьи.

Additional information

Funding source. Not specified.

Competing interests. Not declared.

Author’s contribution. M.A. Seregina — literature review, collection and analysis of literary sources, writing and editing of the article; D.I. Balikova — literature review, collection and analysis of literary sources; I.Y. Scholin, V.S. Suryakhin — editing of the article; V.A. Koriachkin — analysis of literary sources, writing, proofreading and editing of the article.

About the authors

Maria A. Seregina

Buyanov City Clinical Hospital

Author for correspondence.
Email: seregina.maria@inbox.ru
ORCID iD: 0009-0001-3550-7667

MD, anesthesiologist-resuscitator

Russian Federation, 26 Bakinskaya street, 115516 Moscow

Diana I. Balikova

Buyanov City Clinical Hospital

Email: balikova97@mail.ru
ORCID iD: 0009-0007-7914-2122

MD, anesthesiologist-resuscitator

Russian Federation, 26 Bakinskaya street, 115516 Moscow

Ivan Yu. Scholin

Buyanov City Clinical Hospital

Email: scholin.i@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-2770-2857
SPIN-code: 8730-4250

MD, Cand. Sci. (Medicine)

Russian Federation, 26 Bakinskaya street, 115516 Moscow

Victor S. Suryakhin

Buyanov City Clinical Hospital

Email: surjakhin@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-9651-4759

MD, Cand. Sci. (Medicine)

Russian Federation, 26 Bakinskaya street, 115516 Moscow

Victor A. Koriachkin

St. Petersburg State Paediatric Medical University; Turner National Medical Research Center for Children’s Orthopedics and Trauma Surgery

Email: vakoryachkin@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-3400-8989
SPIN-code: 6101-0578

MD, Dr. Sci. (Medicine), department professor

Russian Federation, 2 Litovskaya street, 194100 Saint Petersburg; St. Petersburg

References

Supplementary files