Current approaches to regional anesthesia in bariatric surgery

Full Text

ОБОСНОВАНИЕ

Глобальная проблема ожирения и рост числа бариатрических операций определяют актуальность разработки специализированных стратегий периоперационного ведения. Сложность ведения данной группы пациентов связана с высокой распространённостью коморбидных патологий, включающих синдром обструктивного апноэ сна (СОАС), рестриктивную дыхательную недостаточность, риск развития ателектазов и кардиоваскулярных осложнений, что затрудняет выбор анестезиологического пособия [1, 2]. Патогенез респираторных нарушений, в частности СОАС, связан с феноменом висцерального ожирения, которое приводит к уменьшению просвета и изменению анатомии верхних дыхательных путей, ограничению экскурсии лёгких и снижению их объёма, а также к снижению влияния лептина на дыхательный центр, что клинически проявляется редкими пробуждениями в фазу апноэ [3]. Наличие синдрома гиповентиляции при ожирении, ассоциированного с гиперкапнией, коррелирует с высокой частотой послеоперационных осложнений, по сравнению с изолированным СОАС [1].

Традиционная опиоидная аналгезия, длительное время рассматривавшаяся в качестве золотого стандарта, имеет ряд побочных эффектов, включающих угнетение дыхания, диспепсические явления в виде тошноты и рвоты, снижение послеоперационной мобильности, глубокую седацию, риск развития послеоперационного болевого синдрома и угнетающее влияние на моторику желудочно-кишечного тракта, что ведёт к определённым ограничениям при выполнении шунтирующих операций [4]. Современные исследования свидетельствуют о том, что предоперационное применение опиоидов является независимым предиктором осложнений, ведёт к увеличению сроков госпитализации и повышает риск повторных госпитализаций и операций [5]. Отдалённым негативным последствием является потребность в продлении опиоидной аналгезии у 4–14% пациентов в сроки от 1 до 7 лет после вмешательства, что ассоциировано с отсутствием снижения массы тела и нивелированием метаболических эффектов операции [6].

Важным аспектом является также связь опиоидной аналгезии с послеоперационной гипералгезией. Риск развития послеоперационной гипералгезии статистически значимо повышен у пациентов с высоким риском умеренного или тяжёлого СОАС (отношение шансов — ОШ — 6,43; 95% доверительный интервал — ДИ — 2,71–15,52), а также у пациентов мужского пола в определённых возрастных группах и при индексе массы тела (ИМТ) ≥ 35 кг/м² [7].

В свете вышеописанного, концепция мультимодальной аналгезии (ММА) — перспективное направление, которое представляет собой синергизм фармакологических средств с различными механизмами действия, что позволяет минимизировать дозы и побочные эффекты каждого из компонентов. Данный подход, основанный на одновременном назначении двух или более препаратов, воздействующих на различные уровни патогенеза болевого синдрома, предоставляет возможность практически полного отказа от опиоидных анальгетиков или значительного сокращения их применения. Ключевыми компонентами ММА являются ненаркотические препараты, такие как кетамин, лидокаин, дексмедетомидин, нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), габапентиноиды и дексаметазон, которые в рамках критериев ERAS (Enhanced Recovery After Surgery) способствуют оптимизации послеоперационной аналгезии и снижению опиоидной нагрузки [4, 8].

Результаты клинических исследований эффективности ММА неоднозначны и имеют несколько важных аспектов. Техника ММА (например, комбинация севофлурана, дексмедетомидина с инфузией лидокаина и кетамина) может не приводить к статистически значимому снижению послеоперационной потребности в применении морфина (p = 0,183), однако демонстрирует преимущество в виде снижения частоты послеоперационных диспепсических явлений (ПОДЯ) (p = 0,005) [9, 10]. При этом, по данным исследования P. Mieszczański и соавт., безопиоидная анестезия обеспечивает опиоидсберегающий эффект и снижение частоты ПОДЯ лишь в течение первого часа после операции, но при этом ассоциирована с большей гемодинамической стабильностью, не требующей применения вазопрессоров и увеличения объёмов инфузионной терапии [11].

Современные методы регионарной анестезии и ММА представляют собой перспективное направление в бариатрической хирургии, позволяющее минимизировать риски, присущие опиоидной терапии. Их успешное внедрение в клиническую практику требует тщательного скрининга, индивидуального подхода к выбору методики и учёта потенциальных эффектов [1, 8, 11].

ЦЕЛЬ

Целью настоящего обзора является анализ и систематизация современных данных литературы об эффективности методов регионарной анестезии как компонента ММА в бариатрической хирургии.

МЕТОДОЛОГИЯ ПОИСКА ИСТОЧНИКОВ

Отбор статей для проведения обзора проводился в соответствии с рекомендациями PRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses). Алгоритм отбора исследований представлен на рис. 1.

 

Рис. 1. Алгоритм поиска исследований.

Fig. 1. Study search algorithm.

 

Поиск релевантных исследований проводился в течение 3 месяцев (с июля 2025 по октябрь 2025 года) в международных и российских библиографических базах данных: PubMed/Ovid MEDLINE, Science Direct, Google Scholar и eLibrary. Глубина поиска составила 7 лет, с 2018 по 2025 год, с целью охватить все периоды активного развития безопиоидных подходов к ведению пациентов, а также современные методы регионарной анестезии в бариатрической хирургии. В результате первичного поиска было найдено 1953 публикации: 842 из PubMed/Ovid MEDLINE, 651 в Science Direct, 372 в Google Scholar и 88 из eLibrary. Поисковые запросы включали следующие ключевые слова и их комбинации с использованием булевых операторов (AND/OR/NOT) для уточнения релевантности:

• на английском языке: regional anesthesia, bariatric surgery, morbid obesity, opioid-free anesthesia, multimodal analgesia, enhanced recovery after surgery, ERAS, transversus abdominis plane block, TAP block, erector spinae plane block, ESP block, quadratus lumborum block, local anesthetics, postoperative pain, perioperative care;
• на русском языке: регионарная анестезия, бариатрическая хирургия, морбидное ожирение, безопиоидная анестезия, мультимодальная аналгезия, ускоренное восстановление после операции, блокада поперечной мышцы живота, блокада мышцы, выпрямляющей позвоночник, блокада квадратной мышцы поясницы, местные анестетики, послеоперационная боль, периоперационное ведение.

Все авторы независимо друг от друга провели анализ заголовков и аннотаций найденных исследований. При соответствии исследования критериям включения производилось извлечение и анализ его полного текста. После исключения дубликатов и анализа на соответствие критериям отбора в окончательную выборку для анализа было включено 87 публикаций.

Критерии включения:

• публикации, содержащие оригинальные данные и/или обобщающий анализ, касающиеся применения методов регионарной анестезии и безопиоидных мультимодальных стратегий у пациентов с морбидным ожирением в периоперационном периоде бариатрических операций;
• оригинальные исследования (проспективные и ретроспективные когортные, пилотные исследования, рандомизированные контролируемые), клинически значимые систематические обзоры и метаанализы;
• исследования, имеющие в открытом доступе полные тексты на английском и/или русском языках;
• работы, опубликованные в рецензируемых научных журналах.

Критерии исключения:

• дубликаты публикаций;
• работы, не имеющие доступа к полному тексту;
• описания клинических случаев, тезисы конференций, мнения экспертов без представления оригинальных данных, диссертации, патенты, а также публикации на других языках, отличных от русского и английского.

ОБСУЖДЕНИЕ

Особенности анестезиологического пособия у пациентов с морбидным ожирением

Патофизиологические аспекты

Анестезиологическое обеспечение пациентов с морбидным ожирением (МО) — это комплексная задача, решение которой имеет ряд особенностей, связанных с патофизиологией МО и требующих специализированного подхода. Центральное место занимают выраженные нарушения функции дыхания, вызванные избыточным отложением жировой ткани в области грудной клетки и передней брюшной стенки, что приводит к развитию рестриктивной дыхательной недостаточности. По данным исследования F.M. Beloncle и соавт., у пациентов с ожирением, находящихся на искусственной вентиляции лёгких, феномен полного закрытия дыхательных путей встречается намного чаще (40,4%), чем у пациентов без МО (14,4%), даже на фоне применения стандартного уровня положительного давления в конце выдоха [12]. Данное патофизиологическое состояние характеризуется значительным снижением функциональной остаточной ёмкости лёгких и склонностью к формированию ателектазов, что в совокупности усугубляет нарушения вентиляционно-перфузионных отношений и газообмена в лёгких [12, 13]. По данным G.M. Costa Souza и соавт., стратегия с применением манёвра рекрутмента альвеол (преднамеренного временного повышения транспульмонального давления) в комбинации с титрованием оптимального уровня положительного давления в конце выдоха, подобранного индивидуально по параметрам пациента, способствуют улучшению показателей оксигенации крови и респираторного комплаенса в данной когорте пациентов, что подчёркивает важность персонализации параметров респираторной поддержки [13].

Фармакокинетика большинства лекарственных средств при МО также изменена ввиду метаболических отклонений, что создаёт сложности в дозировании лекарственных средств и повышает риск развития побочных эффектов. Отсутствие унифицированных доз для пациентов с МО обусловливает необходимость разработки индивидуализированных схем медикаментозной терапии, базирующихся на глубоком понимании влияния избыточной массы тела на такие параметры, как объём распределения (Vd), системный клиренс (Cl) и степень связывания с белками плазмы [14]. Особо актуален вопрос дозирования миорелаксантов, расчёт дозы которых на основании общей массы тела может приводить к пролонгации блокады нервно-мышечной передачи импульса и повышению риска развития остаточной релаксации, что представляет опасность в условиях исходно сниженной дыхательной функции [15].

Интраоперационные сложности ведения пациентов с МО связаны с позиционированием пациента и обеспечением адекватного мониторинга. Проблема прогнозирования и обеспечения проходимости дыхательных путей является одной из центральных в данном контексте. Метаанализ T. Wang и соавт. показал, что МО ассоциировано с повышенным риском затруднённой интубации (ОШ 2,04), затруднённой ларингоскопии (ОШ 1,54), а также с высокими баллами по шкале Маллампати (≥ 3, ОШ 1,83) [16]. Процедура экстубации у данной категории пациентов требует не менее пристального внимания, чем интубация, и предполагает готовность операционной бригады к таким потенциальным осложнениями, как острая обструкция верхних дыхательных путей или послеоперационная гиповентиляция лёгких [15]. Исходя из вышесказанного, комплекс патофизиологических особенностей пациентов с МО, включающий нарушения респираторной функции, непредсказуемую фармакокинетику и наличие специфических анатомических сложностей, является обоснованием для разработки и внедрения специализированных мультидисциплинарных протоколов анестезиологического пособия. Среди таких стратегий методы, направленные на минимизацию использования опиоидных анальгетиков, занимают одно из ключевых мест в рамках программ по снижению рисков периоперационных осложнений [17].

Преимущества регионарной анестезии как компонента мультимодальной аналгезии

Регионарные методы анестезии в периоперационном ведении пациентов с МО имеют клинически значимые преимущества, основным из которых является существенное снижение потребности в опиоидных анальгетиках. Данный аспект особо актуален в условиях повсеместного применения опиоидов для аналгезии, а также в контексте высокой чувствительности дыхательного центра у данных пациентов, что, в свою очередь, ведёт к развитию респираторных осложнений [18, 19]. Согласно данным Z. Zhang и соавт., стратегии, целенаправленно ограничивающие применение опиоидов, ассоциированы со статистически значимым снижением потребности в применении морфина в послеоперационном периоде (средняя разность –9,47 мг, 95% ДИ от –13 до –5,95) и уменьшением частоты развития характерных для него побочных эффектов, таких как ПОДЯ (ОШ 0,73; 95% ДИ 0,59–0,90), что повышает степень удовлетворённости пациентов оказываемой медицинской помощью [20].

Важное патофизиологическое преимущество — выраженное положительное влияние на функцию внешнего дыхания: проявляется улучшением показателей оксигенации и респираторной функции, а также увеличением амплитуды экскурсии диафрагмы, что было продемонстрировано в исследовании W.L. Yang и соавт., при применении методики глубокой нейромышечной блокады [21]. Совокупность описанных положительных эффектов способствует сокращению периода искусственной вентиляции лёгких, что было зафиксировано при использовании адъювантных препаратов, таких как дексмедетомидин, в сравнении с фентанилом, по данным D.M. Bakr и соавт. [22]. Раннее восстановление адекватной самостоятельной дыхательной функции имеет прямую корреляционную связь с возможностью реализации программ ускоренной послеоперационной мобилизации — компонента современной концепции ERAS [23].

Блокады фасциальных пространств, такие как блокада мышцы, выпрямляющей позвоночник (erector spinae plane block, ESPB), обеспечивают пролонгированную и эффективную послеоперационную аналгезию, что создаёт оптимальные условия для ранней мобилизации пациентов. Комбинация вышеописанных методов ведёт к значительному снижению опиоидной нагрузки, оптимизации параметров респираторной функции и ранней двигательной активности, что, в свою очередь, ведёт к сокращению сроков госпитализации. Данный вывод подтверждается результатами исследования М.И. Неймарка и соавт., в котором сочетанное применение общей анестезии с регионарными блокадами способствовало уменьшению длительности пребывания пациентов в стационаре [19]. Клинические преимущества применения регионарных анестезиологических методов у пациентов с МО носят комплексный мультифакторный характер, формируя синергичный клинический эффект. Данный синергизм выражается в минимизации рисков, ассоциированных с применением опиоидных анальгетиков, в оптимизации показателей функции внешнего дыхания, более быстрой реабилитации и, как следствие, в сокращении длительности койко-дней при параллельном повышении уровня удовлетворённости пациентов от проводимого лечения.

Современные методы регионарной анестезии в бариатрии

Ультразвуковое наведение — обязательный стандарт

Применение ультразвукового наведения при выполнении регионарной анестезии у пациентов с МО на сегодняшний день является стандартом клинической практики, поскольку позволяет преодолеть ограничения традиционных методов, основанных на проведении манипуляции по анатомическим ориентирам, идентификация которых часто затруднена вследствие избыточного развития подкожно-жировой клетчатки [24, 25]. Ключевой особенностью сонографической визуализации в данной когорте пациентов является значительное увеличение глубины расположения целевых нервных структур и фасциальных плоскостей, что требует модификации методологии проведения вмешательства. Для обеспечения достаточного проникновения ультразвукового луча и достижения качественной визуализации глубокорасположенных анатомических образований необходимым условием является использование низкочастотных криволинейных датчиков, разработанных специально для работы с пациентами с МО. Сравнительное исследование M. Maar и соавт. продемонстрировало высокую межмодельную вариабельность в качестве получаемого изображения (p < 0,001), а специализированные датчики для пациентов с высоким ИМТ обеспечили статистически значимо лучшую визуализацию как в В-режиме (на 45–53% выше), так и в режиме цветового допплеровского картирования (на 22–73% выше) по сравнению со стандартными конвексными датчиками [26].

Важным техническим параметром является корректная настройка глубины сканирования. Для достижения оптимального разрешения рекомендуется позиционировать целевую структуру в средней трети ультразвукового изображения, что в клинических условиях часто требует установки глубины сканирования в диапазоне 8–10 см и более [26, 27]. Однако с увеличением глубины закономерно наблюдается снижение разрешения и прогрессирующее затухание ультразвукового сигнала, что подтверждается исследованиями [28, 29].

В целях компенсации данного ограничения и оптимизации визуализации глубоких структур рекомендуется применение дозированного механического давления на датчик. Умеренная компрессия позволяет сократить расстояние до цели за счёт дисперсии подкожных тканей, но при этом требует взвешенного подхода для предотвращения ятрогенной деформации анатомических структур и минимизации дискомфорта у пациента [30, 31]. Данные систематического обзора S. Suchoń и соавт. указывают на то, что контролируемое давление на датчик оказывает положительное влияние на качество изображения и, как следствие, на диагностическую точность [30]. Применение устройств для мониторинга давления или методик, основанных на использовании минимально необходимого усилия, способствует стандартизации измерений и повышению качества визуализации результатов, что имеет важное значение при проведении количественной предоперационной оценки тканей [21, 32].

Ультразвуковое наведение при выполнении регионарной анестезии у пациентов с МО требует комплексного подхода, включающего целенаправленный выбор специализированного датчика, тщательную калибровку глубины сканирования для оптимального позиционирования цели и дозированное применение давления на датчик для достижения баланса между высоким качеством визуализации и минимизацией деформации анатомических структур.

Блокады передней брюшной стенки

Современный арсенал методов регионарной анестезии в бариатрической хирургии включает широкий спектр блокад, среди которых блокада поперечной мышцы живота (transversus abdominis plane block, TAPB) занимает центральное положение благодаря своей доказанной эффективности в отношении профилактики послеоперационного болевого синдрома и снижении потребности в опиоидных анальгетиках [33]. Согласно данным метаанализов рандомизированных контролируемых исследований M. Földi и соавт. и M.G. Davey и соавт., ультразвуковая TAPB обеспечивает статистически значимое снижение интенсивности боли по визуальной аналоговой шкале в послеоперационном периоде (p < 0,001), а также способствует снижению потребности в опиоидах (p < 0,001) и сокращению длительности постельного режима (p = 0,009) [33, 34].

При выполнении лапароскопических бариатрических операций [рукавная гастрэктомия, желудочное шунтирование (шунтирование по Ру)] наиболее физиологически обоснованным является применение подрёберного (субкостального) варианта выполнения TAPB, который обеспечивает адекватную аналгезию верхних отделов передней брюшной стенки, соответствующих области хирургического доступа [35]. Технические особенности выполнения у пациентов с МО включают необходимость использования высоких доз местного анестетика (около 20–30 мл ропивакаина 0,375% с каждой стороны), что обеспечивает оптимальное распределение препарата в межфасциальном пространстве [36]. При этом в исследовании W. Liao и соавт. были выявлены некоторые ограничения проведения TAPB (например, недостаточная эффективность в отношении висцерального компонента боли), что стимулировало разработку альтернативных методик, таких как блокада квадратной мышцы поясницы (quadratus lumborum block, QLB). Сравнительное исследование свидетельствует о том, что субкостальный, передний вариант проведения QLB может обеспечивать большую зону аналгезии, охватывающую дерматомы от Th6, что больше соответствует требованиям бариатрических операций [35].

Блокада влагалища прямой мышцы живота (rectus sheath block, RSB) представляет собой ещё одну хорошую методику, которая оказывает клинически значимые положительные эффекты при операциях со срединным доступом и при необходимости обезболивания области установки пупочного порта [37, 38]. Данные исследований подтверждают, что применение данной методики статистически значимо снижает интенсивность болевого синдрома в покое и при движении (иммобилизации), а также снижает потребность в применении опиоидных анальгетиков (трамадола) на 24% и более (p = 0,003; p = 0,002) и увеличивает латентный период до первого требования обезболивания более чем в 7 раз (p ≤ 0,001) [38, 39]. При этом методика с повторным болюсным введением или пролонгированной инфузией местного анестетика имеет более выраженный опиоидсберегающий эффект в сравнении с однократной инъекцией раствора анестетика [37]. Важным практическим аспектом является временно́й параметр: превентивное проведение блокады прямой мышцы живота до хирургического разреза имеет более выраженный анальгетический эффект по сравнению с послеоперационным её проведением [40].

Для достижения комплексной аналгезии при обширных бариатрических операциях перспективным методом является комбинация нескольких методик, например, TAPB с RSB, что в рамках исследований демонстрирует синергичный эффект со значительным снижением послеоперационной потребности в опиоидах [41, 42]. Выбор конкретной методики должен базироваться на типе планируемого хирургического доступа, квалификации анестезиолога и индивидуальных анатомо-физиологических особенностях пациента. При этом как TAPB, так и RSB имеют доказанный профиль безопасности и высокую эффективность в структуре мультимодальных безопиоидных стратегий ведения пациентов с МО [33, 34, 38].

Забрюшинные и параспинальные блокады

Среди забрюшинных и параспинальных методов регионарной анестезии, применяемых в области бариатрической хирургии, QLB является наиболее перспективной альтернативой блокадам передней брюшной стенки, которая имеет больший анальгетический эффект. Данное преимущество метода связано с возможностью распространения местного анестетика в паравертебральном промежутке с последующей блокадой соматических и симпатических нервных волокон [43]. Существующие модификации QLB, такие как латеральный, задний и передний доступы, а также техника проведения QLB над дугообразной связкой, характеризуются широким дерматомным распределением анестетика от Th7 до L2, что обеспечивает эффективное купирование как соматического, так и висцерального компонентов болевого синдрома [43, 44]. В исследовании M. Zhong и соавт. продемонстрированы преимущества QLB над TAPB по продолжительности аналгезии и выраженности опиоидсберегающего эффекта. Согласно данным метаанализа, применение QLB ассоциировано со статистически значимым снижением интенсивности послеоперационной боли через 2 часа (p < 0,001), 4 (p = 0,01), 6 (p = 0,02), 12 (p = 0,02) и 24 часа (p = 0,04) после операции, а также с уменьшением суммарной потребности во введении морфина на 24,1 мг в течение первых 24 часов после операции (p < 0,001) по сравнению с TAPB [45]. При этом различий в показателях частоты развития ПОДЯ между группами не было (p = 0,11). В контексте бариатрических операций, например, при лапароскопической рукавной гастрэктомии, QLB обеспечивает сопоставимый с TAPB уровень обезболивания, а также характеризуется меньшей потребностью в применении анальгетиков после операции [46]. При этом техника QLB над дугообразной связкой имеет преимущества в виде более широкого дерматомного покрытия, меньшей частоты гемодинамических осложнений и низкой потребности в применении опиоидных анальгетиков в интраоперационном периоде по сравнению с TAPB [47]. Перспективы внедрения QLB обусловлены возможностью применения данного метода в качестве альтернативы торакальной эпидуральной анестезии (ЭА) при обширных хирургических операциях, таких как лапароскопическая радикальная гастрэктомия. По данным исследования L. Lin и соавт., QLB демонстрирует сопоставимую с торакальной ЭА анальгетическую эффективность при существенно меньшей инвазивности методики, меньших временных затратах на выполнение процедуры и быстрого послеоперационного процесса восстановления [44].

Торакальная паравертебральная блокада (thoracic paravertebral block, TPVB) — одна из перспективных методик регионарной анестезии в области бариатрии, которая обеспечивает качественную аналгезию посредством блокады как дорсальных, так и вентральных ветвей спинномозговых нервов. Данные, полученные L. Li и соавт., свидетельствуют о том, что многоуровневая TPVB статистически значимо повышает качество восстановления в послеоперационном периоде по опроснику качества послеоперационного восстановления QoR-15 точках в 24 часа и 48 часов (p < 0,001), снижает интенсивность болевого синдрома (по числовой шкале боли NRS) в различные временные точки (p < 0,05) и потребность в опиоидах (p < 0,05) у пациентов после бариатрических операций [48]. Однако выполнение TPVB у пациентов с МО сопряжено с техническими сложностями, обусловленными затруднённой визуализацией анатомических структур на фоне избыточного развития подкожно-жировой клетчатки [49]. Кроме того, по данным E.N. Zengin и соавт., установлено, что у пациентов с высокими показателями ИМТ, которым проводилась TPVB, отмечается более высокая частота послеоперационной боли и, как следствие, высокая потребность в дополнительной аналгезии, что требует особого внимания к послеоперационному ведению данной категории пациентов [50].

Сравнительное исследование эффективности TPVB и ESPB при лапароскопической рукавной гастрэктомии, проведённое G. Yang и соавт., продемонстрировало сопоставимые результаты в отношении качества восстановления в послеоперационном периоде и контроля болевого синдрома, что расширяет арсенал анестезиолога при выборе оптимальной методики обезболивания [51]. Важным практическим аспектом является временно́й параметр выполнения блокады: предоперационное проведение TPVB обеспечивает профилактически анальгетический эффект и приводит к большему снижению послеоперационной потребности в опиоидных анальгетиках по сравнению с послеоперационным выполнением данной процедуры [52, 53].

Исходя из вышеописанного, QLB и TPVB представляют собой эффективные методы, актуальные для применения в современных мультимодальных стратегиях. Выбор конкретной методики должен базироваться на типе планируемого оперативного вмешательства, уровне технической оснащённости и профессиональной подготовки анестезиолога, а также индивидуальных анатомо-морфологических особенностях пациента.

Эпидуральная анестезия

Роль ЭА в области современной бариатрии на сегодняшний день требует пересмотра с целью взвешенной оценки её преимуществ и технических ограничений у пациентов с МО. Это эффективный метод профилактики послеоперационного болевого синдрома, о чём гласят данные исследования C. Wang и соавт., в котором авторами отмечается значимое снижение интенсивности боли по визуальной аналоговой шкале и снижение потребности в опиоидных анальгетиках как в интра-, так и в послеоперационном периоде. Помимо этого, при выполнении обширных хирургических операций применение ЭА ведёт к снижению частоты развития послеоперационной когнитивной дисфункции, что утверждает её потенциал в направлении профилактики периоперационных осложнений [54]. В условиях лапароскопических бариатрических операций, при которых объём хирургического вмешательства минимизирован, клинические преимущества ЭА должны быть соотнесены с доступностью альтернативных, менее инвазивных регионарных методов, таких как блокада паравертебрального пространства, которая имеет сопоставимую анальгетическую эффективность при более высоком профиле безопасности и низкой частоте развития ПОДЯ [55]. Основной ограничивающий фактор применения ЭА у пациентов с МО — технические сложности катетеризации эпидурального пространства. Расстояние от кожных покровов до эпидурального пространства увеличивается пропорционально ИМТ, достигая 7,5 см и более у пациентов с ИМТ > 50 кг/м², что существенно затрудняет идентификацию анатомических ориентиров традиционными пальпаторными методами [56, 57]. Согласно данным V.A. Eley и соавт., сложности при первичной установке эпидурального катетера, а также при необходимости его продления для обеспечения анестезии, статистически значимо более вероятны в данной когорте, особенно при отягощённом анамнезе (p = 0,028) и при ИМТ > 50 кг/м² (p = 0,038) [58].

Решением указанных технических проблем является интеграция ультразвукового наведения в рутинную клиническую практику. Применение ультразвуковой визуализации позволяет не только точно определять межпозвоночное пространство и глубину залегания эпидурального пространства, но и выбрать оптимальную траекторию для доступа. Парамедианный доступ под ультразвуковым контролем, несмотря на большие временные затраты на позиционирование, имеет более высокую частоту успешной пункции с первой попытки, низкую частоту осложнений и является более комфортным для пациента, по сравнению со стандартным медианным доступом [59]. Данные проспективного когортного исследования H. Yang и соавт. подтверждают, что ультразвуковая навигация при выполнении комбинированной спинально-эпидуральной анестезии у пациентов с ожирением достоверно повышает вероятность успешной пункции с первой попытки (78,4% и 52,9% соответственно), а также сокращает общее количество попыток и уменьшает общее время выполнения процедуры, несмотря на увеличение времени, затрачиваемого на навигацию [60].

Перспективным направлением является разработка систем автоматической идентификации спинальных анатомических ориентиров, основанных на алгоритмах машинного обучения, способных с высокой точностью определять оптимальную точку введения иглы и глубину до твёрдой мозговой оболочки, что в перспективе может существенно упростить процедуру катетеризации [61].

Не менее важным аспектом периоперационного ведения пациентов с МО является обеспечение гемодинамической стабильности. Применение методов, основанных на использовании низких доз местных анестетиков, таких как комбинированная спинально-эпидуральная анестезия с предварительным расширением эпидурального пространства, имеют значительные преимущества по показателям стабильности параметров центральной гемодинамики по сравнению со стандартной спинальной анестезией, при которой отмечаются выраженные колебания ударного объёма и сердечного выброса [62]. Исходя из вышесказанного, ЭА сохраняет определённую клиническую ценность в качестве компонента ММА, однако её применение должно быть строго индивидуализировано. Решение о целесообразности использования ЭА должно приниматься на основе тщательного сопоставления потенциальной клинической эффективности для конкретного пациента с учётом рисков проведения процедуры с обязательным применением ультразвукового наведения для минимизации осложнений и количества попыток пункции.

Блокады периферических нервов

Блокады подвздошно-пахового (ilioinguinal nerve block, IIB) и подвздошно-подчревного нервов (iliohypogastric nerve block, IHB) — это целенаправленные методы регионарной анестезии, которые являются компонентами мультимодальных стратегий в области бариатрических операций и используются для купирования послеоперационного болевого синдрома в зоне установки дренажных систем. В отличие от более обширных блокад передней брюшной стенки, таких как TAPB, данная методика обеспечивает аналгезию в области иннервации нервов. Согласно данным метаанализа Y. Zhou и соавт., IIB/IHB обеспечивают статистически значимо более выраженный анальгетический эффект через 6 (p < 0,01) и 8 часов (p < 0,01) после операции по сравнению с TAPB, несмотря на сопоставимые показатели общей послеоперационной потребности в опиоидных анальгетиках и уровня удовлетворённости пациентов [63]. Данные характеристики делают эту методику высокоэффективным инструментом для контроля болевого синдрома в проекции дренажей и нижних отделов передней брюшной стенки.

Клиническая эффективность IIB/IHB в бариатрической практике продемонстрирована в проспективном рандомизированном исследовании M.K. Katar и соавт. у пациентов после лапароскопической рукавной гастрэктомии, в котором применение данной методики привело также к уменьшению интенсивности ПОДЯ и ранней мобилизации пациента [64].

Не менее важным аспектом, определяющим успешность и безопасность процедуры у пациентов с МО, является обязательное применение ультразвукового наведения. Метаанализ J. Chen и соавт., включивший шесть исследований, показал, что ультразвуковой контроль достоверно снижает частоту интра- и послеоперационных осложнений (относительный риск — ОР — 0,49), уменьшает количество болевых эпизодов (ОР = 0,35) и минимизирует риск развития нежелательных реакций (ОР = 0,45) при выполнении данной блокады [65]. Технические сложности, ассоциированные с выполнением блокады у пациентов с ожирением, включают глубокое залегание нервных структур и затруднённую идентификацию анатомических ориентиров. Использование же ультразвуковой визуализации позволяет обеспечить точную инъекцию местного анестетика к нервам при одновременном исключении риска интравазального введения или ятрогенного повреждения прилежащих анатомических образований.

Практически важным аспектом является учёт анатомических вариаций подвздошно-пахового нерва, который может отсутствовать в 0–35% случаев, а также иметь различные варианты происхождения и топографии, что подчёркивает необходимость тщательной предварительной ультразвуковой визуализации для адаптации методики к индивидуальным анатомическим особенностям пациента [66]. Таким образом, ультразвуковые IIB и IHB представляют собой высокоспецифичный, эффективный и безопасный компонент мультимодальных стратегий в области бариатрической хирургии, обеспечивающий целенаправленную аналгезию в зоне дренирования.

Интеграция методов регионарной анестезии в периоперационные протоколы ведения пациентов с морбидным ожирением и мультимодальные стратегии

Фармакологическая поддержка

Интеграция методов регионарной анестезии в качестве компонента мультимодальных стратегий при бариатрических операциях требует тщательного подхода к фармакологической поддержке, основанной на особенностях патофизиологии пациентов с МО. Основным принципом дозирования фармакологических средств, в том числе и местных анестетиков, является расчёт на идеальную, а не фактическую массу тела, что позволяет минимизировать риск развития системной токсичности препаратов и других дозозависимых нежелательных реакций [67, 68].

В контексте опиоидсберегающих стратегий широко применяются неопиоидные анальгетики, например, НПВП. По данным исследования J.A. Carter и соавт., внутривенное применение мелоксикама в дозе 30 мг имеет выраженный анальгетический эффект в послеоперационном периоде при абдоминальных операциях, по сравнению с кеторолаком, парацетамолом и ибупрофеном (89,5% по методу SUCRA), а также снижает потребность в опиоидных анальгетиках [69]. Однако при выборе НПВП необходимо оценивать индивидуальные факторы риска пациента, в частности в контексте нефротоксичности, особенно у пациентов с исходно нарушенной функцией почек, что нередко сопутствует МО [70, 71]. Парацетамол в данном контексте является фундаментом анальгетических схем благодаря благоприятному профилю безопасности, несмотря на потенциально менее выраженную анальгетическую эффективность по сравнению с НПВП [69].

Применение габапентиноидов в области бариатрической хирургии, по данным исследований, остаётся противоречивым. По результатам исследования M.J. Martins и соавт., применение прегабалина в дозе 75 мг не привело к ускорению процесса восстановления после операции или снижению опиоидной потребности [72], в то время как проспективное исследование P. Mieszczanski и соавт. с применением повышенной дозы прегабалина (150 мг) продемонстрировало потенциальную клиническую эффективность [73]. Примечательно, что фармакокинетика габапентина после бариатрических операций претерпевает незначительные изменения, в отличие от прегабалина, для которого может наблюдаться увеличение площади под фармакокинетической кривой «время–концентрация» (AUC) до 53%, что указывает на необходимость тщательного мониторинга и возможной корректировки доз [74].

Дексаметазон, изначально применяемый для профилактики ПОДЯ, обладает также доказанным адъювантным анальгетическим эффектом. Согласно данным метаанализа C. Mitchell и соавт., его периоперационное введение приводит к достоверному снижению интенсивности боли в покое и при движении, уменьшению потребности в опиоидных анальгетиках и увеличению времени до первых проявлений болевого синдрома у пациентов после абдоминальных хирургических вмешательств [75]. Исходя из вышеописанных данных, фармакологическая поддержка регионарной анестезии в бариатрической хирургии представляет собой синергичную комбинацию препаратов, дозируемых на основании идеальной массы тела. Рациональный выбор и комбинирование НПВП, парацетамола и дексаметазона позволяет снизить потребность в опиоидных анальгетиках, минимизируя риски, связанные с их применением.

Современные протоколы ведения

Использование методов регионарной анестезии в области бариатрической хирургии требует реализации комплексного подхода на всех этапах ведения пациента и разработки стандартизированных протоколов ведения пациентов на каждом этапе оперативного вмешательства. На предоперационном этапе первостепенное значение имеет тщательная оценка состояния пациента, включающая обязательный скрининг на наличие факторов риска СОАС и выявление психологических отягощающих факторов, таких как повышенная тревожность и депрессивные расстройства, которые оказывают влияние на восприятие боли в послеоперационном периоде [76, 77]. Премедикация на данном этапе также требует взвешенного подхода, например, применение мидазолама у пациентов с СОАС имеет потенциальный риск угнетения функции дыхания, а применение габапентиноидов не имеет преимуществ в контексте улучшения качества течения послеоперационного периода [76, 78].

Важным элементом предоперационной подготовки является оптимизация режима питания в соответствии с современными рекомендациями (за 6 часов до операции прекратить приём твёрдой пищи, и за 2 часа — употребление жидкой), что способствует снижению чувства голода и жажды у пациентов без увеличения риска аспирации желудочного содержимого [79].

На интраоперационном этапе регионарная анестезия входит в структуру общего анестезиологического пособия, при этом выбор препаратов для премедикации и продления анестезии требует особого внимания к дозам. Расчёт доз пропофола для премедикации рекомендуется проводить на основе массы тощей ткани тела, при этом оптимальный диапазон составляет 2,310–3,567 мг/кг, что обеспечивает адекватную глубину анестезии при сохранении стабильности гемодинамических показателей и функции дыхания, по данным G. Xu и соавт. [80]. Сравнительные исследования показывают преимущества глубокой внутривенной анестезии на основе пропофола перед ингаляционной анестезией в аспекте снижения частоты развития ПОДЯ [81, 82]. Для обеспечения безопасности у пациентов с наличием факторов риска развития СОАС предпочтение следует отдавать препаратам с минимальным влиянием на дыхательный центр, таким как ремимазолам^[℘], применение которого в комбинации с эскетамином^[℘] демонстрирует меньшую частоту эпизодов тяжёлой гипоксемии по сравнению с пропофолом [83].

Послеоперационное ведение в условиях палаты пробуждения и хирургического отделения должно быть ориентировано на активное использование всех компонентов ММА с минимальным применением опиоидных анальгетиков. Согласно данным исследования A. Iamaroon и соавт., отсутствие профилактики и контроля болевого синдрома при переводе из палаты пробуждения является независимым фактором риска развития болевого синдрома умеренной и высокой степени интенсивности в течение первых 24 часов после операции [84]. Внедрение стандартизированных протоколов, включающих применение парацетамола, НПВП и адъювантных анальгетиков, таких как прегабалин, габапентин и кетамин, способствует обеспечению последовательного и безопасного течения послеоперационного периода с меньшими рисками развития болевого синдрома [85]. Критериями для перехода на пероральные формы анальгетиков служат стабильное состояние пациента, отсутствие ПОДЯ, а также восстановление моторики желудочно-кишечного тракта, что соответствует принципам протоколов ERAS, применение которых ассоциировано с сокращением сроков госпитализации и частоты развития ПОДЯ [86]. Важным компонентом послеоперационного ведения пациентов с СОАС является обеспечение искусственной вентиляции лёгких в режиме CPAP, что способствует улучшению показателей оксигенации и снижению потребности в дополнительной кислородной поддержке [87].

Выводы

Проведённый анализ методов регионарной анестезии позволяет оценить и систематизировать их ключевые клинические характеристики, что имеет существенное значение для практической деятельности в контексте выбора методики в конкретной клинической ситуации. Сводные данные представлены в табл. 1. Как следует из проведённого анализа, универсального метода, применимого ко всем клиническим ситуациям, не существует. Выбор каждой конкретной методики должен базироваться на типе планируемого оперативного вмешательства, уровне профессиональной подготовки анестезиолога и технической оснащённости стационара. Среди всего спектра методик TAPB и QLB являются наиболее сбалансированными и перспективными и применимыми для проведения лапароскопических бариатрических операций.

 

Таблица 1. Сравнительная характеристика эффективности методов регионарной анестезии в бариатрической хирургии

Table 1. Comparative characteristics of the effectiveness of regional anesthesia methods in bariatric surgery

Метод регионарной анестезии	Уровень доказательности	Техническая сложность	Качество аналгезии	Риски и ограничения	Источники
TAPB	Высокий (РКИ и метаанализы)	Умеренная	Эффективная аналгезия передней брюшной стенки Ограниченный анальгетический эффект на висцеральный компонент боли	Риск интраперитонеальной инъекции Ограниченная продолжительность действия однократной инъекции	[33–35]
RSB	Средний (РКИ, когортные исследования)	Низкая	Эффективна при срединном доступе и для обезболивания дренажных портов	Ограниченная зона аналгезии	[38, 39]
QLB	Высокий (РКИ и метаанализы)	Высокая	Потенциально более эффективна, чем TAPB, за счёт паравертебрального распространения и воздействия на висцеральный компонент боли	Более глубокая и сложная визуализация Теоретически более высокий риск осложнений от действия анестетика	[43–46]
ТПВБ	Средний (РКИ, демонстрирующие эффективность)	Высокая у пациентов с большими значениями ИМТ (> 50)	Качественная аналгезия всех компонентов боли	Высокий риск неудачных попыток и осложнений (пневмоторакс, интравазальная инъекция) у пациентов с МО	[48–50]
ЭА	Высокий	Очень высокая	Золотой стандарт для обширных открытых операций	Высокий риск технических осложнений, гемодинамической нестабильности Инвазивная процедура	[54, 56, 58]
IIB/IHB	Средний (РКИ, подтверждающие эффективность для аналгезии области дренажей)	Умеренная	Высокоэффективная целенаправленная аналгезия в зоне иннервации	Анатомические вариации нервов Ограниченный объём оперируемой области, на которую распространяется аналгезия	[63, 64, 66]

Примечание. РКИ — рандомизированные клинические исследования; ИМТ — индекс массы тела; МО — морбидное ожирение; TAPB — блокада поперечной мышцы живота; RSB — блокада влагалища прямой мышцы живота; QLB — блокада квадратной мышцы поясницы; ТПВБ — торакальная паравертебральная блокада; ЭА — эпидуральная анестезия.

 

Анализ существующих ограничений для широкого внедрения регионарной анестезии в бариатрическую хирургию, несмотря на убедительные доказательства её преимуществ, до сих пор не позволяет использовать её повсеместно в рутинной практике. Основным барьером является недостаточность специализированного обучения и клинического опыта специалистов. Выполнение блокад с использованием ультразвуковой навигации, особенно технически сложных, как QLB или TPVB, у пациентов с МО требует высокого уровня профессиональных навыков. Глубокая локализация анатомических структур, наличие акустических артефактов и необходимость использования специализированного оборудования формируют выраженную потребность в квалифицированной подготовке специалистов [26, 49]. Отсутствие структурированных образовательных программ и симуляционных центров, целенаправленно ориентированных на данную область операций, представляет собой один из главных ограничивающих факторов.

Организационным барьером также является время выполнения процедуры. В условиях операционного процесса, в котором временные интервалы минимизированы, дополнительные 10–15 минут, необходимые для подготовки и выполнения блокады, могут стать проблемой, особенно при отсутствии специалистов для выполнения регионарных методик. Сохраняющиеся опасения относительно потенциальных осложнений также ограничивают широкое внедрение данных методов в рутинную практику, поскольку, несмотря на высокий профиль безопасности благодаря ультразвуковому наведению, сохраняются риски фармакологических осложнений, включающих токсичность местных анестетиков при необходимости введения больших доз, ятрогенного повреждения внутренних органов или инфекционных осложнений при катетеризации. Эти осложнения особенно актуальны для сложных блокад (QLB, TPVB).

Организационные и экономические аспекты включают необходимость инвестиций с целью покупки достаточного количества ультразвукового оборудования, специализированных игл и препаратов, а также перераспределение ресурсов и создание адекватного стимула для анестезиологов, что не всегда реализуется на системном уровне.

Преодоление существующих барьеров и дальнейшее развитие методов регионарной анестезии в бариатрической хирургии связано с несколькими перспективными направлениями. Высокий потенциал имеют катетерные техники для пролонгированной аналгезии. Однократная инъекция местного анестетика обеспечивает аналгезию в течение ограниченного периода (12–24 часа). Установка катетеров для продлённой инфузии в соответствующие фасциальные плоскости (например, для TAPB или QLB) позволяет обеспечить эффективное обезболивание на протяжении нескольких суток, что важно для реализации программ ранней мобилизации и реабилитации [37]. Разработка стандартизированных протоколов ведения и минимизация риска инфицирования представляет собой наиболее актуальную задачу. Перспективным направлением также является разработка новых лекарственных форм местных анестетиков. Создание препаратов с контролируемым высвобождением, таких как липосомальный бупивакаин, способных обеспечивать аналгезию продолжительностью до 72 часов после однократного введения, потенциально может нивелировать необходимость в катетеризации и снизить нагрузку на медицинский персонал. Технологическая интеграция открывает новые возможности путём комбинации ультразвуковой навигации с системами дополненной реальности, способными проецировать смоделированную анатомию на тело пациента, а также через разработку систем на основе искусственного интеллекта для автоматической идентификации анатомических структур и оптимизации траектории введения иглы, особенно у пациентов с высоким ИМТ [61]. Не менее важной является разработка и клиническая валидация чётких алгоритмов, определяющих выбор метода регионарной анестезии в зависимости от типа операции (рукавная гастрэктомия, шунтирование желудка) и индивидуальных особенностей пациента. Такой подход позволит осуществить переход от эпизодического применения к системному внедрению регионарной анестезии как неотъемлемого компонента протоколов ERAS в бариатрическую хирургию.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Проведённый анализ данных литературы доказывает высокую эффективность современных методов регионарной анестезии как компонента ММА при периоперационном ведении пациентов с МО в бариатрии. Преимуществом данных методов является снижение опиоидной нагрузки, что минимизирует риски развития осложнений, таких как СОАС и ПОДЯ. Применение ультразвукового наведения является неотъемлемым стандартом, позволяющим преодолевать трудности, ассоциированные со сложностью доступа к анатомическим структурам. Среди всего спектра методик TAPB, QLB и ESPB демонстрируют наиболее сбалансированное соотношение уровней эффективности и безопасности, обеспечивая пролонгированную аналгезию как соматического, так и висцерального компонентов боли. Их интеграция в протоколы ERAS способствует реализации программ ранней мобилизации пациентов, улучшению течения послеоперационного периода и сокращению сроков госпитализации. Несмотря на существующие барьеры, включающие необходимость специализированного обучения анестезиологов и дополнительные временные затраты, перспективы развития данной области связаны с внедрением катетерных техник для пролонгированной аналгезии и применением местных анестетиков с контролируемым высвобождением. Комплексная реализация данного направления позволит осуществить переход от эпизодического применения данных методов к системной интеграции регионарной анестезии в качестве ключевого элемента периоперационной стратегии ведения пациентов в бариатрической хирургии.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Вклад авторов. Д.А. Бикташева, А.А. Люциус, Р.М. Габдулхаков, Ю.А. Скворцова — определение концепции, разработка методологии, администрирование проекта; А.Г. Набиева, И.Р. Сафин, А.Р. Ибрагимова — сбор и анализ данных литературы, работа с данными; А.Р. Галлямова, К.Д. Понамарева, У.З. Чимагомедова — анализ данных, разработка визуализации; Н.М. Алибекова, А.В. Рыбакова — сбор данных, проверка результатов; Е.И. Соболев, А.В. Иванова — анализ данных, редактирование рукописи. Все авторы прочитали и одобрили окончательный вариант рукописи. Все авторы одобрили финальную версию перед публикацией, а также согласились нести ответственность за все аспекты работы, гарантируя надлежащее рассмотрение и решение вопросов, связанных с точностью и добросовестностью любой её части.

Этическая экспертиза. Неприменима.

Источники финансирования. Отсутствуют.

Раскрытие интересов. Авторы заявляют об отсутствии отношений, деятельности и интересов за последние три года, связанных с третьими лицами (коммерческими и некоммерческими), интересы которых могут быть затронуты содержанием статьи.

Оригинальность. При создании настоящей работы авторы не использовали ранее опубликованные сведения (текст, иллюстрации, данные).

Доступ к данным. Редакционная политика в отношении совместного использования данных к настоящей работе не применима, новые данные не собирали и не создавали.

Генеративный искусственный интеллект. При создании настоящей статьи технологии генеративного искусственного интеллекта не использовали.

Рассмотрение и рецензирование. Настоящая работа подана в журнал в инициативном порядке и рассмотрена по обычной процедуре. В рецензировании участвовали два внешних рецензента, член редакционной коллегии и научный редактор издания.

ADDITIONAL INFORMATION

Author contributions: D.A. Biktasheva, A.A. Lucius, R.M. Gabdulkhakov, Yu.A. Skvortsova: conceptualization, methodology, project administration; A.G. Nabieva, I.R. Safin, A.R. Ibragimova: data curation, formal analysis; A.R. Gallyamova, K.D. Ponamareva, U.Z. Chimagomedova: formal analysis, visualization; N.M. Alibekova, A.V. Rybakova: data curation, validation; E.I. Sobolev, A.V. Ivanova: formal analysis, writing — review & editing. All the authors approved the final version of the manuscript to be published and agreed to be accountable for all aspects of the work, ensuring that questions related to the accuracy or integrity of any part of the work are appropriately investigated and resolved.

Ethics approval: Not applicable.

Funding sources: None.

Disclosure of interests: The authors declare no relationships, activities, or interests over the past three years with third parties (commercial or non-commercial) that could be affected by the content of the article.

Statement of originality: In creating this work, the authors did not use previously published information (text, illustrations, data).

Data availability statement: The editorial policy regarding data sharing does not apply to this work, and no new data was collected or created.

Generative AI: Generative AI technologies were not used for this article creation.

Provenance and peer-review: This paper was submitted to the journal on an unsolicited basis and reviewed according to the usual procedure. Two external reviewers, a member of the editorial board, and the scientific editor of the publication participated in the review.

[℘] Лекарственное средство не зарегистрировано в РФ.

About the authors

Darya A. Biktasheva

Bashkir State Medical University

Author for correspondence.
Email: darya.biktasheva14.07@gmail.com
ORCID iD: 0009-0003-4837-401X
Russian Federation, Ufa

Alexander A. Lucius

Bashkir State Medical University

Email: sasha.lyutsius14@gmail.com
ORCID iD: 0009-0001-2931-7656
Russian Federation, Ufa

Rail M. Gabdulkhakov

Bashkir State Medical University

Email: krios.gip.14@gmail.com
SPIN-code: 3379-0166

MD, Dr. Sci. (Medicine), Professor

Russian Federation, Ufa

Yuliya A. Skvortsova

Academician I.P. Pavlov First St. Petersburg State Medical University

Email: julia30.2001@mail.ru
ORCID iD: 0009-0004-1754-7288
Russian Federation, Saint Petersburg

Aigul G. Nabieva

Izhevsk State Medical Academy

Email: nelolita2016@mail.ru
ORCID iD: 0009-0008-9958-8559
Russian Federation, Izhevsk

Ilnaz R. Safin

Izhevsk State Medical Academy

Email: ilnazsafin106@gmail.com
ORCID iD: 0009-0008-3811-8254
Russian Federation, Izhevsk

Albina R. Ibragimova

Saratov State Medical University named after V.I. Razumovsky

Email: albinaibragimova342@gmail.com
ORCID iD: 0009-0001-1126-4963
Russian Federation, Saratov

Alisa R. Gallyamova

Bashkir State Medical University

Email: gallyamovaalisa@yandex.ru
ORCID iD: 0009-0002-5493-8558
Russian Federation, Ufa

Kamilla D. Ponamareva

North-Western State Medical University named after I.I. Mechnikov

Email: ponamareva.milla@mail.ru
ORCID iD: 0009-0009-4286-7642
Russian Federation, Saint Petersburg

Ursula Z. Chimagomedova

North-Western State Medical University named after I.I. Mechnikov

Email: ursula_0676@mail.ru
ORCID iD: 0009-0007-1388-2988
Russian Federation, Saint Petersburg

Naida M. Alibekova

Saratov State Medical University named after V.I. Razumovsky

Email: naika03@icloud.com
ORCID iD: 0009-0006-6317-7593
Russian Federation, Saratov

Anastasiya V. Rybakova

Izhevsk State Medical Academy

Email: anastasija.rybakova@yandex.ru
ORCID iD: 0009-0006-3329-5740
Russian Federation, Izhevsk

Evgeniy I. Sobolev

Voronezh State Medical University

Email: evgeniy.sobolev.2002@mail.ru
ORCID iD: 0009-0001-2645-8410
Russian Federation, Voronezh

Anastasiya V. Ivanova

Voronezh State Medical University

Email: anastasia.iv2002@mail.ru
ORCID iD: 0009-0000-5603-0485
Russian Federation, Voronezh

References

Supplementary files