Effectiveness of combined PENG block and lateral femoral cutaneous nerve block with intravenous dexamethasone in total hip arthroplasty: a prospective, randomized study

Full Text

ОБОСНОВАНИЕ

Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава (ТЭТС) — успешный метод лечения дегенеративных поражений тазобедренного сустава (ТС), рефрактерных к консервативной терапии [1]. Ежегодно по всему миру выполняется свыше миллиона таких операций, и их количество продолжает увеличиваться [1–3].

Пациенты в первые сутки после ТЭТС испытывают боль средней или высокой интенсивности [4, 5]. Неадекватное купирование болевого синдрома затрудняет раннюю реабилитацию, повышает число послеоперационных осложнений и увеличивает длительность госпитализации [6, 7]. Кроме того, выраженная боль в послеоперационном периоде после ТЭТС — фактор риска формирования хронического послеоперационного болевого синдрома [8]. Согласно результатам ряда исследований, после полной замены ТС до 27% пациентов сталкиваются с проявлениями хронической послеоперационной боли [9, 10]. Несмотря на существующий арсенал методик, единого подхода к лечению послеоперационной боли, который можно было бы назвать золотым стандартом, до сих пор не существует [11].

За последние годы было продемонстрировано, что различные методики регионарной анальгезии обеспечивают достаточный уровень обезболивания и снижают количество различных осложнений после ТЭТС [11–13]. Однако их применение в хирургии ТС сталкивается с определёнными трудностями — сложность иннервации зоны оперативного вмешательства и риск развития остаточного моторного блока нижних конечностей, что препятствует ранней реабилитации пациента [11, 14, 15]. Так, в своём научном труде P. Laumonerie и соавт. продемонстрировали, что максимальная плотность ноцицепторов расположена в передней капсуле ТС, которая иннервируется бедренным, запирательным и добавочным запирательным нервами [16]. По этой причине многие регионарные методики обезболивания не способны обеспечить достаточную послеоперационную анальгезию, не вызвав остаточного моторного блока (например, блокада бедренного нерва и блокада подвздошной фасции) [11, 14, 15].

В 2018 году L. Girón-Arango и соавт. описали технику блокады перикапсулярной группы нервов (pericapsular nerve group block — PENG-блок), которая нацелена на блокирование суставных ветвей трёх вышеперечисленных нервов, не вызывая остаточного моторного блока нижних конечностей [17]. Тем не менее результаты некоторых исследований демонстрируют, что транзиторная слабость четырёхглавой мышцы бедра после PENG-блока развивалась до 45% случаев, однако эти данные нуждаются в глубоком анализе и контекстуализации [18, 19]. Кроме того, важно отметить, что PENG-блок не затрагивает другие анатомические структуры, повреждённые в результате оперативного вмешательства (кожа, периартикулярные фасции, мышцы, задняя капсула ТС) [20]. Установлено, что кожа содержит наибольшее число ноцицепторов, по сравнению с вышеперечисленными структурами [21]. По этой причине авторы ряда исследований рекомендуют комбинировать PENG-блок с блокадой латерального кожного нерва бедра (БЛКНБ) для усиления послеоперационной анальгезии при операциях на ТС [22, 23]. Однако на сегодняшний день недостаточно исследований, оценивающих влияние сочетания этих блокад с периоперационной мультимодальной анальгезией (ММА) на течение послеоперационного периода у пациентов, перенёсших ТЭТС.

ЦЕЛЬ

Провести оценку эффективности применения PENG-блока с БЛКНБ в сочетании с внутривенным введением дексаметазона при ТЭТС.

МЕТОДЫ

Дизайн исследования

Проведено одноцентровое проспективное рандомизированное сравнительное исследование.

Условия проведения исследования

Исследование проводилось в период с 08.06.2023 г. по 20.07.2025 г. на базе травматолого-ортопедического отделения № 4 учреждения здравоохранения «6-я городская клиническая больница» (Минск, Республика Беларусь). Срок наблюдения за пациентами ограничивался периодом их нахождения в стационаре. Выписка производилась по решению лечащего врача и не зависела от выраженности послеоперационной боли.

Критерии соответствия (отбора)

Критерии включения:

• возраст 18–80 лет;
• планируемая операция — плановое первичное одностороннее ТЭТС;
• показание для выполнения ТЭТС — идиопатический коксартроз, диспластический коксартроз, асептический некроз головки бедренной кости, вторичный коксартроз на фоне системной патологии;
• отсутствие абсолютных и относительных противопоказаний к проведению регионарной анестезии;
• наличие письменного добровольного информированного согласия на участие в исследовании.

Критерии невключения:

• планируемая операция — одномоментное двустороннее первичное ТЭТС, однополюсное или ревизионное эндопротезирование ТС;
• показание для выполнения ТЭТС — медиальный перелом проксимального отдела бедренной кости, посттравматический коксартроз (в том числе ложные суставы шейки бедренной кости);
• наличие в анамнезе аллергических реакций на лекарственные средства, применяемые в исследовании (исключение — антибиотики цефалоспоринового ряда);
• IV–V класс по классификации Американского общества анестезиологов (ASA);
• индекс массы тела ≥ 40 кг/м²;
• хроническая болезнь почек IV и V стадии;
• язвенная болезнь желудка или двенадцатиперстной кишки в стадии обострения;
• активное злокачественное заболевание;
• невозможность пациентом осуществить оценку боли по цифровой рейтинговой шкале (ЦРШ), выполнять функциональные тесты вследствие когнитивных и зрительных нарушений;
• дооперационный приём системных глюкокортикостероидов;
• дооперационный приём наркотических анальгетиков.

Критерии исключения:

• отказ пациента от участия в исследовании на любом этапе его проведения;
• нарушение протокола исследования (изменение вида анестезиологического обеспечения с переходом на общую анестезию, смена тактики операции, нарушение схемы послеоперационной анальгезии и др.);
• ревизионные оперативные вмешательства за период госпитализации;
• возникновение у пациента заболеваний в острой фазе, требующих проведения терапии в ходе исследования, способной повлиять на его результаты.

Анализ в подгруппах

Согласно критериям соответствия, итоговый отбор для участия в исследовании прошли 90 пациентов, которые были разделены на две группы с помощью генерации случайных чисел в программе Microsoft Excel 2010 (Microsoft Corp., США) в соотношении 1:1:

• Группа 1 — PENG-блок + БЛКНБ + дексаметазон + спинальная анестезия;
• Группа 2 — спинальная анестезия (контрольная группа).

Описание вмешательства

Общие сведения

В предоперационной все участники исследования получили ондансетрон в дозе 4 мг, транексамовую кислоту в дозе 1000 мг, преинфузию 0,9% раствором натрия хлорида в объёме 300–400 мл. Дополнительно пациентам 1-й группы внутривенно вводили дексаметазон в дозе 8 мг. Кроме того, проводилась предоперационная антибиотикопрофилактика согласно клиническим протоколам Министерства здравоохранения Республики Беларусь.

В периоперационном периоде анестезиологическое обеспечение осуществляли с использованием наркознодыхательных аппаратов Mindray А9 в комплексе с мониторными системами Mindray ePM 12M (Mindray Medical International Limited, Китай). В операционной за пациентами обеих групп устанавливался стандартный анестезиологический мониторинг (неинвазивное измерение артериального давления, электрокардиография во II отведении, пульсоксиметрия, контроль диуреза и термометрия).

За 30 минут до начала спинальной анестезии пациентам 1-й группы на стороне оперативного вмешательства один и тот же врач-анестезиолог выполнял под ультразвуковой навигацией PENG-блок с БЛКНБ, в то время как пациенты 2-й группы комбинацию блокад не получали. Во время выполнения блокад периферических нервов (БПН) за пациентами устанавливался стандартный кардио-респираторный мониторинг (неинвазивное измерение артериального давления, электрокардиография во II отведении, пульсоксиметрия). Далее пациентам обеих групп в положении сидя в асептических условиях выполняли спинальную анестезию на уровне LIII–LIV иглой 24–26G. После получения прозрачного ликвора интратекально вводили 0,5% изобарического раствора бупивакаина в дозе 2,7–2,9 мл без добавления адъювантов. Интраоперационная седация обеспечивалась внутривенным введением мидазолама (5 мг).

Существенных различий в ходе операции между пациентами не отмечено. На этапе ушивания операционной раны пациентам обеих групп внутривенно вводили парацетамол (1000 мг) и декскетопрофен (50 мг). Объём инфузии во время операции (с учётом преинфузии) составил 1300–1700 мл; коллоидные растворы не применялись.

Все пациенты после операции переводились в палату травматолого-ортопедического отделения № 4, где и находились до выписки из стационара. В послеоперационном периоде соблюдали стандарты ММА. В течение 2 суток после операции во всех группах превентивно проводили следующую системную ММА:

• 1-е сутки — парацетамол в дозе 1000 мг 3 раза в сутки (с учётом вводимых 1000 мг в конце операции), декскетопрофен в дозе 50 мг 3 раза в сутки (с учётом вводимых 50 мг в конце операции), прегабалин в дозе 75 мг на ночь;
• 2-е сутки — парацетамол в дозе 1000 мг 2 раза в сутки, декскетопрофен в дозе 50 мг 2 раза в сутки, прегабалин в дозе 75 мг на ночь.

При выраженной боли (при ЦРШ ≥ 5 баллов) на фоне системной ММА по просьбе пациента внутримышечно вводили тримеперидин в дозе 20 мг.

Помимо этого, все пациенты периоперационно получали медикаментозную тромбопрофилактику низкомолекулярными гепаринами в дозах согласно инструкции производителя и профилактику стрессовых язв верхних отделов желудочно-кишечного тракта. На следующий день после ТЭТС пациенты активизировались с помощью врача-реабилитолога или врача-травматолога-ортопеда, не осведомлённых о методах периоперационного обезболивания.

Техника выполнения блокад

Все блокады были выполнены в стерильных условиях с использованием ультразвукового аппарата GE HealthCare LOGIQ (GE HealthCare, США). Положение пациента — на спине. Для выполнения комбинации БПН использовали смесь 0,5% раствора ропивакаина (25 мл) с адреналином в разведении 1 : 200 000.

Для выполнения PENG-блока линейный датчик (12 МГц) располагали в проекции паховой связки, ближе к верхней передней ости подвздошной кости. После визуализации бедренной артерии и надкостницы лобковой кости датчик перемещали каудальнее до визуализации сухожилия подвздошно-поясничной мышцы и нижней передней ости подвздошной кости (рис. 1). На этом уровне, после местной анестезии кожи и подкожной клетчатки 2 мл 2% раствора лидокаина, выполняли инъекцию спинальной иглой (размер 22–23G) под углом 45 градусов продольно оси датчика (техника in-plane) в латеро-медиальном направлении до достижения кончиком иглы надкостницы подвздошно-лобкового возвышения, латеральнее сухожилия подвздошно-поясничной мышцы. После отрицательной аспирационной пробы вводили 20 мл подготовленного раствора в плоскость под подвздошно-поясничную мышцу с целью добиться поперечного распространения местного анестетика над надкостницей с поднятием сухожилия подвздошно-поясничной мышцы.

Рис. 1. Ультразвуковая картина основных ориентиров PENG-блока. 1 — бедренная артерия, 2 — бедренный нерв, 3 — сухожилие подвздошно-поясничной мышцы, 4 — подвздошно-поясничная мышца, 5 — нижняя передняя ость подвздошной кости, 6 — подвздошно-лобковое возвышение, * — место начала введения местного анестетика.

Fig. 1. Ultrasound image of the main landmarks of the PENG block. 1 — femoral artery, 2 — femoral nerve, 3 — iliopsoas tendon, 4 — iliopsoas muscle, 5 — anterior inferior iliac spine, 6 — iliopubic eminence, * — the starting point of the local anesthetic injection.

Для выполнения БЛКНБ линейный датчик (12 МГц) в поперечной ориентации устанавливали в проекции паховой складки для визуализации бедренной артерии. Затем датчик смещали латерально до обнаружения латерального кожного нерва бедра, расположенного между напрягателем широкой фасции бедра и портняжной мышцей (рис. 2). Инъекцию иглы выполняли с латеральной стороны датчика по технике in-plane. После отрицательной аспирационной пробы вводили 5 мл подготовленного раствора. При выполнении PENG-блока и БЛКНБ осложнений не было.

Рис. 2. Ультразвуковая картина латерального кожного нерва бедра. 1 — латеральный кожный нерв бедра, 2 — напрягатель широкой фасции бедра, 3 — портняжная мышца.

Fig. 2. Ultrasound image of the lateral femoral cutaneous nerve. 1 — lateral femoral cutaneous nerve, 2 — tensor fasciae latae muscle, 3 — sartorius muscle.

Исходы исследования

Основной исход исследования

Первичным результатом считали оценку выраженности боли в течение 48 часов после ТЭТС, а также возможность начала передвижения при первой вертикализации после операции.

Дополнительные исходы исследования

В качестве дополнительных показателей оценивались время до первой инъекции опиоидного анальгетика и его общее потребление в течение первых двух суток после операции, частота развития ПОТР в течение 48 часов после ТЭТС, сила четырёхглавой мышцы бедра прооперированной нижней конечности в течение 48 часов после операции, а также уровень удовлетворённости пациентов проведённой анестезией.

Методы регистрации исходов

До оперативного вмешательства осуществляли сбор исходных демографических характеристик. Физическое состояние пациентов оценивалось по классификации ASA. Кроме того, перед операцией оценивали уровень тревоги и депрессии посредством русифицированного опросника HADS, исходный уровень боли в области ТС по 10-балльной ЦРШ (где 0 баллов — нет боли, а 10 баллов — нестерпимая боль) в покое и при движении (при сгибании в ТС на 15 градусов) в условиях предоперационной.

В послеоперационном периоде оценивали интенсивность боли в области оперативного вмешательства в покое и при движении (при сгибании в ТС на 15 градусов) по ЦРШ через 2, 4, 6, 8, 24 и 48 часов после ТЭТС. В случае же неполного разрешения моторного блока к первой временной точке оценки послеоперационной боли, пациенту выполнялось пассивное сгибание в ТС на 15 градусов с фиксацией результатов. Кроме того, оценивали время потребности в первой инъекции опиоидного анальгетика и общее его потребление за 1-е и 2-е сутки после операции. Фиксировали эпизоды ПОТР в течение 48 часов после ТЭТС. Определяли силу четырёхглавой мышцы бедра прооперированной конечности по 5-балльной шкале MRC (где 0 баллов — отсутствие видимого сокращения мышцы, а 5 баллов — полная мышечная сила в сопротивлении движению) через 6, 24 и 48 часов после операции, по сравнению с не оперированной нижней конечностью. Помимо этого, на следующий день после ТЭТС оценивали способность начала передвижения с помощью вспомогательных приспособлений при первой вертикализации пациента. Через 24 часа после операции производили оценку удовлетворённости пациентов качеством восстановления после анестезии посредством русифицированного опросника QoR-15. В ходе выполнения исследования отклонений от заранее установленных временных точек наблюдения не зафиксировано.

Статистические процедуры

Запланированный размер выборки: предварительный расчёт размера выборки не проводился.

Статистический анализ проводился с помощью программ Microsoft Excel 2016 (Microsoft Corp., США) и Statistica v. 12.0 (Statsoft Inc., США). Нормальность распределения количественных данных определяли с помощью критерия Шапиро–Уилка. Различия считали статистически значимыми при p < 0,05.

Количественные данные, которые имели нормальное распределение, представлены в виде M ± SD (M — среднее значение, SD — стандартное отклонение). Для обнаружения статистической значимой разницы применяли t-критерий Стьюдента для независимых выборок.

Количественные данные, которые имели ненормальное распределение, представлены в виде Me [Q25; Q75] (Me — медиана, [Q25; Q75] — межквартильный интервал). Для выявления статистически значимой разницы использовали U-критерий Манна–Уитни для двух независимых выборок.

Данные для качественных переменных представлены в виде абсолютных значений и доли в процентах. Для анализа различий качественных данных использовали критерий χ² Пирсона.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Формирование и характеристика выборки

В исследовании приняли участие 94 пациента, которые были разделены на 2 группы (рис. 3). Согласно критериям исключения, из исследования выбыло 4 пациента: двое — в связи с отказом от участия (по одному пациенту в каждой группе), ещё двое — вследствие нарушения протокола послеоперационного обезболивания (по одному пациенту в каждой группе). Итоговое число участников составило 90 человек (средний возраст — 58,64 ± 10,76 года, мужчин — 51,11%), сопоставимых по основным характеристикам (табл. 1).

Рис. 3. Последовательность формирования выборки исследования. БЛКНБ — блокада латерального кожного нерва бедра.

Fig. 3. Sequence of formation of the research sample. БЛКНБ — blockage of the Lateral Femoral Cutaneous Nerve.

Таблица 1. Общая характеристика пациентов, участвовавших в исследовании

Table 1. General characteristics of patients included in the study

Примечание. Значения количественных данных представлены в виде M ± SD для нормального распределения и Ме [Q25; Q75] для распределения, отличного от нормального. HADS — шкала оценки уровня тревоги и депрессии в стационаре, ASA — физический статус пациентов по классификации американского общества анестезиологов, ЦРШ — цифровая рейтинговая шкала для оценки интенсивности боли, * — t-критерий Стьюдента, ** — критерий χ² Пирсона, *** — U-критерий Манна–Уитни.

Основные результаты исследования

Интенсивность послеоперационной боли в области оперативного вмешательства во всех временных точках, как в покое, так и при движении, была статистически значимо ниже в 1-й группе (табл. 2). При первой вертикализации статистически значимо больше пациентов в 1-й группе (39 человек, 86,67%) смогли выполнить первичную опору на оперированную конечность с использованием вспомогательных приспособлений, чем в группе 2 — 19 человек (42,22%), p < 0,001. Остальные участники исследования приступили к ходьбе на следующий день.

Таблица 2. Интенсивность боли по цифровой рейтинговой шкале после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава

Table 2. Pain intensity according to Numeric Rating Scale after total hip arthroplasty

Примечание. Значения количественных данных представлены в виде Ме [Q25; Q75] для распределения отличного от нормального, р — уровень статистической значимости при межгрупповом сравнении по U-критерию Манна–Уитни, ЦРШ — цифровая рейтинговая шкала для оценки интенсивности боли.

Дополнительные результаты исследования

Потребление опиоидных анальгетиков за первые 48 часов после ТЭТС представлено в табл. 3. Как видно из таблицы, каждый пациент во 2-й группе нуждался в инъекции тримеперидина с целью послеоперационного обезболивания. В то же время, 41 пациент (91,11%) в 1-й группе не потребовали опиоидного анальгетика вовсе. В результате общее потребление опиоидов за первые послеоперационные сутки в 1-й группе было статистически значимо ниже, чем во 2-й группе (p < 0,001). За вторые послеоперационные сутки пациенты обеих групп не нуждались в инъекции опиоидного анальгетика. Кроме того, среди пациентов, нуждающихся в тримеперидине, пациенты 1-й группы на 8,25 часа позже потребовали первую инъекцию опиоида, чем пациенты 2-й группы (p < 0,001).

Таблица 3. Потребление опиоидных анальгетиков и сила четырёхглавой мышцы прооперированной нижней конечности после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава

Table 3. Opioids consumption and quadriceps muscle strength of the operated leg after total hip arthroplasty

Примечание. MRC — шкала Совета по медицинским исследованиям для оценки мышечной силы, значения количественных данных представлены в виде Ме [Q25; Q75] для распределения отличного от нормального, * — χ² критерий Пирсона с поправкой на правдоподобие, ** — уровень статистической значимости при межгрупповом сравнении по U-критерию Манна–Уитни.

После ТЭТС тошнота регистрировалась только у 8 пациентов (17,78%) 2-й группы в первые послеоперационные сутки (p = 0,003). В период 24–48 часов после операции данный симптом не определялся. За 48 часов после ТЭТС эпизодов рвоты не было зафиксировано ни у одного пациента в обеих группах.

Сила четырёхглавой мышцы прооперированной конечности у пациентов после ТЭТС представлена в табл. 3. Как видно из таблицы, сила квадрицепса статистически значимо была ниже в 1-й группе через 6 часов после ТЭТС, чем во 2-й группе (p = 0,016). На остальных этапах оценки межгрупповых различий не было обнаружено. Ни у одного пациента в обеих группах мышечная сила не была ниже 3 баллов по шкале MRC.

Согласно результатам опросника QoR-15, пациенты 1-й группы статистически значимо были более удовлетворены качеством восстановления после анестезии в течение 24 часов после ТЭТС (130 [125; 136] баллов), чем пациенты 2-й группы — 117 [111; 125] баллов (p < 0,001). Ни в одной группе не зарегистрировано крайней степени неудовлетворённости.

Нежелательные явления

У 7 человек (n₁ = 3 и n₂ = 4) отмечалось головокружение в течение 36 часов после операции, что послужило одной из причин отсрочки начала ходьбы. Других нежелательных явлений не было зарегистрировано.

ОБСУЖДЕНИЕ

Резюме результатов исследования

Настоящее исследование продемонстрировало высокую эффективность сочетания PENG-блока, БЛКНБ и системного дексаметазона при ТЭТС. Применение данной схемы позволило достичь существенного уменьшения послеоперационной боли в зоне вмешательства как в состоянии покоя, так и при активизации пациентов, что сопровождалось уменьшением потребности опиоидных анальгетиков, снижением частоты возникновения ПОТР, ранней послеоперационной активизацией и реабилитацией, а также повышением удовлетворённости анестезией. Несмотря на транзиторную слабость четырёхглавой мышцы прооперированной конечности, применение комбинации БПН не препятствовало началу активизации и реабилитации пациентов после ТЭТС.

Интерпретация результатов исследования

Хотя эффективность PENG-блока при ТЭТС была подтверждена рядом рандомизированных клинических исследований, некоторые авторы отмечают, что добавление БЛКНБ позволяет усилить анальгетический эффект [22, 23]. Основой для внутривенного введения дексаметазона пациентам основной группы в настоящем исследовании послужили литературные данные, свидетельствующие о способности глюкокортикостероидов эффективно пролонгировать и усиливать анальгезию БПН при использовании в качестве адъювантов вне зависимости от пути введения (периневрально или внутривенно) [24, 25]. Кроме того, имеются убедительные данные о снижении выраженности послеоперационной боли при применении системного дексаметазона при ТЭТС [11, 25, 26].

Результаты нашего исследования продемонстрировали, что применение PENG-блока в комбинации с БЛКНБ и внутривенным болюсным введением дексаметазона снижает интенсивность статической и динамической боли в течение 48 часов после ТЭТС, по сравнению со стандартной послеоперационной ММА. Полученные различия через 24 часа после операции мы связываем с пролонгированным действием комбинации БПН на фоне системного дексаметазона. А разница в интенсивности боли через 48 часов после ТЭТС, на наш взгляд, объясняется ранней активизацией пациентов исследуемой группы и длительным анальгетическим эффектом дексаметазона. Оценка выраженности боли через 12 и 18 часов не проводилась, поскольку указанные интервалы приходились на ночное время суток у большинства пациентов. Эффективность данной комбинации подтверждается результатами других исследований [20, 27, 28].

Применение PENG-блока с БЛКНБ и дексаметазоном позволило значительно уменьшить общее потребление опиоидного анальгетика после ТЭТС (с 100% до 8,89% пациентов, нуждающихся в применении опиатов; p < 0,001). Согласно последним публикациям, данная комбинация блокад с системным дексаметазоном также демонстрирует выраженное уменьшение потребления опиоидов при ТЭТС [20, 27].

В нашем исследовании случаев развития ПОТР не было зафиксировано у пациентов, получивших комбинацию блокад с внутривенным введением дексаметазона, по сравнению с контрольной группой (0% против 17,78%; p = 0,003). Мы связываем это со сниженной потребностью в опиоидных анальгетиках и с противоэметическим эффектом дексаметазона и ондансетрона. Сопоставимые результаты были получены в ряде недавних исследований, подтверждающих эффективность подобного подхода [20, 28].

Ранняя послеоперационная активизация — ключ к раннему восстановлению пациента после операции. Однако, как отмечают H. Chua и соавт., практика мобилизации пациентов в день операции остаётся недостаточно распространённой [29]. Возможность ранней активизации пациента в день операции во многом зависит от хирургического вмешательства, а также от анестезиологической техники, особенно от купирования послеоперационной боли. В нашем исследовании активизация пациентов происходила на следующий день после ТЭТС, что соответствовало стандартному протоколу реабилитации пациентов в нашем стационаре. Пациенты, получившие комбинацию БПН с дексаметазоном, чаще начинали ходить при первой вертикализации, чем пациенты контрольной группы (86,67% против 42,22%; p < 0,001). Это объясняется более низкой интенсивностью послеоперационной боли. Врач-реабилитолог при первой вертикализации отсрочил начало ходьбы до следующего дня у 3 пациентов (6,67%) в 1-й группе и у 4 пациентов (8,89%) во 2-й группе. Таким образом, полученные результаты согласуются с данными других исследований, подтверждающих эффективность применения PENG-блока в сочетании с БЛКНБ и дексаметазоном по сравнению с другими БПН [20, 27, 28].

В настоящее время остаётся спорным вопрос, развивается ли после PENG-блока остаточный моторный блок нижних конечностей. Это объясняется непреднамеренным распространением местного анестетика в область бедренного нерва [30]. В нашем исследовании сниженная сила четырёхглавой мышцы бедра (по шкале MRC) наблюдалась у пациентов, получивших комбинацию БПН (4 [3; 4] балла), только через 6 часов после ТЭТС, чем у пациентов контрольной группы — 4 [4; 4] балла, p = 0,016. Однако остаточный моторный блок разрешился раньше начала активизации и не повлиял на реабилитационные мероприятия. Схожие результаты были получены другими исследователями [20, 28].

Высокий уровень удовлетворённости качеством восстановления после анестезии в первые послеоперационные сутки (по опроснику QoR-15) у пациентов, получивших комбинацию БПН с системным дексаметазоном, может быть обусловлен более эффективным контролем послеоперационной боли и снижением частоты ПОТР. P. Kukreja и соавт. в своём исследовании получили схожие результаты при применении изолированного PENG-блока [31].

На момент подготовки публикации не было обнаружено метаанализов по применению PENG-блока с БЛКНБ на фоне системной периоперационной ММА при ТЭТС, что обусловлено новизной данной методики. А имеющиеся единичные рандомизированные клинические исследования гетерогенны по интраоперационной анестезии, местному анестетику и его дозировке, а также схеме анальгезии. Это подчёркивает актуальность дальнейших исследований по оценке эффективности данной комбинации БПН для послеоперационного обезболивания ТЭТС.

Ограничения исследования

Ограничением исследования является отсутствие ослепления пациентов и операционной бригады.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Результаты, полученные в ходе настоящего исследования, могут быть использованы для повышения эффективности анестезиологического обеспечения при первичном ТЭТС. Дополнение спинальной анестезии комбинацией PENG-блока с БЛКНБ под ультразвуковым контролем в сочетании с внутривенным введением дексаметазона улучшает послеоперационную анальгезию, сокращает потребность в опиоидных анальгетиках, снижает вероятность возникновения ПОТР. Всё это способствует комфортной и безопасной ранней послеоперационной активизации и реабилитации пациентов, а также повышает удовлетворённость пациентов анестезией после ТЭТС.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Вклад авторов. М.А. Теренин — определение концепции, сбор данных, анализ данных, валидация, визуализация, написание черновика рукописи, пересмотр и редактирование рукописи; В.В. Римашевский — пересмотр и редактирование рукописи. Все авторы одобрили рукопись (версию для публикации), а также согласились нести ответственность за все аспекты работы, гарантируя надлежащее рассмотрение и решение вопросов, связанных с точностью и добросовестностью любой её части.

Этическая экспертиза. Данное исследование было одобрено Независимым комитетом по этике учреждения здравоохранения «6-я городская клиническая больница» г. Минска. Выписка из протоколов — № 10 от 08.06.2023 и № 7 от 01.04.2024. Исследование не было где-либо зарегистрировано.

Источники финансирования. Отсутствуют.

Раскрытие интересов. Авторы заявляют об отсутствии отношений, деятельности и интересов за последние три года, связанных с третьими лицами (коммерческими и некоммерческими), интересы которых могут быть затронуты содержанием статьи.

Оригинальность. При создании настоящей работы были использованы фрагменты собственного текста, опубликованного ранее (doi: 10.34883/PI.2024.13.3.027; doi: 10.34883/PI.2025.14.1.036, распространяется на условиях лицензии CC-BY 4.0).

Доступ к данным. Доступ к данным, полученным в настоящем исследовании, закрыт по причине конфиденциальности (наличия в базе данных сведений, на основании которых могут быть идентифицированы участники исследования и отсутствия их согласия на распространение этих сведений).

Генеративный искусственный интеллект. При создании настоящей статьи технологии генеративного искусственного интеллекта не использовали.

Рассмотрение и рецензирование. Настоящая работа подана в журнал в инициативном порядке и рассмотрена по обычной процедуре. В рецензировании участвовали два внешних рецензента, член редакционной коллегии и научный редактор издания.

ADDITIONAL INFORMATION

Author contributions: M.A. Terenin: conceptualization, data curation, formal analysis, validation, visualization, writing — original draft, writing — review & editing; U.V. Rymasheuski: writing — review & editing. All the authors approved the version of the manuscript to be published and agreed to be accountable for all aspects of the work, ensuring that questions related to the accuracy or integrity of any part of the work are appropriately investigated and resolved.

Ethics approval: The study was approved by the Independent Ethics Committee of the Healthcare Institution 6th City Clinical Hospital, Minsk (Excerpts of Minutes No. 10 dated June 8, 2023 and No. 7 dated April 1, 2024). The study was not registered.

Funding sources: No funding.

Disclosure of interests: The authors have no relationships, activities, or interests for the last three years related to for-profit or not-for-profit third parties whose interests may be affected by the content of the article.

Statement of originality: When creating this work, fragments of his own text published earlier were used (doi: 10.34883/PI.2024.13.3.027; doi: 10.34883/PI.2025.14.1.036, distributed under the terms of the CC-BY 4.0 license).

Data availability statement: Access to the data obtained in this study is closed due to confidentiality (the presence in the database of information on the basis of which the study participants can be identified and their lack of consent to the dissemination of this information).

Generative AI: Generative AI technologies were not used for this article creation.

Provenance and peer review: This paper was submitted unsolicited and reviewed following the standard procedure. The peer review process involved two external reviewers, a member of the editorial board, and the in-house scientific editor.

About the authors

Maksim A. Terenin

Author for correspondence.
Email: jack_66@mail.ru
ORCID iD: 0009-0001-6683-8821
SPIN-code: 8443-0482
Belarus, Minsk

Uladislav V. Rymasheuski

Email: rimwlad@gmail.com
ORCID iD: 0000-0003-4516-8192
SPIN-code: 1897-9814

MD, Dr. Sci. (Medicine), Assistant Professor

References

Supplementary files

Supplementary Files

Action

1. JATS XML

Download

2. Fig. 1. Ultrasound image of the main landmarks of the PENG block. 1 — femoral artery, 2 — femoral nerve, 3 — iliopsoas tendon, 4 — iliopsoas muscle, 5 — anterior inferior iliac spine, 6 — iliopubic eminence, * — the starting point of the local anesthetic injection.

Download (228KB)

Indexing metadata

3. Fig. 2. Ultrasound image of the lateral femoral cutaneous nerve. 1 — lateral femoral cutaneous nerve, 2 — tensor fasciae latae muscle, 3 — sartorius muscle.

Download (249KB)

Indexing metadata

4. Fig. 3. Sequence of formation of the research sample. БЛКНБ — blockage of the Lateral Femoral Cutaneous Nerve.

Download (304KB)

Indexing metadata