Anesthesia and analgesia in surgery for anterior abdominal wall hernia: a review

Full Text

ВВЕДЕНИЕ

Грыжи передней брюшной стенки, или вентральные грыжи, на протяжении долгого времени являются актуальной проблемой для врачей и пациентов. По данным национального руководства по абдоминальной хирургии на момент 2016 года [1], частота встречаемости вентральных грыж среди населения Российской Федерации составляет 3%, однако исследования на эту тему достаточно скудны, и это позволяет предположить, что реальные данные отличаются, а частота встречаемости данной патологии в популяции значительно выше [2]. Рост распространённости грыж передней брюшной стенки обусловлен комплексом факторов. Среди них значительную роль играют социальные причины: возрастание числа пациентов с ожирением и увеличение средней продолжительности жизни [3, 4]. Парадоксальным образом, повышение качества медицинской помощи также способствует усилению данного тренда. Повышение безопасности и доступности хирургических вмешательств привело к росту числа послеоперационных вентральных грыж, ассоциированных с абдоминальным оперативным вмешательством [5].

В рамках метаанализа 2015 года, проведённого китайскими исследователями, было изучено 1003 пациента. Результаты показали, что послеоперационные грыжи развиваются у 3–13% пациентов после оперативного вмешательства [6]. Частота рецидивов вентральных грыж и повторных операций составляет 10–50% и 2–6% соответственно [7, 8]. Рецидивы чаще всего ассоциированы с избыточной массой тела пациента и большим диаметром грыжевого дефекта [9].

Операция по пластике передней брюшной стенки становится привычной и часто выполняемой процедурой в хирургической практике, тогда как для анестезиологов главной остаётся задача выбора наиболее эффективной и безопасной анестезиологической тактики. Проблема обезболивания при герниопластике вентральных грыж связана с выраженным послеоперационным болевым синдромом, который требует применения опиоидных анальгетиков и сопровождается длительным периодом реабилитации. В настоящее время стандартным методом анестезии является общая анестезия с применением опиоидных анальгетиков. Эта методика ассоциирована с рядом нежелательных осложнений. В связи с этим поиск оптимального метода обезболивания при данном типе оперативных вмешательств является весьма актуальным.

ЦЕЛЬ

Провести анализ опубликованной литературы, посвящённой методам анестезии при операциях по поводу грыжи передней брюшной стенки, оценить их эффективность для повышения качества анестезии.

МЕТОДОЛОГИЯ ПОИСКА ИСТОЧНИКОВ

Проведен поиск в медицинских базах данных, таких как PubMed, Google Scholar, Cochrane Library, eLibrary. Для поиска использовали следующие запросы: «anesthesia», «regional anesthesia», «epidural anesthesia», «spinal anesthesia», «rectus sheath block», «erector spinae plane block», «thoracic paravertebral block», «transabdominal plane block», «transversalis fascia plane block», «quadratus lumborum block» в сочетании с (AND) «ventral hernias», «hernioplasty». При поиске в Национальной библиографической базе данных научного цитирования использовались ключевые слова и фразы «анестезия», «аналгезия», «обезболивание», «регионарная анестезия» в сочетании с (AND) «вентральные грыжи», «герниопластика». В обзор были включены только оригинальные работы; также отдельно не рассматривались работы, включённые в систематические обзоры. Всего проанализировано 85 публикаций 1956–2025 годов, из которых в данный обзор вошло 12 систематических обзоров, 14 метаанализов, 29 рандомизированных контролируемых исследований, 11 обсервационных исследований. Для систематизации информации были использованы методы литературного обзора, включая анализ и категоризацию ключевых тем, выводов и рекомендаций из различных источников.

ОБСУЖДЕНИЕ

Эволюция хирургии и анестезии при лечении вентральных грыж

Впервые операция по пластике грыжи передней брюшной стенки была выполнена в 1984 году Лихтенштейном [10]. С тех пор были предложены различные методики проведения данного оперативного вмешательства. В 1993 году Ле Блан предложил лапароскопическую герниопластику [11]. В настоящее время можно выделить три группы методик оперативного вмешательства: открытые, лапароскопические и роботизированные. В 2025 году был проведён метаанализ с участием 3779 пациентов, который показал, что лапароскопические методы по сравнению с открытыми обладают рядом существенных преимуществ. В частности, выявлено значительное сокращение срока пребывания пациента в стационаре, а также низкий риск инфицирования послеоперационной раны, что подтверждает более высокую безопасность и эффективность минимально инвазивного подхода. Лапароскопические и роботизированные методы продемонстрировали одинаковую эффективность в отношении частоты рецидивов грыж передней брюшной стенки. Роботизированные методики связаны с увеличением длительности операции по сравнению как с лапароскопическим, так и с открытыми методами [12]. В настоящее время именно методика лапароскопической герниопластики является золотым стандартом лечения [6, 13, 14]. Значимой проблемой данного оперативного вмешательства является выраженный послеоперационный болевой синдром [15], который требует применения опиоидных анальгетиков и сопровождается длительным периодом реабилитации [16].

Стандартным методом анестезии при пластике передней брюшной стенки является общая анестезия с применением опиоидных анальгетиков [17]. Данный метод анестезии ассоциирован с определёнными осложнениями, такими как послеоперационная тошнота и рвота [18], выраженный послеоперационный болевой синдром [17], значимое влияние на гемодинамику [13], угнетение моторики желудочно-кишечного тракта, а также угнетение самостоятельного дыхания. Использование опиоидных препаратов осложняет выход пациента из медикаментозного сна и перевод на самостоятельное дыхание. Современные тренды в анестезиологии направлены на снижение нагрузки опиоидами и улучшение качества мультимодального послеоперационного обезболивания [16]. Это стало возможно благодаря активному внедрению в практику нейроаксиальной анестезии, а также периферических регионарных блокад.

Эпидуральная анестезия

Использование эпидуральной анестезии позволяет снизить дозу используемых опиоидов [19], а также обеспечивает длительное обезболивание в послеоперационном периоде благодаря возможности установки в эпидуральное пространство катетера для непрерывной инфузии анестетика и продления блока соответственно. Однако вышеуказанная медицинская манипуляция очень сложна в исполнении и сопряжена с определённым числом рисков и осложнений. При пункции эпидурального пространства вследствие десимпатизации неизменно возникает системная гипотензия разной степени выраженности за счёт снижения тонуса мышц, у 1 пациента из 20 не достигается достаточный уровень аналгезии, а также всегда есть риск непреднамеренной пункции твёрдой мозговой оболочки, развития эпидуральной гематомы, травматизации спинного мозга, развития высокого спинального блока и развития постпункционной головной боли в послеоперационном периоде. Кроме того, эпидуральная анестезия сопряжена с определённым риском развития задержки мочи, что требует установки уретрального катетера и может быть сопряжено с риском инфекции мочевыделительной системы [20].

В 2017 году E. Karamanos и соавт. ретроспективно проанализировали результаты лечения 4983 пациентов, перенёсших плановую герниопластику. В ходе исследования было установлено, что использование эпидуральной аналгезии по сравнению с общей анестезией у пациентов, перенёсших герниопластику, связано с более длительным пребыванием в стационаре (6,5 дня против 3,8 дня, p = 0,01), а также повышенным риском развития инфекции и необходимостью переливания крови (p < 0,01). При этом значимого положительного эффекта в отношении контроля болевого синдрома отмечено не было: в группе эпидуральной аналгезии в 1-й послеоперационный день средняя интенсивность боли составила 3 балла (оценка по 10-балльной шкале NRS — numeric rating scale), тогда как в группе общей анестезии — 4 балла (p < 0,01) [21].

В 2020 году исследователи из Соединённых Штатов Америки проанализировали результаты лечения 9697 пациентов, перенёсших герниопластику. Пациенты были разделены на две группы: группу общей анестезии и группу общей анестезии в сочетании с эпидуральной анестезией. Было установлено, что статистически значимой разницы в показателях послеоперационных осложнений между общей и эпидуральной анестезией не было. Вместе с тем в группе эпидуральной анестезии отмечено статистически значимое увеличение продолжительности пребывания пациентов в больнице (5,58 дня против 5,16 дня, p = 0,003) [19].

Несмотря на то, что эпидуральная анестезия хорошо зарекомендовала себя в качестве метода обезболивания при обширных операциях на брюшной полости, большое количество исследований показывает, что существуют различия в эффективности эпидуральной аналгезии при разных типах оперативного вмешательства [21]. В связи с этим утверждение, что эпидуральная анестезия — это оптимальный метод аналгезии при пластике грыж передней брюшной стенки, весьма спорное.

Спинальная анестезия

Вопрос о целесообразности применения спинальной анестезии при герниопластике остаётся открытым, анализ имеющихся данных говорит о том, что риски осложнений спинальной анестезии во время вмешательств на передней брюшной стенке могут превышать потенциальную пользу [22]. Кроме того, спинальная анестезия обладает кратковременным эффектом, а потому не может обеспечить обезболивания в послеоперационном периоде.

Впервые применение спинальной анестезии при пластике вентральной грыжи было описано в 2006 году D. Bejarano González-Serna и соавт. [23]. В 2013 году G. Tzovaras и соавт. представили исследование с участием 23 пациентов с избыточной массой тела, в котором подтвердили эффективность спинальной анестезии для интраоперационного контроля болевого синдрома при герниопластике: по шкале NRS на 4-й, 8-й и 24-й час после операции интенсивность болевого синдрома составила 0,5 (0–5), 1,5 (0–6) и 1,5 (0–5) балла соответственно. Медиана продолжительности пребывания в стационаре составила 1 (1–2) день [24]. Несмотря на это, с тех пор появляются лишь единичные публикации, касающиеся использования данной разновидности нейроаксиальной анестезии при подобных операциях [25, 26].

Методы нейроаксиальной блокады затрудняют раннюю мобилизацию пациентов, что приводит к увеличению времени их пребывания в стационаре и росту нагрузки на систему здравоохранения. В настоящее время научное сообщество активно ищет безопасные и эффективные способы контроля боли, направленные на повышение качества медицинской помощи и снижение рисков для пациентов. В этой связи одним из наиболее перспективных и широко внедряемых за последнее десятилетие направлений является проводниковая анестезия.

Методики блокады периферических нервов и сплетений

Внедрение ультразвуковой (УЗ) навигации в практику современного врача значительно способствовало популяризации методик блокады периферических нервов и сплетений за счёт значительного сокращения числа осложнений при их выполнении [27]. Суть данного метода анестезии заключается во введении местного анестетика непосредственно возле нервного ствола или в межфасциальное пространство, то есть к периферическим ветвям нервной системы. Это приводит к временному блокированию передачи нервного импульса к центральной нервной системе и, соответственно, к подавлению ноцицепции. Данная методика способствует значительному снижению потребности в опиоидах в периоперационном периоде [28]. Безусловно, выполнение проводниковой блокады, как и любой другой медицинской манипуляции, сопряжено с определёнными рисками, в частности с развитием LAST-синдрома (local anesthetic systemic toxicity syndrome), непреднамеренной травматизацией нервных структур и повреждением окружающих тканей. Однако использование УЗ-наведения свело риск развития данных осложнений к минимуму, повысив качество и безопасность данной процедуры.

Для обеспечения эффективной аналгезии при проведении протезирующей пластики передней брюшной стенки необходимо осуществить блокаду нервов передней брюшной стенки, а именно передних ветвей грудопоясничных нервов Th7–Th12 и L1. Конечные ветви этих нервов формируют сложную сеть, разветвляясь и переплетаясь в области плоскости поперечной мышцы живота (transversus abdominis plane — TAP — или поперечная плоскость живота), образуя так называемое TAP-сплетение, расположенное непосредственно между внутренней косой и поперечной мышцей живота.

В мировой литературе описано множество методик блокады вышеуказанных нервов. Наибольшее распространение получили межфасциальные блоки, при которых местный анестетик вводится в межфасциальное пространство, а далее свободно распространяется и эффективно блокирует несколько ветвей грудопоясничных нервов, обеспечивая надёжную аналгезию.

Блокада влагалища прямой мышцы живота

В 1899 году впервые была предложена техника блокады влагалища прямой мышцы живота, или rectus sheath block (RS-блок), для аналгезии передней брюшной стенки. В 1996 году S. Ferguson и соавт. применили данный блок для обезболивания в периоперационном периоде при пластике пупочной грыжи у детей [29]. При выполнении данной блокады местный анестетик вводят в пространство между задним краем прямой мышцы живота и её влагалищем, что обеспечивает блокаду терминальных ветвей грудных нервов Th7–Th12. Данный блок относительно прост в исполнении, однако длительное время его использование было ограничено по причине осложнений, обусловленных слепой пункцией и непреднамеренной травматизацией внутренних органов. С развитием УЗ-навигации данный метод снова получил широкое распространение в клинической практике. Первое описание техники выполнения RS-блока под контролем УЗ-навигации было сделано в 2006 году H. Wilschke и соавт. [30].

В период с 1996 по 2025 год было опубликовано восемь рандомизированных клинических исследований, посвящённых применению блокады влагалища прямой мышцы живота для аналгезии при герниопластике вентральных грыж. Согласно анализу имеющейся литературы, данный вид блокады используется исключительно при герниопластике конкретно пупочной грыжи преимущественно у детей [31–33]. В 2017 году A. Kartalov и соавт. опубликовали работу, посвящённую применению RS-блока у взрослых. В ходе исследования 60 пациентов было разделено на группу общей анестезии и группу регионарной анестезии. Было выявлено статистически значимое снижение интенсивности боли по шкале NRS в группе RS-блока (p < 0,00001). Кумулятивное потребление морфина за 24 часа после операции также было значительно ниже в группе с RS-блоком (3,73 ± 1,41 мг), чем в группе общей анестезии (8,76 ± 2,41 мг), данное различие было статистически значимым (p = 0,00076) [31]. В 2024 году Y. Wang и соавт. сравнили эффективность RS-блока с послойной инфильтрацией местного анестетика при оперативном разрезе у 72 пациентов с пупочной грыжей и асцитом цирротического генеза в анамнезе. В группе RS-блокады средний балл по шкале NRS был ниже (p < 0,05), потребность в дополнительном введении обезболивающих препаратов наблюдалась в 22,2% (в группе инфильтрационной анестезии данный показатель составил 83,3%), послеоперационная тошнота и рвота наблюдалась у 8,3% (против 33,3%) [33]. Работы, посвящённые применению данной блокады при других локализациях вентральных грыж, в мировой литературе отсутствуют.

Блокада мышцы, выпрямляющей позвоночник

Весьма перспективным методом периоперационной аналгезии является блокада мышцы, выпрямляющей позвоночник, или erector spinae plane block (ESP-блок), впервые описанная в 2016 году как метод лечения нейропатической боли у пациентов с множественными переломами рёбер [34]. ESP-блок выполняется под УЗ-контролем, местный анестетик вводят в межфасциальное пространство между m. erector spinae и поперечными отростками грудных позвонков. Мультидерматомная сенсорная блокада грудной и брюшной стенки достигается за счёт распространения местного анестетика на 3–4 уровня в краниальном и каудальном направлении от места инъекции и обширной блокады ветвей грудных и брюшных спинномозговых нервов соответственно [35]. Распространение местного анестетика осуществляется за счёт диффузии через соединительные ткани к корешкам спинномозговых нервов [36]. Исследования на трупном материале показали миграцию анестетика при выполнении ESP-блока по межпозвоночным отверстиям в эпидуральное пространство и к внутренним органам. Таким образом, можно предположить, что данный блок купирует не только соматический, но и висцеральный компонент болевой чувствительности [37]. Однако данный эффект отличается нестабильностью, вследствие чего устранение висцерального компонента при выполнении ESP-блока рассматривается как случайное и непредсказуемое явление. Благодаря относительной простоте техники данный блок быстро получил широкое распространение в клинической практике. В настоящее время описано применение ESP-блока при широком спектре хирургических процедур в передней, задней и боковой грудной и брюшной стенке, а также для лечения острых и хронических болевых синдромов [38].

В 2017 году впервые было описано периоперационное применение ESP-блока на уровне ThVII у четырёх пациентов с целью аналгезии при лапароскопической герниопластике вентральной грыжи. Было отмечено значительное снижение потребности в опиоидах и низкую выраженность болевого синдрома в первые 24 часа после оперативного вмешательства. Средняя интенсивность боли по шкале NRS за этот период составила 3,5 (3,0–5,0) балла, минимальная — 2,5 (0,0–3,0) балла. Среднее потребление опиоидов за 24 часа составило 18,7 мг (0,0–43,0 мг) морфина перорально [35]. Однако в 2020 году норвежские учёные опубликовали исследование, которое показало отсутствие значимого анальгетического эффекта от ESP-блока. Включив в анализ 64 пациента, они не выявили статистически значимых различий между группой с ESP-блоком и группой плацебо по уровню потребления опиоидных обезболивающих. Доза препаратов, эквивалентных морфину, для экстренного купирования болевого синдрома через час после операции составила 26,9 ± 17,1 мг в группе ESP-блока и 32,4 ± 24,3 мг в группе плацебо соответственно (p = 0,27) [39]. В последующем было опубликовано несколько клинических случаев, описывающих успешное применение ESP-блока при пластике вентральной грыжи у пациентов с противопоказаниями к эпидуральной анестезии, в частности у пациентов с наличием в анамнезе стенокардии Принцметала [40] и с анкилозирующим спондилитом [41].

Грудная паравертебральная блокада

Грудная паравертебральная блокада, или thoracic paravertebral block (TPV-блок), является одним из старейших методов регионарной анестезии. Впервые данная методика была описана H. Selheim в 1906 году для аналгезии передней брюшной стенки и модифицирована A. Lawen в 1911 году [42]. Интерес к грудной паравертебральной блокаде возродился в 1979 году, когда была опубликована статья M.J. Eason и R. Wyatt, посвящённая эффективности TPV-блока. При выполнении данной блокады игла заводится под контролем УЗ-навигации до поперечного отростка позвонка, местный анестетик вводится непосредственно в торакальное паравертебральное пространство, вблизи места выхода спинномозговых нервов из межпозвоночных отверстий [43]. Это обеспечивает блокировку соматических и симпатических нервов в нескольких грудных дерматомах [44]. Данная методика не пользовалась популярностью по причине риска развития пневмоторакса [45], ипсилатеральной блокады плечевого сплетения и гемидиафрагмального пареза [46], а также диффузии местного анестетика в ипсилатеральный звездчатый ганглий и развития синдрома Горнера [47, 48]. Однако в настоящее время благодаря развитию УЗ-навигации риск развития вышеуказанных осложнений стал значительно ниже [44, 49].

В мировой литературе опубликовано 2 статьи, описывающие применение TPV-блока для контроля болевого синдрома при вентральной герниопластике. Одна работа посвящена оценке эффективности паравертебральной блокады по сравнению с общей анестезией у 60 пациентов с вентральными грыжами и прогрессирующим шистосомозом печени. Было установлено, что применение грудной паравертебральной блокады статистически значимо сокращает пребывание пациента в больнице (7 ± 13 дней в группе общей анестезии против 4 ± 12 дней в группе TPV-блока, p < 0,05) и снижает частоту послеоперационной тошноты и рвоты (3,3% против 26,7%, p < 0,05). 90% пациентов из группы общей анестезии потребовали дополнительное введение опиоидов в течение первых 24 ч после операции, 66,7% также нуждались в дополнительной опиоидной аналгезии в течение последующих 24 ч. Соответствующие показатели в группе TPV-блока были значительно ниже: 0% (p < 0,001) и 13,3% соответственно. Средняя интенсивность боли по шкале NRS в первые и вторые послеоперационные сутки составила 7 (0–9) и 6 (0–8) баллов в группе общей анестезии против 0 (0–3) и 1 (0–7) баллов в группе TPV-блока [50]. Во второе исследование было включено 66 пациентов, проводилась сравнительная оценка общей анестезии и TPV-блока при вентральной герниопластике. Результаты также показали преимущество регионарной анестезии по сравнению с общей: в группе TPV-блока отмечена на порядок ниже выраженность болевого синдрома (p < 0,001), ниже частота развития послеоперационной тошноты и рвоты (3,3% в группе TPV-блока и 26,7% в группе общей анестезии, p < 0,05), короче длительность пребывания в больнице (2,3 дня против 4,1 дня) [51].

Блокада поперечного пространства живота

Блокада поперечного пространства живота, или transabdominal plane block (TAP-блок), — это метод регионарной анестезии, направленный на обеспечение аналгезии передней и боковой стенки живота. Впервые данная методика была описана в 2001 году и выполнялась на уровне поясничного треугольника Пти [52]. Со временем методика претерпела некоторые изменения. В 2006 году B.D. O’Donnell ввёл непосредственно термин «TAP-блок» [53]. В 2007 P. Hebbard и соавт. предложили использовать среднеподмышечную линию как анатомический ориентир, вместо треугольника Пти [54]. 2010 году T. Lee и соавт. впервые описали подрёберный доступ, позволяющий создать более высокий блок, необходимый для эффективной аналгезии при хирургических вмешательствах в области эпигастрия и подреберья [55]. Местный анестетик вводят под контролем УЗ-навигации межфасциально, в пространство между поперечной мышцей живота и внутренней косой мышцей живота. Таким образом блокируются межрёберные, подрёберные, подвздошно-подчревные, подвздошно-паховые нервы, именуемые в мировой литературе как TAP-сплетение [56]. Это обеспечивает соматическую аналгезию, при этом не затрагивая висцеральный компонент болевой чувствительности [57]. TAP-блок может применяться для эффективного контроля боли в периоперационном периоде при различных вмешательствах на брюшной полости, таких как холецистэктомия, аппендэктомия, нефрэктомия, кесарево сечение, гистерэктомия, пупочное или вентральное грыжесечение [58]. В настоящее время это наиболее изученный метод регионарной анестезии, используемый при абдоминальных операциях.

В 2015 году A. Fields и соавт. впервые опубликовали исследование, посвящённое оценке эффективности TAP-блока при лапароскопической герниопластике вентральной грыжи [59]. В рамках исследования 100 пациентов были случайным образом разделены на две группы: группа плацебо и группа TAP-блока. Результаты показали, что в группе с TAP-блоком значительно снижалось применение опиоидных анальгетиков на каждой временной точке, оцениваемой каждые 6 ч в послеоперационном периоде (p < 0,05), статистически значимых различий в показателях боли через 24 часа после оперативного вмешательства не наблюдалось (p > 0,05). За последние 5 лет были опубликованы результаты ещё 3 исследований, подтверждающих эффективность TAP-блока как метода послеоперационного обезболивания при вентральной герниопластике [60–62].

В период с 2019 года было опубликовано несколько работ, посвящённых сравнению эпидуральной анестезии и TAP-блока. J.A. Warren и соавт. установили, что длительность пребывания в стационаре значительно короче при выполнении TAP-блока (2,4 дня против 4,5 дня; p < 0,001), а общая потребность в опиоидных анальгетиках ниже в группе с блокадой, чем в группе эпидуральной анестезии: в среднем 40 мг против 54,1 мг препаратов, эквивалентных морфину, в 1-й послеоперационный день (p = 0,033), и 36,1 мг против 52,5 мг — во 2-й послеоперационный день (p = 0,018) [63]. В исследовании N.L. Petcka и соавт. было установлено, что срок пребывания в стационаре значительно короче в группе TAP-блока по сравнению с группой эпидуральной анестезии (4,22 дня против 5,62 дня; p < 0,05), однако болевой синдром менее выражен в группе эпидуральной анестезии (5 баллов по шкале NRS против 7,5 балла; p < 0,05) [64]. D.J. Morrell и соавт. также установили, что эпидуральная анестезия связана с увеличением продолжительности пребывания в стационаре на 1,3 дня (p = 0,0004), по сравнению с TAP-блоком [65]. В работе L. Licari и соавт. описано снижение длительности госпитализации в группе TAP-блокады (3,2 ± 0,9 дня) по сравнению с группой эпидуральной анестезии (4,9 ± 1,1 дня) и группой, в которой послеоперационная боль купировалась применением внутривенного введения диклофенака и парацетамола (6,1 ± 1,7 дня), p < 0,00001. TAP-блокада оказалась более эффективна для контроля боли в день оперативного вмешательства (средняя интенсивность боли по шкале NRS 5,4 балла; p < 0,00001), в 1-й послеоперационный день (среднее значение NRS 6,1 балла; p = 0,006) и во 2-й послеоперационный день (среднее значение NRS 4,9 балла; p = 0,001) [66].

В 2025 году был выполнен метаанализ, включивший данные 1617 пациентов. Результаты показали, что TAP-блокада ассоциируется со значимым сокращением продолжительности госпитализации (медиана количества дней, MD) по сравнению с общей анестезией (MD 1,14 дня; 95% доверительный интервал — ДИ — от –2,05 до –0,22; p = 0,014) и эпидуральной анестезией (MD 2,02 дня; 95% ДИ от –2,67 до –1,37; p < 0,001). Кроме того, отмечено статистически значимое снижение интенсивности боли по шкале NRS по сравнению с плацебо в день операции (MD –1,24; 95% ДИ от –1,81 до –0,68; p < 0,001) и в 1-й послеоперационный день (MD –0,63; 95% ДИ от –1,18 до –0,08; p = 0,025). Различий в показателях интенсивности боли по шкале NRS между группами TAP-блока и эпидуральной анестезии не наблюдалось. Однако не было выявлено преимуществ TAP-блока относительно потребления опиоидов по сравнению с группой эпидуральной анестезии и группой плацебо [15].

Блокада плоскости поперечной фасции

Блокада плоскости поперечной фасции, или transversalis fascia plane block (TFP-блок), впервые описана P.D. Hebbard и соавт. в 2009 году [67]. Авторы описывали эффективность блокады плоскости поперечной фасции при различных оперативных вмешательствах, таких как герниопластика паховой грыжи, аппендэктомия, цекостомия. Местный анестетик вводится в пространство между поперечной фасцией и фасцией поперечной мышцы живота, кзади от средней подмышечной линии. TFP-блок нацелен на блокировку конкретно ветвей спинномозгового нерва L1, то есть подвздошно-пахового нерва и подвздошно-подчревного нерва. В этом и заключается главное отличие от TAP-блока, который не затрагивает ветви L1 [68]. Данных о применении TFP-блока для аналгезии при герниопластике вентральных грыж на настоящий момент нет.

Блокада квадратной мышцы поясницы

Блокада квадратной мышцы поясницы, или quadratus lumborum block (QL-блок) — методика обезболивания, впервые описанная в 2013 году доктором Jens Børglum из университета Копенгагена. Местный анестетик вводится в грудопоясничную фасцию, между квадратной мышцей поясницы и большой поясничной мышцей. Препарат распространяется по фасциальному пространству, достигая паравертебрального пространства и обеспечивая обширную блокаду симпатических грудопоясничных нервов вегетативной нервной системы от Th4 до Th12 и L1 [69]. Таким образом осуществляется купирование как соматического, так и висцерального компонента болевой чувствительности [70]. Наиболее хорошо освещена эффективность данного блока в урологии и акушерстве-гинекологии. Большинство опубликованных исследований подтверждают его успешное применение для обезболивания при операциях на органах малого таза, почках, паховых грыжах, кесаревом сечении и в области бедренного сустава. Сведения о применении QL-блока для обезболивания при герниопластике вентральных грыж в мировой литературе на данный момент отсутствуют.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Несмотря на многочисленные публикации, посвящённые различным методикам анестезии и аналгезии при вентральной герниопластике, пока не удалось выделить единого золотого стандарта для адекватной аналгезии в периоперационном периоде для данного типа оперативного вмешательства. Методы регионарной анестезии применяются более века. Тем не менее их широкое распространение среди клинических специалистов долгое время было ограничено технической сложностью и риском ятрогенных осложнений. С внедрением УЗ-навигации в клиническую практику частота осложнений снизилась, и повысилась безопасность данных методик. В настоящее время регионарная анестезия рассматривается как перспективное направление ввиду минимального риска осложнений и высокой клинической результативности. В мировой литературе описано несколько методик регионарной анестезии, направленных на обезболивание при вентральной герниопластике. RS-блокада обеспечивает аналгезию, воздействуя исключительно на терминальные ветви межрёберных нервов Th7–Th12, что обусловливает её эффективность исключительно при хирургическом лечении пупочных грыж. QL-блокада, как и TFP-блок, обеспечивает высокую степень аналгезии за счёт купирования как соматического, так и висцерального болевого компонента. Однако их использование в целях аналгезии ограничено преимущественно анатомической областью малого таза, тогда как данные о применении при лечении грыж передней брюшной стенки отсутствуют. ESP-блок и TAP-блок являются наиболее эффективными методами регионарной анестезии при проведении пластики передней брюшной стенки. Данные блокады продемонстрировали свою эффективность: они снижают интенсивность послеоперационной боли, уменьшают потребность в опиоидных анальгетиках и сокращают сроки госпитализации. Однако они недостаточно эффективно воздействуют на висцеральную иннервацию, что приводит к снижению полноты и качества обезболивания в периоперационном периоде. Разработка новых техник, ориентированных на более полный охват болевой иннервации, представляет собой перспективное направление дальнейших исследований и практического применения. Для оптимизации послеоперационного обезболивания при вентральной герниопластике рекомендуется использовать мультимодальный подход с включением эффективных регионарных блокад. Это позволит улучшить качество жизни пациентов и сократить длительность госпитализации.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Вклад авторов. О.Е. Романова — определение концепции, работа с данными, анализ данных, написание черновика рукописи, пересмотр и редактирование рукописи; А.А. Алексеев — определение концепции, руководство исследованием, пересмотр и редактирование рукописи; А.А. Максимова — работа с данными, написание черновика рукописи; А.Г. Яворовский — определение концепции, администрирование проекта, пересмотр и редактирование рукописи. Все авторы одобрили рукопись (версию для публикации), а также согласились нести ответственность за все аспекты настоящей работы, гарантируют надлежащее рассмотрение и решение вопросов, связанных с точностью и добросовестностью любой её части.

Источники финансирования. Отсутствуют.

Раскрытие интересов. Авторы заявляют об отсутствии отношений, деятельности и интересов за последние три года, связанных с третьими лицами (коммерческими и некоммерческими), интересы которых могут быть затронуты содержанием статьи.

Оригинальность. При создании настоящей работы авторы не использовали ранее опубликованные сведения (текст, иллюстрации, данные).

Доступ к данным. Все данные, полученные в настоящей работе, доступны в статье.

Генеративный искусственный интеллект. При создании настоящей статьи технологии генеративного искусственного интеллекта не использовали.

Рассмотрение и рецензирование. Настоящая работа подана в журнал в инициативном порядке и рассмотрена по обычной процедуре. В рецензировании участвовали два внешних рецензента, член редакционной коллегии и научный редактор издания.

ADDITIONAL INFORMATION

Author contributions: O.E. Romanova: conceptualization, data curation, formal analysis, writing — original draft, writing — review & editing; A.A. Alekseev: conceptualization, supervision, writing — review & editing; A.A. Maksimova: data curation, writing — original draft; A.G. Yavorovsky: conceptualization, project administration, writing — review & editing. All the authors approved the version of the manuscript to be published and agreed to be accountable for all aspects of the work, ensuring that questions related to the accuracy or integrity of any part of the work are appropriately investigated and resolved.

Funding sources: No funding.

Disclosure of interests: The authors have no relationships, activities, or interests for the last three years related to for-profit or not-for-profit third parties whose interests may be affected by the content of the article.

Statement of originality: No previously published materials (text, images, or data) were used in this work.

Data availability statement: All data generated during this work are available in this article.

Generative AI: No generative artificial intelligence technologies were used to prepare this article.

Provenance and peer review: This paper was submitted unsolicited and reviewed following the standard procedure. The peer review process involved two external reviewers, a member of the editorial board, and the in-house scientific editor.

About the authors

Olga E. Romanova

The First Sechenov Moscow State Medical University

Author for correspondence.
Email: rom.olga21@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0003-2898-1528
SPIN-code: 5963-7932
Russian Federation, Moscow

Anton A. Alekseev

The First Sechenov Moscow State Medical University

Email: aalekseev.aa@gmail.com
ORCID iD: 0009-0005-8598-7928
SPIN-code: 2536-1337
Russian Federation, Moscow

Anastasia A. Maksimova

The First Sechenov Moscow State Medical University

Email: am9165577382@yandex.ru
ORCID iD: 0009-0009-5260-6833
SPIN-code: 9576-9598
Russian Federation, Moscow

Andrey G. Yavorovskiy

The First Sechenov Moscow State Medical University

Email: yavorovskiy_a_g@staff.sechenov.ru
ORCID iD: 0000-0001-5103-0304
SPIN-code: 1343-9793

MD, Dr. Sci. (Medicine)

Russian Federation, Moscow

References

Supplementary files