Efficacy of the pericapsular nerve group block as a component of multimodal analgesia compared with fascia iliaca compartment block in pediatric hip surgery: a single-center, prospective, randomized study

Full Text

ОБОСНОВАНИЕ

Периоперационное обезболивание детей при вмешательствах на тазобедренном суставе (ТБС) является сложной задачей, что обусловлено высоким уровнем ноцицептивной стимуляции и сложной иннервацией оперируемой зоны при планировании регионарной блокады [1]. Для достижения оптимального уровня аналгезии необходимо соблюдать мультимодальный подход в обезболивании с использованием методик местной анестезии [2].

Регионарное обезболивание как компонент периоперационной аналгезии позволяет эффективнее управлять болевым синдромом и снижать потребность в опиоидах, уменьшая, тем самым, их негативное влияние (нарушение моторики желудочно-кишечного тракта, угнетение дыхания, опиоидиндуцированная гипералгезия) [3, 4]. Это имеет важное значение для ранней реабилитации пациентов с ортопедической патологией после хирургических вмешательств.

При обезболивании области ТБС предпочтение традиционно отдавали применению нейроаксиальных блоков. Использование периферических методик ассоциируется с большей безопасностью и иногда не уступает по эффективности нейроаксиальным блокам [5]. Ультразвуковая (УЗ) навигация позволила внедрить большой арсенал периферических регионарных методик, что отодвинуло нейроаксиальные методы на второй план. Тем не менее, не смотря многообразие описанных методик, применяемых у детей при операциях на ТБС, наиболее эффективный метод на данный момент не определён [6].

Одним из наиболее изученных и безопасных методов периферической регионарной анестезии у детей является подвздошно-фасциальная блокада (fascia iliaca compartment block, FICB). Анальгетический эффект FICB сопоставим с таковым при выполнении блокады поясничного сплетения (lumbar plexus block, LPB), однако является более безопасной альтернативой [7, 8]. Выполнение FICB с УЗ-навигацией заключается во введении местного анестетика под подвздошную фасцию, где он, распространяясь медиально и латерально, достигает бедренного, латерального кожного нерва бедра, обеспечивая аналгезию области ТБС [9]. Однако вовлечение запирательного нерва, который также участвует в иннервации ТБС, при данной блокаде доказано не было [10].

У взрослых пациентов при операциях на ТБС широко изучается метод блокады перикапсулярной группы нервов (pericapsular nerves block, PENG), хорошо зарекомендовавший себя как компонент аналгезии при переломах шейки бедра, а также при эндопротезировании ТБС [11, 12]. Авторы разработали методику данной блокады, опираясь на недавние анатомические исследования, которые демонстрируют, что передняя капсула ТБС содержит наибольшее количество ноцицепторов и иннервируется суставными ветвями запирательного, добавочного запирательного и бедренного нервов. При выполнении PENG-блока местный анестетик вводят в плоскость между сухожилием поясничной мышцы и лобковой ветвью седалищной кости. Преимущество данной методики заключается в блокаде суставных ветвей всех трёх основных нервов, участвующих в иннервации ТБС [13]. Однако в педиатрической практике PENG-блок изучен недостаточно, и на данный момент в литературе описаны лишь серии случаев применения данного блока.

ЦЕЛЬ

Сравнение периоперационной анальгетической эффективности PENG-блока и FICB при оперативном вмешательстве на ТБС у детей.

МЕТОДЫ

Дизайн исследования

Проведено проспективное рандомизированное контролируемое исследование.

Рандомизация

Рандомизацию осуществляли методом запечатанных конвертов. Рандомизация проводилась непосредственно перед операцией. Врач, не участвующий в исследовании, выбирал 1 из внешне идентичных конвертов, равных числу человек в выборке (n=86). В каждый из конвертов был вложен листок с номером группы (группа PENG или группа FICB), в которую включался пациент. После подписания добровольного информированного согласия производилось распределение исследуемых в одну из групп в соотношении 1:1. Пациенты не знали, какой метод регионарной анестезии использовался в каждом конкретном случае.

Условия и продолжительность исследования

Исследование реализовано на базе отделения травматологии и ортопедии № 3 отделения анестезиологии-реанимации Клиники высоких медицинских технологии им. Н.И. Пирогова СПбГУ в период с декабря 2023 по ноябрь 2024 года. Продолжительность наблюдения за пациентом составила не менее 24 часов с момента выполнения регионарной анестезии.

Смещения запланированных временных интервалов за время проведения исследования не происходило.

Описание критериев соответствия

Критерии включения:

• реконструктивная операция на ТБС;
• возраст от 3 до 18 лет;
• подписанное информированное согласие на участие в исследовании.

Критерии невключения:

• отказ от участия в исследовании;
• противопоказания к местным анестетикам;
• нарушения коагуляции, тромбоцитопения < 50×10⁹/л;
• функциональное состояние — IV–V класс по классификации Американского общества анестезиологов (ASA).

Описание вмешательства

Всем пациентам выполняли комбинированный эндотрахеальный наркоз с применением ингаляции севофлурана. Аналгезия достигалась внутривенным введением фентанила и выполнением регионарной анестезии.

Использовали стандартный интраоперационный мониторинг неинвазивного артериального давления (АД), частоты сердечных сокращений (ЧСС), электрокардиограммы, частоты пульса, насыщения крови кислородом (SPO₂) и температуры тела c применением аппаратуры intellivue MX 800 (Philips, Нидерланды), а также неинвазивный мониторинг уровня обезболивания с использованием аппаратуры A.N.I monitor (Mdoloris Medical systems, Франция).

Премедикацию не выполняли. После поступления ребёнка в операционную и начала мониторинга проводили ингаляционную индукцию анестезии севофлураном 8 об. % в потоке дыхательной смеси 8 л/мин, в течение 2 минут до наступления стадии хирургического наркоза, затем севофлуран подавали в процентном объёме, равном минимальной альвеолярной концентрации (МАК), в соответствии с возрастом и индексом массы тела ребёнка. Далее производили катетеризацию периферической вены. После обеспечения венозного доступа пациенту вводили фентанил в расчётной дозе до 3 мкг/кг, рокуроний в дозе 0,5 мг/кг. С антиэметической целью: ондансетрон 0,1 мг/кг.

Через 2 минуты после введения миорелаксантов выполняли оротрахеальную интубацию трахеи. Искусственную вентиляцию лёгких проводили аппаратом Dräger Perseus A500 в режиме VC-AF (Drägerwerk, Германия). Анестезию поддерживали ингаляционно севофлураном на уровне МАК. Далее выполняли регионарную анестезию раствором 0,5% ропивакаина, объём анестетика рассчитывался исходя из дозы 3 мг/кг. Выбор вида регионарной анестезии осуществлялся в соответствии с результатами рандомизации.

При появлении признаков недостаточной аналгезии (тахикардия, повышение АД, нарастание пикового давления на вдохе), либо при снижении индекса аналгезии-ноцицепции (ANI) ниже 40 пациенту дополнительно назначался фентанил. Расчёт базовой инфузионной терапии осуществлялся по формуле Holliday–Segar. Периоперационную профилактику инфекционных осложнений осуществляли внутривенным введением цефазолина из расчёта 30 мг/кг.

После окончания оперативного вмешательства, пробуждения, перевода на спонтанное дыхание и экстубации для дальнейшего наблюдения и терапии пациентов переводили в отделение анестезиологии и реанимации. В послеоперационном периоде всем пациентам с целью упреждения болевого синдрома назначали внутривенно парацетамол в дозе 15 мг/кг каждые 6 часов, и, как только пациент начинал пить, ибупрофен в дозе 10 мг/кг — внутрь, каждые 8 часов. При возникновении жалоб на боль пациентам дополнительно внутримышечно вводили тримеперидин 2% в режиме «по требованию» в дозе 0,5 мг/кг, с возможностью повтора через 4–6 часов.

Техника выполнения регионарной анестезии в группах

Блокаду выполняли с УЗ-навигацией на аппарате Sonosite Edge II (Fujifilm, Япония) линейным датчиком 12 МГц. Раствор для выполнения регионарной анестезии: ропивакаин 0,5%.

Ультразвуковая навигация для PENG-блока

Пациент лежит на спине, бедро в нейтральном положении. Сканирование начинают в поперечной плоскости с положения датчика над передней нижней подвздошной остью, далее датчик поворачивается примерно на 45 градусов против часовой стрелки до визуализации ветки лобковой кости. Далее визуализируется подвздошно-лобковое возвышение, сухожилие подвздошной мышцы и бедренная артерия. Иглу вводили в плоскости УЗ-датчика в латерально-медиальном направлении. Иглу помещали в пространстве между сухожилием подвздошной мышцы и лобковой костью. Расчётный объём местного анестетика вводили, повторяя аспирационную пробу после каждых 2–3 мл, распространение контролировали с помощью УЗ-навигации.

Ультразвуковая навигация для FICB

Пациент лежит на спине. Нижняя конечность в нейтральном положении. Сканирование в поперечной плоскости, датчик располагается параллельно паховой связке. Визуализируют бедренную артерию и вену, бедренный нерв. Иглу продвигали в плоскости УЗ-датчика под подвздошную фасцию в латерально-медиальном направлении. Иглу позиционировали между подвздошной фасцией и подвздошной мышцей, вводили расчётный объём анестетика с аспирационной пробой через каждые 2–3 мл. Распространение контролировали с помощью УЗ-навигации.

Исходы исследования

Основной исход исследования

Потребность в опиоидах в послеоперационном периоде в течение 24 часов после вмешательства.

Дополнительные исходы исследования

Время до первой потребности в аналгезии опиоидами в послеоперационном периоде в течение 24 часов после выполнения регионарной анестезии. Оценка интенсивности боли в послеоперационном периоде в течение 24 часов после выполнения регионарной анестезии с использованием шкал боли r-FLACC (Face, Legs, Activity, Cry, Consolability) и NRS (numeric rating scale). Шкала r-FLACC использовалась у детей до 7 лет и у невербальных детей старше 7 лет. NRS применяли при оценке интенсивности болевого синдрома у вербальных детей старше 7 лет.

Оценка уровня боли по обеим шкалам ранжируется от 0 до 10 баллов, где 0 — отсутствие боли, 10 — максимальный уровень боли. Интраоперационная оценка ANI c использованием оборудования ANI monitor (Mdoloris Medical Systems, Франция). При достаточном уровне обезболивания индекс находится на уровне от 40 до 100. Снижение показателя ниже 40 свидетельствует о недостаточности аналгезии.

С целью оценки качества аналгезии дополнительно проведён анализ интраоперационных показателей: среднего АД (АД_сред), пульса и уровня потребности в опиоидах. Кроме того, оценили показатель ANI в послеоперационном периоде в течение 24 ч после выполнения регионарной анестезии.

Методы регистрации исходов

Демографические данные пациентов были собраны до операции, физическое состояние оценивалось в соответствии с классификацией ASA.

Рассчитывали общую дозу тримеперидина на кг массы тела, в течение 24 часов после выполнения блока в послеоперационном периоде.

Регистрировалось время от момента выполнения регионарной анестезии, через которое требовалась аналгезия опиоидами (тримеперидин) в первые 24 часа.

В послеоперационном периоде интенсивность боли оценивали с использованием шкал r-FLACC и NRS. Результаты оценки фиксировались через 2, 6, 12, 24 часа после выполнения блока.

Для оценки уровня аналгезии интраоперационно фиксировали показатель ANI и дополнительно параметры АД_сред, ЧСС на 7 точках:

• исходные показатели (точка 1);
• после индукции анестезии (точка 2);
• в момент разреза (точка 3);
• остеотомия бедра (точка 4);
• остеотомия таза (точка 5);
• ушивание послеоперационной раны (точка 6);
• пробуждение после анестезии (точка 7).

Интраоперационная потребность в опиоидах рассчитывали исходя из суммарной интраоперационной дозы фентанила (мкг/кг массы тела).

С целью дополнительной оценки уровня аналгезии в послеоперационном периоде осуществляли мониторинг ANI, результаты фиксировали через 2, 6, 12, 24 часа после выполнения блока.

Осложнения, связанные с выполнением регионарной анестезии, регистрировали в форме пациента.

Этическая экспертиза

Исследование одобрено Комитетом по биомедицинской этике Клиники высоких медицинских технологий имени Н.И. Пирогова Санкт-Петербургского государственного университета от 20.10.2022.

Статистические процедуры

Запланированный размер выборки

Для расчёта объёма выборки взята ожидаемая потребность в опиоидных анальгетиках 0,77±0,42 мг/(кг×сут) [14]. Исходя из результатов исследования M.O. Okello и соавт., ожидается, что PENG-блок снизит потребность в опиоидах на 30%. Таким образом, для выявления различий в дозе опиоидов в 0,23 мг/(кг×сут) на 5% уровне значимости с 80% мощностью, принимая ожидаемую среднюю суточную дозу опиоидов 0,77±0,42 мг/(кг×сут), потребуется по 43 пациента в каждую группу.

Статистические методы

Статистическую обработку полученных данных проводили с использованием пакетов прикладных программ Microsoft Excel 2012 (Microsoft, США), IBM SPSS Statistics (IBM, США) и medcalc (medcalc Software, Бельгия).

Принадлежность выборок к нормальному распределению определяли с помощью критерия Шапиро–Уилка. Количественные нормально распределённые данные представлены в виде M ± SD (где M — среднее значение, SD — стандартное отклонение). Количественные ненормально распределённые данные представлены в виде Me [Q1; Q3] (где Me — медиана, Q1 и Q3 — межквартильный интервал). Категориальные переменные указаны как абсолютные числа и проценты. Для проверки равенства дисперсий и нормальности распределения использован критерий Шапиро–Уилка.

При оценке связанных выборок с нормальным распределением количественных данных использовался парный t-критерий Стьюдента, если количество этапов сравнения было >3 — использовали дисперсионный анализ (ANOVA) для повторных измерений. При ненормальном распределении данных использовался критерий Вилкоксона, а при множественных сравнениях — критерий Фридмана с поправкой Бонферрони.

Несвязанные выборки с нормально распределёнными количественными данными оценивали с помощью t-критерия Стьюдента, при необходимости множественных сравнений использовался однофакторный дисперсионный анализ. Несвязанные выборки с ненормальным распределением оценивали с помощью критерия Манна–Уитни.

При сравнении категориальных переменных использован χ-квадрат. При ограничениях применения c-квадрата и для сравнения двоичных переменных применён точный тест Фишера.

Зависимость времени до потребности в опиоидной аналгезии от вида регионарной анестезии изучалась с помощью кривой дожития Каплана–Майера, для оценки статистической значимости разницы использовался log-rank тест. Статистическая значимость установлена на уровне 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Формирование и характеристика выборки

В исследование было включено 86 детей, которым проводилось реконструктивное оперативное вмешательство на ТБС (рис. 1). В зависимости от вида регионарной анестезии пациенты были разделены на 2 группы по 43 человека в каждой. Группа I — PENG-блок, Группа II — FICB. Не было статистически значимых различий по основным демографическим показателям между группами (табл. 1).

 

Рис. 1. Схема исследования. PENG — блокада перикапсулярной группы нервов; FICB — подвздошно-фасциальная блокада.

Fig. 1. Study design. PENG: Pericapsular Nerve Group block; FICB: Fascia iliaca block.

 

Таблица 1. Общая характеристика пациентов, участвовавших в исследовании

Table 1. General characteristics of patients

Показатель		PENG	FICB	p
Пол	Мужской	17 (60,5%)	23 (53,5%)	0,2*
	Женский	26 (30,5%)	20 (46,5%)
Возраст, лет		8,8 [6; 11, 5]	8,7 [7; 11]	0,95**
Масса тела, кг		23,92 [17, 4; 29, 5]	24,3 [18; 30, 3]	0,84**
Рост, см		123,5 [108, 5; 132, 5]	124,4 [111, 5; 138, 5]	0,83**
ИМТ, кг/м2		15,34 [12, 74; 17, 3]	15,4 [13, 7; 16, 6]	0,66**
ASA	II	72 (84%)	76 (88,4%)	0,34*
	III	14 (16%)	10 (12,6%)
Длительность операции, мин		86 [78; 95]	88 [76; 96]	0,72**

Примечание. Значения представлены в виде представлены в виде Ме [Q25; Q75] или целого числа с выражением процентной доли (%), * — Хи-квадрат Пирсона, ** — критерий Манна–Уитни; ИМТ — индекс массы тела; ASA — анестезиологическая оценка функционального состояния организма; PENG — блокада перикапсулярной группы нервов; FICB — подвздошно-фасциальная блокада.

 

Основные результаты исследования

Не было выявлено статистически значимой разницы между группами в потребности дополнительного обезболивания и кратностью введения наркотического анальгетика. Суммарная доза тримеперидина в группе PENG составила 0,12 (0–0,48) мг/кг, в группе FICB — 0 (0–0,41) мг/кг.

Дополнительное обезболивание наркотическим анальгетиком потребовалось 24 пациентам (56%) из группы PENG и 17 пациентам (40%) из группы FICB. В группе PENG двукратное введение потребовалось только одному пациенту, в группе FICB все пациенты, требовавшие дополнительной аналгезии, получали обезболивание однократно.

Время до первой потребности в опиоидах от момента выполнения блокады статистически значимо не отличалось при межгрупповом сравнении (p=0,1) и составило 11 (12,0–24,0) ч в группе PENG и 24 (5,0–24,0) ч в группе FICB.

Кроме того, не было выявлено статистически значимой зависимости времени до опиоидной аналгезии от вида выполненной регионарной блокады log-rank критерием (p=0,08) (рис. 2).

 

Рис. 2. Зависимость времени до потребности в аналгезии опиоидами от вида регионарной анестезии: PENG — блокада перикапсулярной группы нервов; FICB — подвздошно-фасциальная блокада.

Fig. 2. Time to rescue analgesia, depending on the type of regional anesthesia. PENG: Pericapsular Nerve Group block; FICB: Fascia iliaca block.

 

Дополнительные результаты исследования

При проведении межгруппового сравнения не было выявлено статистически значимой разницы в уровне болевого синдрома у детей, оценённых по обеим шкалам.

В группе PENG у пациентов, оценённых по шкале r-FLACC, при проведении множественных сравнений с поправкой Бонферрони не было выявлено статистически значимых различий по уровню болевого синдрома в течение послеоперационного периода. В группе FICB статистически значимая разница обнаружена между точками на 2 и на 24 часа (p=0,03) (рис. 3).

 

Рис. 3. Уровень боли по шкале r-FLACC. PENG — блокада перикапсулярной группы нервов; FICB — подвздошно-фасциальная блокада.

Fig. 3. Pain level on the r-FLACC scale. PENG: Pericapsular Nerve Group block; FICB: Fascia iliaca block.

 

Медиана уровня боли через 2 часа после поступления пациента в отделение анестезиологии и реанимации составила 4 (2–5) балла, через 24 часа — 2 (1–4) балла.

У детей, оценённых по шкале NRS, при внутригрупповом анализе не было выявлено значимой разницы (PENG — p=0,08; FICB — p=0,2) в уровне болевого синдрома между точками наблюдения.

Уровень болевого синдрома в послеоперационном периоде аналгезии также был оценён с помощью мониторинга ANI. При внутригрупповом сравнении в обеих группах отсутствовали статистически значимые различия между точками измерения уровня ANI.

Выявлена статистически значимая (p=0,02) разница между группами в точке наблюдения через 24 часа после поступления в отделение анестезиологии и реанимации. Медиана ANI в группе PENG через 24 часа была ниже, чем в группе FICB, и составила 69 и 81 соответственно (табл. 2).

 

Таблица 2. Динамика индекса аналгезии-ноцицепции в послеоперационном периоде

Table 2. Dynamics of Analgesia Nociception Index in the postoperative period

Группа	Показатель ANI
	ANI 2	ANI 6	ANI 12	ANI 24
PENG	62 [53; 73]	63 [59; 78]	69 [60; 70]	69 [65; 73]
FICB	59 [55; 70]	75 [62; 87]	70 [58; 77]	81 [76; 95]
p	0,54	0,4	0,5	0,02*

Примечание. Значения количественных данных представлены в виде Ме [Q25; Q75], p — уровень статистической значимости при межгрупповом сравнении, * — критерий Манна–Уитни; ANI — индекс аналгезии-ноцицепции; PENG — блокада перикапсулярной группы нервов; FICB — подвздошно-фасциальная блокада.

 

При интраоперационной оценке динамики ANI в обеих группах отмечаются статистически значимые изменения показателя. ANI существенно снижался и на 3-м этапе измерений (кожный разрез) в обеих группах (рис. 4). Тем не менее показатели АNI соответствовали удовлетворительному уровню аналгезии (>50) в течение всего времени оперативного вмешательства. При межгрупповом попарном сравнении (критерий Стьюдента) показателя по этапам операции, не было выявлено статистически значимой разницы в уровне ANI.

 

Рис. 4. Интраоперационная динамика индекса аналгезии-ноцицепции: 1-й этап — исходные показатели; 2-й этап — индукция; 3-й этап — разрез кожи; 4-й этап — остеотомия бедра; 5-й этап — остеотомия таза; 6-й этап — ушивание послеоперационной раны; 7-й этап — пробуждение. PENG — блокада перикапсулярной группы нервов; FICB — подвздошно-фасциальная блокада.

Fig. 4. Dynamics of Analgesia Nociception Index in the intraoperative period: stage 1 — baseline; stage 2 — induction; stage 3 — skin incision; stage 4 — hip osteotomy; stage 5 — pelvic osteotomy; stage 6 — suturing of a postoperative wound; stage 7 — awakening. PENG: Pericapsular Nerve Group block; FICB: Fascia iliaca block.

 

Отмечена статистически значимая разница между показателями АД_сред в динамике внутри каждой группы (р₀ < 0,001; p₁ < 0,001) (критерий Фридмана). В обеих группах АД_сред статистически значимо изменялось в течение оперативного вмешательства. АД_сред статистически значимо снижалось с момента индукции и возвращалось к исходному уровню на этапе пробуждения (рис. 5).

 

Рис. 5. Интраоперационная динамика среднего артериального давления: 1-й этап — исходные показатели; 2-й этап — индукция; 3-й этап — разрез кожи; 4-й этап — остеотомия бедра; 5-й этап — остеотомия таза; 6-й этап — ушивание послеоперационной раны; 7-й этап — пробуждение. PENG — блокада перикапсулярной группы нервов; FICB — подвздошно-фасциальная блокада.

Fig. 5. Dynamics of mean blood pressure intraoperatively: stage 1 — baseline; stage 2 — induction; stage 3 — skin incision; stage 4 — hip osteotomy; stage 5 — pelvic osteotomy; stage 6 — suturing of a postoperative wound; stage 7 — awakening. PENG: Pericapsular Nerve Group block; FICB: Fascia iliaca block.

 

При межгрупповом попарном сравнении (критерий Манна–Уитни) на этапах вмешательства АД_сред в группе PENG было значимо выше, чем в группе FICB на 3-м и 4-м этапах измерений (табл. 3).

 

Таблица 3. Динамика среднего артериального давления интраоперационно

Table 3. Dynamics of mean blood pressure intraoperatively

Группа	Среднее артериальное давление, мм рт. ст.
	АДсред1	АДсред2	АДсред3	АДсред4	АДсред5	АДсред6	АДсред7
PENG	83 [68; 94]	55 [52; 65]	65 [80; 55]	64 [57; 68]	64 [55; 69]	59 [63; 54]	91 [81; 93]
FICB	88 [81; 92]	62 [59; 64]	59 [52; 64]	60 [54; 64]	58 [57; 63]	60 [56; 66]	92 [89; 87]
p	0,55	0,81	0,008*	0,04*	0,5	0,5	0,41

Примечание. Значения количественных данных представлены в виде Ме [Q25; Q75], p — уровень статистической значимости при межгрупповом сравнении, * — критерий Манна–Уитни. АД_сред — среднее артериальное давление; PENG — блокада перикапсулярной группы нервов; FICB — подвздошно-фасциальная блокада.

 

Показатели ЧСС статистически значимо отличались в динамике на этапах оперативного вмешательства в обеих группах (рис. 6). Двухфакторный дисперсионный анализ Фридмана с поправкой Бонферрони на множественность сравнений показал статистически значимое снижение ЧСС в группе PENG по сравнению с исходным уровнем на всех основных этапах вмешательства, кроме этапа кожного разреза и этапа пробуждения. На этапе разреза и пробуждения ЧСС повышалась и не имела статистически значимой разницы с исходным уровнем.

 

Рис. 6. Интраоперационная динамика частоты сердечных сокращений: 1-й этап — исходные показатели; 2-й этап — индукция; 3-й этап — разрез кожи; 4-й этап — остеотомия бедра; 5-й этап — остеотомия таза; 6-й этап — ушивание послеоперационной раны; 7-й этап — пробуждение. PENG — блокада перикапсулярной группы нервов; FICB — подвздошно-фасциальная блокада.

Fig. 6. Intraoperative heart rate dynamics: stage 1 — baseline; stage 2 — induction; stage 3 — skin incision; stage 4 — hip osteotomy; stage 5 — pelvic osteotomy; stage 6 — suturing of a postoperative wound; stage 7 — awakening. PENG: Pericapsular Nerve Group block; FICB: Fascia iliaca block.

 

В группе FICB ЧСС статистически значимо снижалась с этапа кожного разреза и оставалась на таком уровне до этапа пробуждения, где снова возвращалась к исходному уровню.

При сравнении показателей между группами не было выявлено статистически значимой разницы в уровне ЧСС на всех этапах оперативного вмешательства.

Интраоперационная потребность в обезболивании фентанилом статистически значимо не отличалась у пациентов в обеих группах (p=0,4). В группе PENG потребность фентанила составила 2,82 (2–4,2) мкг/кг, в группе FICB — 3,13 (2,5–4) мкг/кг.

ОБСУЖДЕНИЕ

Резюме результатов исследования

PENG-блок как компонент мультимодальной аналгезии у детей после операций на ТБС продемонстрировал эффективность, сопоставимую с FICB. Потребность в наркотических анальгетиках, частота их назначения, а также время до первой потребности в аналгезии опиоидами были сопоставимы в обеих группах. Тем не менее дополнительные результаты исследования показали, что FICB имеет некоторые преимущества перед PENG-блоком. Интраоперационно в группе FICB был более стабильный профиль среднего AД и ЧСС на травматичных этапах вмешательства, а также, возможно, более эффективная аналгезия в соответствии с показателями ANI в послеоперационном периоде по сравнению с группой PENG.

Интерпретация результатов исследования

Исследование демонстрирует эффективность обеих блокад в качестве метода послеоперационного обезболивания при операциях на ТБС у детей. Не было обнаружено статистически значимой разницы в суммарной дозе тримеперидина, а также в частоте назначений наркотического анальгетика в послеоперационном периоде. Y.S. Choi и соавт. в своём исследовании при сравнении FICB и PENG-блока у взрослых пациентов при тотальном эндопротезировании ТБС также не отмечают разницу в потребности в опиоидах [15]. Метаанализ L. Yu и соавт., посвящённый качеству послеоперационной аналгезии у пациентов после хирургии ТБС, показывает, что блокада PENG не уступает в послеоперационном обезболивающем эффекте блокаде бедренного нерва и FICB [16].

Не было обнаружено статистически значимой разницы (p=0,08) во времени до первой потребности в аналгезии опиоидами. В группе PENG время составило 11 (12,0–24,0) ч, в группе FICB — 24 (5,0–24,0) ч. Результаты метаанализа L. Yu и соавт., посвящённого исследованиям у взрослой категории пациентов, также демонстрируют отсутствие разницы во времени до опиоидной аналгезии при сравнении PENG-блока и FICB в качестве компонента послеоперационной аналгезии. Однако в работе F. Mosaffa и соавт. результаты у взрослых пациентов, напротив, подтверждают, что время до аналгезии опиоидами было больше в группе PENG (4,7 часа) чем в группе FICB (2,58 часа) [17]. Качество аналгезии в послеоперационном периоде оценивали по уровню потребности в обезболивании опиоидными анальгетиками, оценке по шкалам боли (FLACC, NRS), уровню ANI. Оценка уровня интенсивности боли в послеоперационном периоде с использованием шкал не выявила статистически значимой разницы между исследуемыми группами пациентов. Интенсивность боли как в группе PENG, так и в группе FICB соответствовала уровню удовлетворительной аналгезии. Подобные результаты подтверждаются метаанализами H. Ying и соавт. [18] и L. Yu и соавт.

Настоящее исследование показало, что выполнение FICB ассоциировалось с более высоким ANI в послеоперационном периоде через 24 часа после выполнения блока. При анализе показателей внутри групп между точками измерений статистически значимых изменений не обнаружено. Следует отметить, что, несмотря на тенденцию в группе PENG к более низким показателям ANI, в обеих группах уровень индекса не выходил за допустимые пределы, которые бы могли свидетельствовать о неадекватном уровне обезболивания. Тем не менее данные межгрупповые отличия могут лишь косвенно свидетельствовать о лучшем уровне аналгезии и более длительном времени блокады в группе FICB.

В настоящее время нет исследований, посвящённых изучению эффективности PENG-блока у детей или взрослых, в которых бы изучалась динамика показателя ANI в послеоперационном периоде.

Данное исследование продемонстрировало, что интраоперационная аналгезия в обеих группах была на достаточном уровне. Интраоперационная потребность в опиоидах не отличалась в группе PENG и FICB. Суммарная доза фентанила в группе PENG составила 2,82 мкг/кг, в группе FICB — 3,13 мкг/кг. Похожие результаты отмечены и в работе F. Mosaffa и соавт. и Y.S. Choi и соавт.

В работах, посвящённых сравнению данных методов аналгезии, не проводился анализ интраоперационной динамики ЧСС, пульса или АД.

Наше исследование показало, что динамика интраоперационного среднего АД была схожа в обеих группах, тем не менее на этапе кожного разреза и остеотомии бедра в группе PENG АД статистически значимо повышалось по сравнению с остальными точками основного этапа операции. ЧСС в группе FICB, как и профиль среднего АД, снижалась на этапе индукции и возвращалась к исходному ровню на этапе пробуждения. Тогда как в группе PENG статистически значимое повышение ЧСС происходило на этапе кожного разреза, что совпадает с повышением АД на этом же этапе. Изменения среднего АД, ЧСС на данном этапе операции можно объяснить недостаточным уровнем аналгезии области кожного разреза, поскольку методика PENG-блока основывается на анестезии исключительно перикапсулярных ветвей нервов и не обезболивает кожу латеральной поверхности бедра. В то же время выполнение FICB, при условии, что латеральный кожный нерв вовлекается в блокаду, позволит обезболить зону кожного разреза при операциях на ТБС.

Интраоперационный мониторинг ANI использовался в качестве дополнительного способа контроля качества аналгезии. Мониторинг показал, что уровень аналгезии в обеих группах был на должном уровне в течение всего времени операции и не опускался ниже 60. Тем не менее на этапе разреза кожи отмечается статистически значимое снижение показателя, не выходящее за рамки удовлетворительного уровня аналгезии в обеих группах (62,4 в группе PENG и 63 в группе FICB), что так же подтверждает уязвимость данного этапа операции.

Большинство исследований, посвящённых изучению PENG-блока, на данный момент доказывают, что данный метод является достойной альтернативой другим, хорошо изученным блокадам, в частности FICB. В педиатрии применение PENG-блока как компонента аналгезии при операциях на ТБС изучено недостаточно. Тем не менее первоначальные данные описания серии случав, которыми ограничиваются данные литературы, свидетельствует о его эффективности в хирургии ТБС у детей [19–22].

Ограничения исследования

Данное исследование имеет ряд ограничений, таких как отсутствие ослепления и одноцентровой характер исследования.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Результаты исследования свидетельствует о том, что PENG-блок может быть рекомендован как достаточно эффективный компонент в структуре мультимодального обезболивания в периоперационном периоде в хирургии ТБС у детей. Тем не менее выполнение FICB ассоциируется с лучшим профилем аналгезии как в пост-, так и интраоперационном периоде, о чём свидетельствуют более высокие показатели ANI через 24 часа после выполнения блока, а также более стабильный профиль АД_сред, ЧСС и ANI по сравнению с группой PENG, где отмечается повышение показателей ЧСС и АД, а также снижение ANI на этапе разреза кожи, что может свидетельствовать о недостаточности аналгезии на данном этапе вмешательства при выполнении PENG-блока.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Вклад авторов. В.С. Новикова — определение концепции, сбор и анализ данных, валидация написание текста и редактирование статьи; Г.Э. Ульрих — определение концепции, написание черновика рукописи, пересмотр и редактирование текста статьи; О.В. Кулешов — определение концепции, сбор данных, пересмотр и редактирование текста статьи; С.М. Ефремов — валидация, пересмотр и редактирование текста статьи. Все авторы одобрили рукопись (версию для публикации), а также согласились нести ответственность за все аспекты настоящей работы, гарантируют надлежащее рассмотрение и решение вопросов, связанных с точностью и добросовестностью любой её части.

Этическая экспертиза. Исследование одобрено Комитетом по биомедицинской этике Клиники высоких медицинских технологий имени Н.И. Пирогова Санкт-Петербургского государственного университета от 20.10.2022.

Исследование было зарегистрировано на платформе ClinicalTrials.gov 21.12.2023. Номер клинического исследования NCT06210503.

Источники финансирования. Отсутствуют.

Раскрытие интересов. Авторы заявляют об отсутствии отношений, деятельности и интересов (личных, профессиональных или финансовых), связанных с третьими лицами (коммерческими, некоммерческими, частными), интересы которых могут быть затронуты содержанием статьи, а также иных отношений, деятельности и интересов за последние три года, о которых необходимо сообщить.

Оригинальность. При создании настоящей работы авторы не использовали ранее опубликованные сведения (текст, иллюстрации, данные).

Доступ к данным. Все данные, полученные в настоящей работе, доступны в статье.

Генеративный искусственный интеллект. При создании настоящей статьи технологии генеративного искусственного интеллекта не использовали.

Рассмотрение и рецензирование. Настоящая работа подана в журнал в инициативном порядке и рассмотрена по обычной процедуре. В рецензировании участвовали два внешних рецензента, член редакционной коллегии и научный редактор издания.

ADDITIONAL INFORMATION

Author contributions: V.S. Novikova: conceptualization, data curation, formal analysis, validation, writing—original draft, writing—review & editing; G.E. Ulrikh: conceptualization, writing—original draft, writing—review & editing; O.V. Kuleshov: conceptualization, data curation, writing—review & editing; S.M. Efremov: validation, writing—review & editing. All the authors approved the version of the manuscript to be published and agreed to be accountable for all aspects of the work, ensuring that questions related to the accuracy or integrity of any part of the work are appropriately investigated and resolved.

Ethics approval: The study was approved by the Biomedical Ethics Committee of the Pirogov Clinic of High Medical Technologies, Saint Petersburg State University (October 20, 2022).

The study was registered on ClinicalTrials.gov on December 21, 2023. Identifier: NCT06210503.

Funding sources: None.

Disclosure of interests: The authors have no relationships, activities, or interests for the last three years related to for-profit or not-for-profit third parties whose interests may be affected by the content of the article.

Statement of originality: No previously published materials (text, images, or data) were used in this work.

Data availability statement: All data generated during this study are available in this article.

Generative AI: No generative artificial intelligence technologies were used to prepare this article.

Provenance and peer-review: This paper was submitted unsolicited and reviewed following the standard procedure. The peer review process involved two external reviewers, a member of the editorial board, and the in-house scientific editor.

About the authors

Veronika S. Novikova

Saint-Petersburg State University

Author for correspondence.
Email: veronicova@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-9257-1382
SPIN-code: 3679-8101
Russian Federation, Saint Petersburg

Gleb E. Ulrikh

Saint-Petersburg State Pediatric Medical University

Email: ostrovgl@rambler.ru
ORCID iD: 0000-0001-7491-4153
SPIN-code: 7333-9506

MD, Dr. Sci. (Medicine), Professor

Russian Federation, Saint Petersburg

Oleg V. Kuleshov

Saint-Petersburg State University

Email: dkov2001@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-5177-2527
SPIN-code: 9876-6486

MD, Cand. Sci. (Medicine)

Russian Federation, Saint Petersburg

Sergey M. Efremov

Saint-Petersburg State University

Email: sergefremov@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-5581-9169
SPIN-code: 4827-7274

MD, Dr. Sci. (Medicine)

Russian Federation, Saint Petersburg

References

Supplementary files