Spinal intradural hematoma associated with epidural anesthesia in a patient after liver resection: a case report

Full Text

ОБОСНОВАНИЕ

Неврологические осложнения после люмбальной пункции могут быть вызваны повреждением нервных корешков, непреднамеренным повреждением спинного мозга, ятрогенными спинномозговыми гематомами, осложнениями, связанными с приёмом лекарств и их дозами, а также наличием необнаруженной внутричерепной или спинномозговой опухоли [1].

Фактическая частота неврологических нарушений, вызванных геморрагическими осложнениями, связанными с нейроаксиальной блокадой, неизвестна. По данным медицинской литературы, частота спинальных гематом составляет менее 1 случая на 150 000 эпидуральных анестезий и менее 1 случая на 220 000 спинальных анестезий, однако недавние эпидемиологические исследования показывают, что частота увеличивается и может достигать 1 случая на 3000 в некоторых группах пациентов [2–5]. Вероятность клинически значимой гематомы увеличивается с возрастом, при сопутствующих аномалиях спинного мозга или позвоночника, приёме антиагрегантных и антикоагулянтных препаратов, наличии различных коагулопатий, при беременности, при трудностях во время постановки эпидурального катетера (неоднократная попытка пункции), при увеличении размера пункционной иглы, появлении крови в павильоне иглы при пункции, а также при длительном нахождении эпидурального катетера во время постоянной антикоагуляции [2, 3].

Спинальное интрадуральное экстрамедуллярное кровоизлияние включает изолированные и смешанные субарахноидальные и субдуральные кровотечения любой причины [6]. Термин «интрадуральное» был введён из-за сложности определения конкретного расположения кровоизлияния в позвоночнике. Это связано с тем, что субдуральное и субарахноидальное пространства в позвоночнике менее чётко различимы при рентгенологическом исследовании по сравнению с черепом [7]. Острое спинальное интрадуральное кровоизлияние является важной причиной компрессионной миелопатии и радикулопатии и клинически проявляется сочетанием внезапно возникшей боли в спине и/или корешках, нарушением чувствительности, дисфункцией кишечника и/или мочевого пузыря [6].

Всем пациентам после постановки или удаления эпидурального катетера в момент появления первичных неврологических симптомов следует рассмотреть возможность экстренного обследования и решить вопрос о срочной декомпрессионной операции. Более ранняя декомпрессия обеспечивает более благоприятный прогноз, однако есть примеры, где полное восстановление функций происходило даже с достаточно большим интервалом между появлением неврологической симптоматики и выполнением декомпрессии. При появлении двигательных нарушений, даже при ранней декомпрессии спинного мозга, пациент имеет менее благоприятный исход. На окончательный неврологический исход влияют несколько факторов: степень неврологического дефицита, интервал между появлением симптомов и операцией, скорость прогрессирования гематомы и размер гематомы [8, 9].

ОПИСАНИЕ СЛУЧАЯ

О пациенте

Пациентка Д., 44 года, поступила в клинику для проведения операции по поводу гемангиомы правой доли печени (сегменты S6, S7), размерами до 120×115 мм.

Перед операцией пациентка была полностью обследована (согласно протоколам Министерства здравоохранения Республики Беларусь для данного типа оперативного вмешательства). При осмотре анестезиологом накануне операции отмечалось удовлетворительное общее состояние. Рост 162 см, масса тела 74 кг. Соматически пациентка без какой-либо грубой патологии со стороны других систем организма. Лабораторные анализы, в том числе коагулограмма и общее количество тромбоцитов, — в пределах референтных значений. Кожные покровы чистые, полость рта санирована, изменений кожи в области спины нет. Аллергоанамнез не отягощён, лекарственные препараты на постоянной основе не принимает, признаков трудной интубации не выявлено, тест Маллампати — 1-й класс. Класс физического статуса пациента по шкале Американского общества анестезиологов — АSА II.

План операции: лапаротомия, резекция правого заднего сектора печени. План анестезии: сочетанная общая + эпидуральная анестезия. Назначена премедикация: надропарин кальция в объёме 0,3 мл подкожно за 12 ч до операции с целью тромбопрофилактики, габапентин в дозе 300 мг внутрь на ночь и непосредственно перед операцией. Антибиотикопрофилактика: цефазолин в дозе 2 г внутривенно за 1 час до операции.

В условиях операционной пациентке в положении сидя выполнена пункция и катетеризация эпидурального пространства из срединного доступа на уровне ТhVII–ThVIII под местной анестезией (2 мл 2% лидокаина). Предварительная обработка кожи: антисептик и спирт (дважды). Асептика во время манипуляции обеспечивалась использованием стерильного белья, перчаток, одноразового коммерческого набора для эпидуральной анестезии (B. Braun, Германия). Анестезию проводил анестезиолог со стажем работы более 4 лет. Эпидуральная пункция проведена иглой Туохи 18G с первой попытки. Верификация эпидурального пространства — тест потери сопротивления с использованием физиологического раствора хлорида натрия. В краниальном направлении на 2,5 см проведён эпидуральный катетер 20G и закреплён лейкопластырем по всей длине, с образованием петли и фиксацией в поперечном направлении («крест-накрест»). В качестве тест-дозы использовался 2% лидокаин дважды по 2 мл с интервалом в 5 минут (результат отрицательный).

После индукции общей анестезии пропофолом и фентанилом и миоплегии рокурония бромидом выполнена интубация трахеи — без особенностей. В дальнейшем анестезия поддерживалась ингаляционным анестетиком севофлураном в воздушно-кислородной смеси минимальной альвеолярной концентрации 0,9-1 с помощью наркозного аппарата Mindray A9 (Mindray, Китай). Эпидуральный анальгетический компонент обеспечивался однократным введением морфина в дозе 3 мг и продлённым введением 0,375% левобупивакаина со скоростью 6 мл/ч через шприцевой насос. Дополнительный компонент аналгезии — болюс 35 мг кетамина внутривенно + продлённое введение кетамина 17 мг/ч через шприцевой дозатор. Миоплегия поддерживалась рокурония бромидом со скоростью 15 мг/ч, искусственная вентиляция лёгких проводилась в режиме нормовентиляции. Интраоперационно осуществляли мониторинг электрокардиограммы, частоты сердечных сокращений, инвазивного артериального давления, частоты дыхательных движений, температуры тела, оксигенации, ЕTСО₂, темпа диуреза. В течение анестезии для поддержания адекватной гемодинамики титровали норадреналин максимально во время операции до 0,03 мкг/(кг×мин). Во время операции также контролировали газовый состав крови. Диурез за время операции составил 200 мл, инфузия 1500 мл кристаллоидных растворов.

Продолжительность операции составила 3 ч 45 мин. Течение операции без осложнений, клинически значимой кровопотери во время операции не было, общее время сосудистой изоляции печени приёмом Прингла — 32 минуты («приемлемое» время для данного типа оперативного вмешательства, которое не должно вызывать повреждение печени и нарушения гемостаза). Через 10 мин после окончания операции пациентка была экстубирована: в сознании, ориентирована, поднимает и удерживает голову, боль в операционной ране не отмечает. Оценка по визуальной аналоговой шкале (ВАШ) — 0 баллов.

В послеоперационной палате отделения реанимации продолжена эпидуральная аналгезия (0,25% раствором левобупивакаина 6 мл/ч), инфузия кристаллоидов, введение низкомолекулярных гепаринов (НМГ) в профилактической дозе (надропарин кальция 0,3 мл подкожно через 8 ч после проведённого оперативного вмешательства), ингаляция увлажнённого кислорода через носовой катетер.

В течение 1-х суток пациентка боль в области раны не отмечала (ВАШ — 0–1 балл). К вечеру 1-х суток зафиксирован однократный подъём температуры тела до 38,2 ℃. Диурез составил 500 мл, по дренажу из раны — 150 мл серозно-геморрагического отделяемого. На следующие сутки после операции пациентка переведена в общехирургическую послеоперационную палату. Назначено введение НМГ в профилактической дозе: надропарин кальция 0,3 мл подкожно 2 раза в сутки. Эпидуральная аналгезия продолжена продлённым введением 0,25% левобупивакаина 5–6 мл/ч.

Результаты обследования

Через 13 ч после перевода в отделение или 37 ч после постановки эпидурального катетера пациентка стала жаловаться на сильную боль в области послеоперационной раны (метамеры ThV–ThXII). Эпидуральное введение левобупивакаина полностью не купировало болевой синдром (оценка по ВАШ 6–7 баллов), в связи с чем был выполнен болюс 6 мл 0,25% левобупивакаина эпидурально и увеличена скорость титрования до 8 мл/ч. Проверено место стояния катетера: кожа в области стояния катетера не изменена, уровень катетера такой же, как при установке. Ввиду неэффективности купирования болевого синдрома эпидуральной аналгезией выполнено введение тримеперидина 2% 1 мл внутримышечно дважды с интервалом 2 часа. Кроме того, с целью обезболивания дополнительно было назначено введение раствора парацетамола в дозе 1 г внутривенно 2 раза в сутки, а также, при выраженном болевом синдроме, введение раствора кеторолака в дозе 60 мг внутримышечно, но не более 2 раз в сутки. Дежурным анестезиологом принято решение об отмене утренней дозы НМГ, назначена коагулограмма и удаление эпидурального катетера.

Утром на 2-е послеоперационные сутки пациентка отмечала ощущение «выкручивания» нижних конечностей. Дежурным хирургом в дневнике наблюдений указаны жалобы на их онемение. После оценки утренних лабораторных показателей (показания свёртывания крови и уровень тромбоцитов в пределах нормальных значений) эпидуральный катетер был удалён, подтекания крови после извлечения катетера не было. Последнее введение НМГ было выполнено за 14 часов до удаления катетера. После удаления катетера жалоб на онемение нижних конечностей и другую неврологическую симптоматику пациентка не предъявляла. В течение следующих суток её по-прежнему беспокоил выраженный болевой синдром в области послеоперационной раны (метамеры ThV–ThXII), который купировался тримеперидином 2% по 1 мл внутримышечно каждые 6–7 часов (острая хирургическая патология исключена). Возобновлено введение НМГ в прежних дозах спустя 12 часов после извлечения эпидурального катетера.

На 3-и послеоперационные сутки удалён мочевой катетер, диурез за предыдущие сутки составил 3200 мл. Мочеиспускание самостоятельное, безболезненное. В эти и последующие сутки болевой синдром умеренный, купировался приёмом нестероидных противовоспалительных средств (НПВС).

На 5-е послеоперационные сутки пациентку консультировал инструктор лечебной физической культуры, и после первого и единственного занятия с ним у неё появилась боль в области грудного отдела позвоночника (метамеры ThV–ThIX), иррадиирущая в голову и нижние конечности. Вечером тех же суток зафиксирована гипертермия до 38,5 ℃.

На 6-е послеоперационные сутки пациентка жаловалась на периодически возникающую боль в области грудного отдела позвоночника, иррадиирущая в голову и нижние конечности, особенно при повышении температуры тела или артериального давления. Вечером подъём температуры до 39 ℃.

Ввиду появления неврологической симптоматики, на следующий день пациентку консультировал невролог: отмечены жалобы на периодически возникающую болезненную пульсацию в голове, вдоль позвоночника с иррадиацией в обе нижние конечности длительностью около 1 минуты. Зафиксирован клонус правой стопы, гипестезия в дерматомах ThVII–LII справа, гипестезия паравертебральных точек в нижнегрудном и поясничном отделе позвоночника справа.

На 8-е послеоперационные сутки назначена магнитно-резонансная томография (МРТ) грудного отдела позвоночника с целью исключения эпидуральной гематомы или абсцесса. По результатам обследования обнаружена интрадуральная гематома на уровне ThVII–ThVIII размерами 39×8 мм (рис. 1). С учётом клинико-лабораторных и инструментальных данных пациентка для дальнейшего наблюдения и лечения переведена в отделение реанимации. Пациентка консультирована нейрохирургом: данных за нарушение функции тазовых органов нет, показаний для оперативного вмешательства нет.

 

Рис. 1. Магнитно-резонансная томография № 1: картина интрадуральной гематомы на уровне ThVII–ThVIII.

Fig. 1. Magnetic resonance imaging No. 1: picture of an intradural hematoma at the ThVII–ThVIII level.

 

На следующие сутки при осмотре пациентки выявлен нистагм при взгляде влево. Около 12:00 у пациентки появилось чувство переполнения мочевого пузыря, выполнено ультразвуковое исследование мочевого пузыря: примерный объём жидкости — 1000 мл. Установлен мочевой катетер, по которому выделено 1250 мл мочи. Выполнена компьютерная томография головного мозга с целью исключения очаговых и объёмных поражений — без патологии. Для определения нарушения функций тазовых органов около 16:00 удалили мочевой катетер. В 18:00 его установили повторно и ещё раз выполнили ультразвуковое исследование мочевого пузыря: примерный объём жидкости — 800 мл. По катетеру выделено 900 мл мочи. После консультации нейрохирурга, ввиду наличия прежних жалоб и появления нарушения функции тазовых органов, принято решение о выполнении экстренной операции — декомпрессии спинного мозга.

Дифференциальная диагностика

При появлении боли в области грудного отдела позвоночника с иррадиацией в голову и нижние конечности и появлении гипертермии до 38,5 ℃ сделано предположение о возможных осложнениях после проведённой анестезии. Нами были выделены потенциально возможные осложнения: спинальная гематома, эпидуральный абсцесс, пункция твёрдой мозговой оболочки и повреждение спинного мозга, радикулопатия, связанная с длительным нахождением пациента в одном положении. Принято решение о консультации невролога и назначении МРТ грудного отдела позвоночника. Поскольку данный вид диагностики полностью дифференцирует данные осложнения, после выполнения обследования был выставлен диагноз.

Основной диагноз: Гемангиома правой доли печени. Лапаротомия. Резекция правого заднего сектора печени.

Осложнения: Компрессионно-ишемическая миелопатия спинного мозга на уровне ThVII–ThVIII на фоне интрадуральной гематомы на уровне ThVII–ThVIII размером 39×8 мм с клонусом правой стопы, сегментарным нарушением поверхностной чувствительности.

Лечение

В ходе оперативного вмешательства проведена ламинэктомия на уровне ТhVII–ТhVIII и обнаружена интрадуральная гематома объёмом около 10 мл, выполнена декомпрессия спинного мозга, активного кровотечения нет.

В течение следующих 2 суток у пациентки возникали жалобы на периодическую «стреляющую» боль в области поясницы при активном движении ногами. Консультирована неврологом и нейрохирургом, при контрольной МРТ грудного отдела позвоночника определено сдавление спинного мозга на уровне ThVII–ThVIII с умеренным повышением сигнала, блоком спинномозговой жидкости на этом уровне (рис. 2).

 

Рис. 2. Магнитно-резонансная томография № 2: картина после ламинэктомии на уровне ТhVII–ТhVIII, опорожнения интрадуральной гематомы.

Fig. 2. Magnetic resonance imaging No. 2: picture after laminectomy at the ThVII–ThVIII level and evacuation of the intradural hematoma.

 

Кроме того, была выполнена МРТ поясничного отдела позвоночника: «Признаки остеохондроза, спондилёза поясничного отдела позвоночника, протрузий межпозвонковых дисков, грыжи межпозвонковых дисков LV–SI. В теле позвонка LII обнаружена гемангиома. МР-миелография без признаков блока спинномозговой жидкости. Геморрагическое содержимое в позвоночном канале крестца».

После дообследования пациентки и повторной консультации нейрохирурга с учётом данных контрольного обследования, неврологического статуса и положительной динамики по регрессу болевого синдрома решено продолжить консервативную терапию, экстренное оперативное вмешательство на момент осмотра не показано.

На следующие сутки у пациентки возобновился выраженный болевой синдром в области нейрохирургического вмешательства, появилось нарушение функции тазовых органов. После консультации нейрохирургом было принято решение о ревизии послеоперационной раны и дурального мешка. При разведении краёв раны интенсивно выделилась кровянистая спинномозговая жидкость, в области твёрдой мозговой оболочки выявлены и удалены рыхлые сгустки, найден источник кровотечения — сосуд в мышце, выполнен гемостаз. Далее была вскрыта твёрдая мозговая оболочка и выполнена ревизия субдурального пространства: источников кровотечения нет. После этого выполнено послойное ушивание раны с финальным гемостазом с использованием гемостатической губки. После операции пациентка была переведена обратно в отделение реанимации для дальнейшего наблюдения и лечения.

Динамика и исходы

На 3-и послеоперационные сутки после повторной нейрохирургической операции выполнена МРТ грудного отдела позвоночника: спинной мозг на уровне ThVII–ThVIII компримирован с невыраженным повышением сигнала, на уровне ThVII — невыраженное снижение интенсивности в динамике от прошлого исследования за счёт частичной регрессии отёка (рис. 3).

 

Рис. 3. Магнитно-резонансная томография № 3: картина после второй нейрохирургической операции.

Fig. 3. Magnetic resonance imaging No. 3: picture after the second neurosurgical operation.

 

Пациентка переведена в хирургическое отделение для дальнейшего лечения. В течение следующих нескольких суток пациентка жаловалась на слабость и периодическое нарушение чувствительности в нижних конечностях. Признаков нарушения функции тазовых органов и выраженной боли в области послеоперационной раны нет.

На 6-е послеоперационные сутки у пациентки вновь появляется головная боль давящего характера по типу «шлема», боль в спине, больше в поясничном отделе с иррадиацией в обе ноги, ощущение стянутости в ногах. После консультации неврологом выполнена контрольная МРТ грудного отдела позвоночника: без видимой динамики от предыдущего обследования (рис. 4). Нейрохирургом принято решение о продолжении консервативной терапии.

 

Рис. 4. Контрольная магнитно-резонансная томография (№ 4).

Fig. 4. Control magnetic resonance imaging (No. 4).

 

На 10-е сутки после операции пациентка переведена в отделение реабилитации. Пациентка проходила восстановительный курс в отделении в течение 3 недель. После проведённого лечения пациентка выписана домой в удовлетворительном состоянии, без жалоб и какой-либо неврологической симптоматики.

Заключительный диагноз

Основной: Гемангиома правой доли печени. Операция 1: Лапаротомия. Резекция правого заднего сектора печени.

Осложнения: Интрадуральная гематома на уровне ThVII–ThVIII размером 39×8 мм, связанная с эпидуральной блокадой. Операция 2: Ламинэктомия на уровне ThVII–ThVIII. Удаление интрадуральной гематомы. Операция 3: Опорожнение межмышечной гематомы послеоперационной раны, ревизия субдурального пространства.

Прогноз

В данном клиническом случае прогноз благоприятный, так как после выписки из стационара у пациентки отсутствовали любые неврологические дефициты, полностью отсутствовала боль в голове и спине. Пациентке было рекомендовано наблюдение невролога по месту жительства, контроль МРТ грудного отдела позвоночника через 1 месяц. Спустя более 8 месяцев мы получили обратную связь от пациентки: она работает по специальности (работник склада на фармацевтическом предприятии), у неё присутствуют изредка возникающие жалобы на незначительную боль в поясничной области, которые проходят самостоятельно спустя некоторое время, полное отсутствие неврологической симптоматики.

Временная шкала

Хронология развития заболевания и ключевых событий представлена на рис. 5.

 

Рис. 5. Хронология развития заболевания, ключевые события и исход. 1 — операция 1: лапаротомия, резекция правого заднего сектора печени и постановка эпидурального катетера; 2 — появление онемения в нижних конечностях и удаление эпидурального катетера; 3 — появление боли в грудном отделе позвоночника с иррадиацией в голову и нижние конечности; 4 — выполнение магнитно-резонансной томографии грудного отдела позвоночника и обнаружение интрадуральной гематомы; 5 — операция 2: ламинэктомия на уровне ThVII–ThVIII, удаление интрадуральной гематомы; 6 — контрольная магнитно-резонансная томография: сохраняется сдавление спинного мозга на уровне ThVII–ThVIII с умеренным повышением сигнала, блоком спинномозговой жидкости на этом уровне; 7 — операция 3: опорожнение межмышечной гематомы послеоперационной раны, ревизия субдурального пространства; 8 — контрольная магнитно-резонансная томография: спинной мозг на уровне ThVII–ThVIII компримирован с невыраженным повышением сигнала, на уровне ThVII — невыраженное снижение интенсивности в динамике от прошлого исследования за счёт частичной регрессии отёка; 9 — перевод пациентки в отделение интенсивного ухода, респираторной поддержки и лечения боли для дальнейшей реабилитации; 10 — выписка пациентки в удовлетворительном состоянии без какой-либо неврологической симптоматики.

Fig. 5. Chronology of the disease, key events and outcome. 1, operation 1: laparotomy, resection of the right posterior sector of the liver and placement of an epidural catheter; 2, the appearance of numbness in the lower extremities and removal of the epidural catheter; 3, the appearance of pain in the thoracic spine radiating to the head and lower extremities; 4, performing magnetic resonance imaging thoracic spine and detection of intradural hematoma; 5, operation 2: laminectomy at the ThVII–ThvIII level, removal of the intradural hematoma; 6, control magnetic resonance imaging: compression of the spinal cord remains at the ThVII–ThVIII level with a moderate increase in the signal, a block of cerebrospinal fluid at this level; 7, operation 3: emptying the intermuscular hematoma of the postoperative wound, revision of the subdural space; 8, control magnetic resonance imaging: the spinal cord at the ThVII-ThVIII level is compressed with an undetected increase in the signal, at the ThVII level (an undetected decrease in intensity in dynamics from the previous study due to partial regression of edema); 9, transfer of the patient to the intensive care unit, respiratory support and pain treatment for further rehabilitation; 10, discharge of the patient in satisfactory condition without any neurological symptoms.

 

ОБСУЖДЕНИЕ

Уникальность представленного нами клинического случая заключается в том, что у данной пациентки не было значимых факторов риска развития спинальной гематомы. Кроме того, не было клинических (подтекание спинномозговой жидкости при пункции, положительный эффект тест-дозы после введения местного анестетика), а также инструментальных (МРТ) подтверждений непреднамеренного повреждения твёрдой мозговой оболочки при пункции и катетеризации эпидурального пространства. Кроме того, первые клинические симптомы развития гематомы возникли спустя 5 дней после постановки эпидурального катетера или спустя 3 дня после удаления эпидурального катетера, хотя согласно научной литературе симптомы появляются спустя период от 12 часов до 2 дней после начала нейроаксиальной блокады или удаления эпидурального катетера¹.

После случившегося осложнения перед нами возникли следующие вопросы.

1. Своевременно ли было распознано осложнение?

Анализ данного клинического случая и хронология произошедших событий показали, что врачи уделили недостаточно внимания пациентке, у которой пропали жалобы на неврологическую симптоматику, после удаления эпидурального катетера и нормализации состояния пациентки. МРТ для диагностики спинальной гематомы на 2-е послеоперационные сутки не была выполнена ввиду того, что первичные неврологические симптомы пациентки связывали именно с расположением и миграцией эпидурального катетера (полное отсутствие какой-либо неврологической симптоматики после удаления катетера). После появления новых неврологических жалоб консультация невролога была осуществлена лишь на следующий день, а МРТ позвоночника — ещё через день. Однако можно считать, что интрадуральная гематома распознана вовремя, так как показаний для проведения операции не было даже после выполнения обследования (они появились лишь спустя сутки).

Хотя данное осложнение является достаточно редким, пациенты после нейроаксиальных блокад должны находиться под тщательным наблюдением медперсонала. Чтобы снизить риски тяжёлых неврологических последствий, необходимо перед операцией проводить беседу с пациентом о возможных осложнениях эпидуральной анестезии, а при возникновении неврологической симптоматики необходимо немедленно сообщить медицинскому персоналу, ведь в идеальном случае МРТ должна быть выполнена не позднее 4 часов с начала появления симптомов, для того чтобы как можно раньше начать лечение и иметь более благоприятный прогноз [10].

2. Были ли нарушения со стороны врачей и среднего медицинского персонала, повлёкшие за собой данное осложнение?

Пункция и катетеризация эпидурального пространства были выполнены с 1-й попытки, никаких технических трудностей у анестезиолога не было. Данный вид постановки катетера оценивался как лёгкий, спина пациентки без видимых значительных искривлений, с широкими промежутками между позвонками; был чёткий тест на потерю сопротивления, аспирационная проба отрицательная, тест-доза также отрицательная, нарушений в технике выполнения не было. НМГ средним медперсоналом вводили строго по указанному времени в адекватных дозах согласно последним рекомендациям (клинические протоколы Республики Беларусь, Американское общество регионарной анестезии), перед удалением катетера доза была пропущена, нарушения в коагулограмме и других лабораторных анализах, влияющие на свёртываемость крови, отсутствовали.

По данным литературы, факт нарушения гемостаза во время постановки или удаления эпидурального катетера присутствует в большинстве описанных случаев спинальных гематом, однако определённая доля задокументированных случаев возникала без предрасполагающих факторов².

Ввиду этого возникает следующий вопрос.

3. Какие вероятные причины могли послужить образованию интрадуральной гематомы?

Можно предположить несколько возможных причин данного осложнения.

• Возможно, произошла травматизация твёрдой мозговой оболочки краем иглы Туохи (при этом мы считаем, что катетер был заведён верно, учитывая, что адекватное обезболивание в течение полутора суток было обеспечено только за счёт эпидуральной аналгезии) и, возможно, последующий надрыв оболочки после первого занятия лечебной физической культурой, так как отчётливая неврологическая симптоматика появилась как раз после физических упражнений на 5-е послеоперационные сутки.
• Кроме того, есть данные об ином механизме развития спинальных и внутричерепных субдуральных гематом после спинальной анестезии или случайной пункции иглой Туохи твёрдой мозговой оболочки при эпидуральной анестезии [11, 12]. По мнению авторов, происходит истечение спинномозговой жидкости из места пункции твёрдой мозговой оболочки, которое может продолжаться в течение нескольких дней или недель. Это вызывает снижение внутричерепного давления и давления в спинномозговом канале, что приводит к относительному коллапсу желудочков и каудальному движению (смещению) структур спинного и головного мозга. В результате происходит натяжение твёрдой мозговой оболочки. Это может привести к повреждению тонкостенных субарахноидальных вен в области их перехода в dura mater, истечению крови и образованию субдуральной гематомы.
• Пациентка была оперирована по поводу гемангиомы печени, а в ходе обследования после операции гемангиома обнаружена также в теле позвонка LII, отсюда можно предположить, что данное образование могло находиться и в области нашего осложнения, которое могло быть повреждено.
• Назначение пациентке кеторолака в высокой дозе, а также сочетание его с парацетамолом могло вызвать нарушение агрегации тромбоцитов и способствовать нарастанию спинальной гематомы (у нашей пациентки агрегационные тесты не выполнялись). Применение НПВС оказывает влияние на агрегацию тромбоцитов, что также может служить причиной развития данного осложнения. НПВС эффективно снимают боль, но могут вызывать кровотечения из-за нарушения функции тромбоцитов, связанного с ингибированием циклооксигеназы-1, что приводит к снижению выработки тромбоксана А₂ и, соответственно, нарушению агрегации тромбоцитов [13, 14]. В литературе описывается случай эпидуральной гематомы после эпидуральной аналгезии у пациента, получавшего кеторолак с анальгетической целью; ему было проведено исследование на агрегацию тромбоцитов, которое выявило значительную дисфункцию тромбоцитов [15]. Кроме того, есть исследования по поводу комбинированного влияния НПВС и парацетамола на агрегацию тромбоцитов. Парацетамол сам по себе не влияет на агрегацию тромбоцитов, но усиливает антиагрегационный эффект различных НПВС [16, 17].
• Причиной послужили другие, нераспознанные виды различных редких коагулопатий (у пациентки Д. лабораторно не подтверждены).
• Маловероятный вариант — это нетравматическая спонтанная спинальная гематома. В специальной литературе имеются сведения нескольких случаев такого осложнения, которое считается достаточно редким [18–20]. В одном из клинических случаев указывается, что возможно наличие различных сосудистых мальформаций, которые являются фактором риска развития спонтанных спинальных гематом и могут быть не видны на МРТ, а диагностироваться только с помощью ангиографии или гистопатологического исследования образцов ткани во время эвакуации спинальной гематомы. При этом образование самой гематомы может быть связано с занятиями лечебной физической культурой, как упоминалось ранее. В 20% случаев причиной спонтанной спинальной гематомы является незначительная травма позвоночника (минимальное усилие, занятия спортом, растяжение связок шеи, падение с высоты собственного роста) [18].

Факт того, что одно событие следует за другим, не доказывает причинно-следственной связи между ними: «после» не значит «вследствие». Однако пункция и установка эпидурального катетера в том же промежутке, где впоследствии возникла интрадуральная гематома, указывает на то, что данное осложнение скорее всего было ассоциировано с выполнением анестезиологического пособия.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Преимущества эпидуральной анестезии и показания к её применению расширяются. Она обеспечивает более эффективную периоперационную аналгезию по сравнению с системными опиоидами, снижает частоту послеоперационных лёгочных осложнений, сокращает продолжительность послеоперационной кишечной непроходимости, а также сокращает восстановительный период у пациентов ввиду ранней активизации после оперативного вмешательства. Однако данный вид анестезии может приводить к различным осложнениям. Хотя большинство из них незначительны (например, тошнота, рвота, гипотензия и задержка мочи), могут возникать и более серьёзные осложнения, приводящие к необратимым последствиям. Именно поэтому необходимо тщательно анализировать необходимость данного вида аналгезии при конкретной операции и оценивать соотношение риск/польза для каждого пациента.

Одно из таких осложнений — спинальная гематома. Важным моментом этого осложнения является время с момента появления грубых неврологических симптомов. Результаты хирургической декомпрессии спинного мозга в основном зависят от продолжительности симптомов сдавления, поэтому время, затраченное на диагностические мероприятия и принятие решений, как правило, может негативно сказаться на функциональном исходе. Этим продиктована необходимость немедленного подтверждения клинического диагноза. В настоящее время МРТ является предпочтительным методом диагностики при неотложных состояниях, связанных со спинным мозгом, поскольку она позволяет быстро оценить состояние больших участков позвоночного столба и спинного мозга.

Для наиболее благоприятного прогноза данного осложнения при выборе начальной консервативной тактики ведения пациента мы рекомендуем тщательное наблюдение за пациентом и в первую очередь за неврологическим дефицитом, по возможности в отделении реанимации, где идёт непрерывный мониторинг состояния пациента. Несмотря на то, что данное осложнение достаточно редкое, необходимо помнить о нём, и при возникновении симптомов, соответствующих клинической картине данного осложнения, как можно раньше проводить диагностику и, при необходимости, активные лечебные мероприятия.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Вклад авторов. А.А. Козловский — работа с данными, анализ данных, визуализация, написание черновика рукописи, пересмотр и редактирование рукописи; А.М. Дзядзько — определение концепции, работа с данными, анализ данных, валидация; Е.И. Сезина — работа с данными, анализ данных; Е.В. Габриневский — работа с данными, анализ данных. Все авторы одобрили рукопись (версию для публикации), а также согласились нести ответственность за все аспекты настоящей работы, гарантируют надлежащее рассмотрение и решение вопросов, связанных с точностью и добросовестностью любой её части.

Согласие на публикацию. Авторы получили устное информированное добровольное согласие пациента на публикацию персональной медицинской информации в обезличенной форме в журнале «Регионарная анестезия и лечение острой боли», включая его электронную версию. Согласие было получено 15.09.2025.

Источники финансирования. Отсутствуют.

Раскрытие интересов. Авторы заявляют об отсутствии отношений, деятельности и интересов за последние три года, связанных с третьими лицами (коммерческими и некоммерческими), интересы которых могут быть затронуты содержанием статьи.

Оригинальность. При создании настоящей работы авторы не использовали ранее опубликованные сведения (текст, иллюстрации, данные).

Доступ к данным. Все данные, полученные в настоящей работе, доступны в статье.

Генеративный искусственный интеллект. При создании настоящей статьи технологии генеративного искусственного интеллекта не использовали.

Рассмотрение и рецензирование. Настоящая работа подана в журнал в инициативном порядке и рассмотрена по обычной процедуре. В рецензировании участвовали два внешних рецензента, член редакционной коллегии и научный редактор издания.

ADDITIONAL INFORMATION

Author contributions: A.A. Kazlouski: data curation, formal analysis, visualization, writing—original draft, writing—review & editing; A.M. Dzyadzko: conceptualization, data curation, formal analysis, validation; A.I. Sezina: data curation, formal analysis; Ya.V. Habryneuski: data curation, formal analysis. All the authors approved the version of the manuscript to be published and agreed to be accountable for all aspects of the work, ensuring that questions related to the accuracy or integrity of any part of the work are appropriately investigated and resolved.

Consent for publication: Written informed consent was obtained from the patient for publication of personal data in the journal Regional Anesthesia and Acute Pain Management and its online version. Consent was obtained on September 15, 2025.

Funding sources: None.

Disclosure of interests: The authors have no relationships, activities, or interests (personal, professional, or financial) related to for-profit, not-for-profit or financial third parties, whose interests may be affected by the content of the article, and no other relationships, activities, or interests to disclose for the last three years.

Statement of originality: This work is original. The clinical case described in this article is published for the first time.

Data availability statement: The authors report that all data is presented in the article and/or its appendices.

Generative AI: Authors do not use generative artificial intelligence to create a manuscript (or a significant modification of it), its parts (including illustrations), or other materials submitted for review to a journal.

Provenance and peer-review: The manuscript was submitted to the editorial office on an initiative basis.

 

¹ Epidural Anesthesia and Analgesia. In: Nysora [Internet]. 2025– [cited 2025 Oct 10]. Available from: https://www.nysora.com/topics/abdomen/epidural-anesthesia-analgesia

² Epidural Anesthesia and Analgesia. In: Nysora [Internet]. 2025– [cited 2025 Oct 10]. Available from: https://www.nysora.com/topics/abdomen/epidural-anesthesia-analgesia

About the authors

Aliaksandr А. Kazlouski

Minsk Scientific and Practical Center for Surgery, Transplantology and Hematology

Author for correspondence.
Email: sashavampp@yandex.by
ORCID iD: 0009-0006-4554-8338
SPIN-code: 3867-1666
Belarus, Minsk

Alexander M. Dzyadzko

Minsk Scientific and Practical Center for Surgery, Transplantology and Hematology

Email: 2726996@gmail.com
ORCID iD: 0000-0003-1965-1850
SPIN-code: 4833-3181

MD, Dr. Sci. (Medicine), Professor

Belarus, Minsk

Alena I. Sezina

Minsk Scientific and Practical Center for Surgery, Transplantology and Hematology

Email: ejnochka@mail.ru
ORCID iD: 0009-0004-2353-4168
SPIN-code: 3917-2928
Belarus, Minsk

Yauheni V. Habryneuski

Minsk Scientific and Practical Center for Surgery, Transplantology and Hematology

Email: korovinzz795@gmail.com
ORCID iD: 0009-0001-4990-8330
Belarus, Minsk

References

Supplementary files