Comparison of the effectiveness of postoperative analgesia methods: bilateral transversus abdominis plane block versus quadratus lumborum block in women after cesarean section: a single-center, prospective, randomized study

Full Text

ОБОСНОВАНИЕ

Несмотря на многообразие методов послеоперационного обезболивания, кесарево сечение (КС) по-прежнему характеризуется относительно высокой частотой возникновения интенсивного послеоперационного болевого синдрома [1]. Боль после КС замедляет процесс ускоренного восстановления и снижает способность матери заботиться о своём ребёнке. Это является ключевым фактором, определяющим степень удовлетворённости пациенток, а также выступает в качестве фактора риска развития хронической боли и послеродовой депрессии [2].

Мультимодальная аналгезия после операции КС ограничена проблемой грудного вскармливания и недостаточным эффектом для реализации программы ускоренного восстановления в послеоперационном периоде. Применение нестероидных противовоспалительных препаратов и других анальгетиков имеет ограничения у пациенток данной категории, в том числе из-за влияния на сократительную функцию матки [3].

В течение последних двух десятилетий включение плоскостных блокад в программы мультимодального обезболивания позволило достигнуть эффективного и безопасного обезболивания для матери и ребёнка в ранний послеоперационный период [4].

За это время наиболее часто для обезболивания в послеоперационный период КС применяются TAP (блокада поперечной мышцы живота), QLB (блокада квадратной мышцы поясницы) и ESP-блокада (блокада мышцы, выпрямляющий позвоночник). Адепты каждого из этих методов оправдывают свою приверженность к определённому виду периферической блокады его преимущественным воздействием на висцеральный или соматический компонент боли [5]. Однако боль после КС только условно можно разделить на соматическую и висцеральную, так как характер этой боли смешанный. Что касается изолированного влияния той ли иной блокады на один из этих видов боли, то это нам также представляется весьма условным, скорее всего это лишь преимущественное влияние на тот или иной компонент. Подтверждением этому являются результаты уже почти ставшего хрестоматийным метаанализа R. Champaneria и соавт. об эффективности TAP [6] и результаты недавнего метаанализа M. Maagaard и соавт., заставляющие усомниться в стройности этих аргументов при использовании адъювантов при проведении периферических блокад [7]. Проведённое нами исследование также продемонстрировало эффективность QLB при определённых условиях для аналгезии в ранний период после операции КС [8]. Таким образом, нам представляется актуальным продолжение исследований по клинической эффективности различных типов периферических блокад для послеоперационного обезболивания КС.

ЦЕЛЬ

Сравнить анальгетическую эффективность блокад поперечного пространства живота и квадратной мышцы поясницы в раннем послеоперационном периоде операции КС.

МЕТОДЫ

Дизайн исследования

Исследование носило характер одноцентрового рандомизированного параллельного простого слепого исследования (рис. 1).

 

Рис. 1. Блок-схема отбора пациентов в исследовании.

Fig. 1. Flowchart of patient selection in the study.

 

Критерии соответствия

Критерии включения:

• физический статус по ASA (American Society of Anesthesiologists) — II класс;
• возраст пациенток 18–40 лет;
• плановые и срочные операции КС;
• метод анестезиологического обеспечения операции КС: общая анестезия (ОА), спинномозговая анестезия (СА), эпидуральная анестезия (ЭА).

Критерии невключения:

• отказ пациентки от выполнения межплоскостных блокад и от участия в исследовании;
• аллергические реакции на местные анестетики в анамнезе;
• коагулопатия;
• наркотическая или алкогольная зависимость;
• психические расстройства;
• языковой барьер.

Формирование выборки

Поскольку в имеющихся по данному вопросу публикациях не было найдено результатов, на которые можно было бы опереться при расчёте необходимого объёма выборки, было принято решение формировать выборку в порядке естественного поступления пациенток в стационар за указанный период проведения исследования.

Процедура рандомизации

За период исследования было выполнено 119 операций КС. Из этой выборки 23 пациентки были исключены по причине несоответствия критериям включения, и ещё 18 — по причине отказа от участия в исследовании. Таким образом, общее число анализируемых случаев обезболивания у родильниц после операции КС составило 78 участниц, которые методом рандомизации были распределены на 2 группы. С целью достижения баланса между группами применялся метод блочной (блокированной) рандомизации с последующим использованием генератора случайных чисел. В результате образовали две группы — Группу 1 и Группу 2 — по 39 пациенток в каждой.

Условия проведения и продолжительность исследования

Исследование проведено на базе Перинатального центра Государственного бюджетного учреждения здравоохранения города Москвы «Московский многопрофильный клинический центр “Коммунарка” Департамента здравоохранения города Москвы». Исследование проведено в период с июля по октябрь 2024 года.

Описание медицинского вмешательства

В исследовании участвовали 78 родильниц. Операция КС выполнялась в условиях ОА, СА, ЭА. Пункция субарахноидального пространства выполнялась в промежутке LIII–LIV в положении сидя. В качестве анестетика использовался гипербарический раствор бупивакаина в дозе 11–13 мг. Кожный разрез выполнялся после достижения сенсорного блока до уровня ThIV и двигательного блока по Bromage-4. Всем пациенткам была выполнена двусторонняя межплоскостная блокада после операции КС (QLB2) или ТАР-блокада в положении лёжа на спине или на боку с обязательной ультразвуковой навигацией аппаратом GE LOGIQ e (GE HealthCare, США), препаратом ропивакаин 7,5% в дозе 150 мг с использованием адъюванта (дексаметазон в дозе 8 мг) в условиях палаты интенсивной терапии. В зависимости от выраженности болевого синдрома (более 4 баллов по визуальной аналоговой шкале боли: ВАШ > 4) пациентки получали дополнительное обезболивание нестероидными противовоспалительными препаратами или наркотическими анальгетиками.

Основной исход исследования

Качество аналгезии, которое было оценено по ВАШ, и потребности в дополнительном обезболивании.

Дополнительные исходы исследования

Продолжительность обезболивания и общая потребность в дополнительной аналгезии. Помимо этого, выполнена оценка интенсивности болевого синдрома до выполнения блокады и проанализировано её влияние на качество послеоперационного обезболивания.

Методы регистрации исходов

Для оценки качества аналгезии использовалась ВАШ (баллы). Оценка выполнялась у пациенток в покое, через 6 часов, перед активизацией, перед переводом в послеродовое отделение. Продолжительность аналгезии оценивалась интенсивностью боли по ВАШ спустя 12 часов после перевода в послеродовое отделение. В эти же временные точки фиксировались данные о применении дополнительных методов обезболивания и наличии побочных эффектов. Смещение данных временных интервалов в ходе исследования не зафиксировано.

Этическая экспертиза

Проведённое исследование соответствует стандартам Хельсинский декларации, одобрено локальным этическим комитетом центра Государственного бюджетного учреждения здравоохранения города Москвы «Московский многопрофильный клинический центр “Коммунарка” Департамента здравоохранения города Москвы» (протокол № 6 от 24.09.2024).

Пациентки были отобраны для участия в исследовании в соответствии с критериями включения и исключения. Исследование спланировано и проведено в соответствии со стандартом CONSORT 2020.

Статистическая обработка

Первичный статистический анализ данных включал методы описательной статистики для переменных числового, категориального и бинарного типов. Статистическая значимость различия выборочных средних между этапами измерения внутри групп проверялась с помощью дисперсионного анализа. Проверка статистической значимости различия средних между группами проводилась с помощью критерия Стьюдента для переменных, у которых выборочное распределение не имело статистически значимого различия с нормальным законом. Для переменных со статистически значимым отклонением выборочного распределения от нормального использовался критерий Манна–Уитни. Проверка значимости отклонения выборочного распределения от нормального осуществлялась методом Шапиро–Уилка. Статистическая значимость различия частот тестировалась с помощью критерия χ² или точного критерия Фишера. Расчёт и анализ кривых времени проводился с помощью метода Каплана–Мейера. Сравнение и статистическая значимость различия указанных кривых проверялась с помощью критерия Гехана. Уровень статистической значимости различия был принят равным 0,05. Все расчётные процедуры проводились средствами пакета Statistica v.12, а также с использованием специализированных библиотек программной среды R.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Объекты (участники) исследования

Согласно дизайну нашего исследования, были сформированы 2 группы пациенток, которым была выполнена операция КС. Группу 1 (n = 39) составили пациентки, которым выполнялась аналгезия блокадой QLB в раннем послеоперационном периоде, а Группа 2 (n = 39) состояла из пациенток, которым была выполнена блокада ТАР (табл. 1). При сравнительном анализе показателей, сроков беременности при поступлении и сроков беременности на момент операции между группами статистически значимых различий средних значений отмечено не было, за исключением индекса массы тела: в Группе 2 этот показатель был выше, чем в Группе 1 (p = 0,052; см. табл. 1).

 

Таблица 1. Характеристика пациенток в исследуемых группах (n = 78)

Table 1. Characteristics of the patients in the study groups (n = 78)

Показатель	Mean ± SD	Median	QLB | TAP	Min	Max
Срок беременности, недель	38,9 ± 0,7	39,1	38,4 | 39,2	37,1	40,3
Возраст, лет	32,0 ± 5,4	31,5	27,0 | 37,0	20,0	45,0
Рост, см	164,5 ± 6,5	165,0	160,0 | 168,0	150,0	184,0
Масса тела, кг	79,2 ± 15,5	75,5	68,0 | 88,0	54,0	120,0
ИМТ, кг/м2	29,0 ± 5,8	27,7	25,4 | 32,5	19,8	44,9
Длительность операции, мин	47,0 ± 18,7	45,0	36,0 | 53,0	25,0	90,0
САД, мм рт. ст.	89,4 ± 4,9	89,3	86,0 | 92,7	78,3	100,0
ЧСС, уд/мин	71,1 ± 9,0	68,0	67,0 | 76,0	57,0	112,0
Время после операции до выполнения блокады, мин	81,4 ± 33,7	77,0	59,0 | 95,0	23,0	180,0

Примечание. ИМТ — индекс массы тела; САД — среднее артериальное давление; ЧСС — частота сердечных сокращений.

 

Показатели длительности операции и продолжительности послеоперационного периода, в течение которого пациенткам потребовалось обезболивание, имели статистически значимое различие (p < 0,001) между исследуемыми группами с QLB и TAP блокадами: (36,0; 53,0) и (59,0; 95,0) мин соответственно.

Показатели состояния гемодинамики (среднее артериальное давление, частота сердечных сокращений) всех пациенток до выполнения блокады и после не имели существенных различий между группами.

Основные результаты исследования

Выполнена оценка выраженности болевого синдрома по ВАШ до начала обезболивания. Было отмечено, что значения этого показателя значительно варьировались между группами, однако, несмотря на это, межгрупповые различия распределений частот по баллам ВАШ не достигли статистической значимости (p = 0,061) (табл. 2).

 

Таблица 2. Сравнение интенсивности боли по визуальной аналоговой шкале до проведения обезболивания и через 6 часов после выполнения межфасциальной блокады

Table 2. Comparison of pain intensity according to visual analogue scale before anesthesia and 6 hours after performing an interfascial block

Время оценки боли	Интенсивность боли (баллы)	Группа 1 (n = 39)	Группа 2 (n = 39)	Всего	p (1/2)
До начала обезболивания, n (%)	6	0 (0,0)	2 (5,1)	2	0,061
	7	22 (56,4)	28 (71,8)	50
	8	17 (43,6)	9 (23,1)	28
Через 6 часов после выполнения блокады, n (%)	1	0 (0,0)	2 (5,1)	2	0,606
	2	32 (82,1)	31 (79,5)	63
	3	7 (17,9)	6 (15,4)	13

 

Интенсивность болевого синдрома через 6 часов после выполнения блокады существенно не отличалась в исследуемых группах (см. табл. 2).

Интенсивность болевого синдрома через 12 часов после проведения блокады также не достигла статистически значимых различий между группами (рис. 2).

 

Рис. 2. Сравнение интенсивности болевого синдрома через 12 часов после выполнения блокады. ВАШ — визуальная аналоговая шкала.

Fig. 2. Comparison of pain intensity 12 hours after the block.

 

Дополнительные результаты исследования

Не было получено статистически и клинически значимого различия частоты дополнительного обезболивания (табл. 3). В Группе 2 и Группе 1 обезболивание перед переводом в послеродовое отделение потребовалось всем пациентам.

 

Таблица 3. Сравнение потребности в дополнительном обезболивании в группах 1 и 2 перед переводом в послеродовое отделение

Table 3. Comparison of the need for additional anesthesia in groups 1 and 2 before transfer to the postpartum unit

Дополнительное обезболивание перед переводом в послеродовое отделение	Группа 1, n (%)	Группа 2, n (%)	Всего	p (1/2)
не проводилось	26 (66,7)	25 (64,1)	51	0,622
проводилось	13 (33,3)	14 (35,9)	27
Всего	39	39	78	–

 

Для оценки длительности аналгезии проводилась оценка интенсивности боли по ВАШ через 12 часов после перевода в профильное отделение (рис. 3). Подавляющее большинство пациенток Группы 1 (27 пациенток, почти 70%) отмечали отсутствие боли (оценка по ВАШ 0 баллов), тогда как в Группе 2 таких было меньшинство: 8 пациенток (20%). Оценка боли по ВАШ в 1 балл отмечалась в Группе 2 у 25 (64%) пациенток, тогда как в Группе 1 боль такой интенсивности отмечали только 12 (31%) пациенток, что в 2 раза меньше, чем в Группе 2.

 

Рис. 3. Оценка интенсивности болевого синдрома в Группах 1 и 2 после перевода в послеродовое отделение. ВАШ — визуальная аналоговая шкала.

Fig. 3. Assessment of the intensity of pain syndrome according to visual analogue scale in Groups 1 and 2 after transfer to the postpartum ward.

 

В результате анализа качества обезболивания у пациенток после операции КС до выполнения блокады отмечалось статистически значимое различие кривых удовлетворённости обезболиванием между исследуемыми группами. Так, в группе TAP проведение блока требовалось значительно раньше после операции, чем в группе QLB, p = 0,0012 (рис. 4).

 

Рис. 4. Кривые качества обезболивания до проведения блокады в группах QLB и TAP.

Fig. 4. Curves of the quality of anesthesia before the block in the QLB and TAP groups.

 

ОБСУЖДЕНИЕ

Резюме основного результата исследования

В ходе исследования было установлено, что все группы демонстрируют одинаково положительный результат. Учитывая особенности хирургического доступа при операции КС, в результате исследования не было зарегистрировано влияния вида регионарной блокады на интенсивность болевого синдрома у родильниц. Это свидетельствует о взаимозаменяемости данных методов послеоперационного обезболивания у родильниц после КС.

Обсуждение основного результата исследования

В надежде на улучшение качества аналгезии после операции КС мы сравнивали эффективность блокады поперечного пространства живота и блокады квадратной мышцы поясницы. Мы проверили гипотезу о том, что QLB обладает большей обезболивающей эффективностью, чем блокада TAP. Оба метода обеспечивали высокое качество послеоперационной аналгезии.

В поисках более эффективной блокады нервных стволов результаты нашего исследования подтверждаются данными, полученными другими авторами, которые предполагали, что между этими блокадами может не быть явных преимуществ. Систематический обзор, проведённый K. El‐Boghdadly и соавт., показал, что блокада TAP эквивалентна блокаде QLB по показателям оценки боли и потребления опиоидов после КС [10].

Результаты нашего исследования совпадают с результатами M. Sørenstua и соавт. [11] и A. Jadon и соавт. [12], которые изучали эффективность ТАР-блокады и QL-блокады при использовании стандартного объёма местного анестетика и адъюванта. В результате были выявлены сопоставимые результаты.

Следует принимать во внимание, что существуют данные, полученные Z. Chen и соавт. [13], согласно которым эффективность аналгезии лучше при QLB, чем при ТАР-блокаде, однако результаты нашего исследования противоречат этому утверждению.

Обсуждение дополнительных результатов исследования

Различия в потребности в дополнительной аналгезии нестероидными противовоспалительными препаратами и опиоидами не достигли статистической значимости между группами, что подтверждается результатами M. Sørenstua соавт. [14] и A. Jadon и соавт. [15], в которых был выявлен одинаковый расход препаратов для дополнительного обезболивания на разных этапах обезболивания.

Отмечалось различие в длительности аналгезии в группах. В Группе 1 был зарегистрирована меньшая интенсивность боли по ВАШ через 12 часов после перевода в профильное отделение, чем в Группе 2.

В ходе нашего исследования было выявлено влияние интенсивности болевого синдрома до выполнения блокады на качество обезболивания. Так, в результате исследования частотное распределение баллов по ВАШ до проведения блокады было существенно различным между группами, хотя формально статистически незначимым, p = 0,061 (см. табл. 2).

Частота болевого синдрома интенсивностью 8 баллов была почти в 2 раза выше в Группе 1, чем в Группе 2: 44% (17 пациенток) против 23% (9 пациенток) соответственно. Две трети пациенток Группы 2 имели интенсивность боли 7 баллов по ВАШ, тогда как в Группе 1 таких пациенток было чуть более половины. У двух пациенток Группы 2 интенсивность боли до блокады составляла 6 баллов, в Группе 1 таких пациенток не было.

Результаты нашего исследования демонстрируют существенное различие кривых качества обезболивания между исследуемыми группами до выполнения блокады (см. рис. 4), что подтверждается результатами исследования L. Gao и соавт. [16]. Так, в группе TAP проведение блокады осуществлялось значительно раньше после операции, чем в группе QLB, p = 0,0012, и время до обезболивания составляло около 1 часа после операции, тогда как в группе QLB — полтора часа (63 минуты против 90 минут).

Ограничения исследования

К количественным ограничениям нашего исследования мы относим тот факт, что в нашем одноцентровом исследовании использовалась небольшая выборка в течение короткого периода времени, что могло привести к смещению отбора. По этой причине результаты пока не могут быть в достаточной степени экстраполированы на все группы пациенток. Не могло быть достигнуто и «ослепление» родильниц, поскольку они находились в сознании и получали блокады в разных анатомических зонах. Предметно-смысловые ограничения заключались в трудности объективизации характеристик боли. Мы не смогли проверить адекватность блокад в отношении воздействия на дерматомы с помощью тестирования чувствительности из-за наличия остаточного действия нейроаксиальной анестезии во время их выполнения.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Применение межфасциальных блокад (ТАР и QLB) обеспечивало сопоставимый анальгетический эффект в ранний послеоперационный период операции КС.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Вклад авторов. Ш.М. Койчуев — определение концепции, анализ данных, написание черновика рукописи, пересмотр и редактирование текста статьи; Е.М. Шифман — определение концепции, пересмотр и редактирование текста статьи; Д.А. Постоялко, А.Е. Быков, А.Е. Чижмакова, Д.Н. Проценко — пересмотр и редактирование текста статьи. Все авторы одобрили рукопись (версию для публикации), а также согласились нести ответственность за все аспекты настоящей работы, гарантируют надлежащее рассмотрение и решение вопросов, связанных с точностью и добросовестностью любой её части.

Этическая экспертиза. Исследование одобрено локальным этическим комитетом Государственного бюджетного учреждения здравоохранения города Москвы «Московский многопрофильный клинический центр “Коммунарка” Департамента здравоохранения города Москвы» (протокол № 6 от 24.09.2024).

Источники финансирования. Отсутствуют.

Раскрытие интересов. Авторы заявляют об отсутствии отношений, деятельности и интересов за последние три года, связанных с третьими лицами (коммерческими и некоммерческими), интересы которых могут быть затронуты содержанием статьи.

Оригинальность. При проведении исследования и создании настоящей работы авторы не использовали ранее опубликованные сведения (текст, иллюстрации, данные).

Доступ к данным. Все данные, полученные в настоящем исследовании, доступны в статье.

Генеративный искусственный интеллект. При создании настоящей статьи технологии генеративного искусственного интеллекта не использовались.

Рассмотрение и рецензирование. Рукопись направлена в редакцию в инициативном порядке и рассмотрена по обычной процедуре. В рецензировании участвовали два внешних рецензента, член редакционной коллегии и научный редактор издания.

ADDITIONAL INFORMATION

Author contributions: Sh.M. Koychuev: conceptualization, formal analysis, writing — original draft, writing — review & editing; E.M. Shifman: conceptualization, writing — review & editing; D.A. Postoyalko, A.E. Bykov, A.E. Chizhmakova, D.N. Protsenko: writing — review & editing. All the authors approved the version of the manuscript to be published and agreed to be accountable for all aspects of the work, ensuring that questions related to the accuracy or integrity of any part of the work are appropriately investigated and resolved.

Ethics approval: The study was approved by the Local Ethics Committee of the Moscow Multidisciplinary Clinical Center “Kommunarka” of the Moscow City Health Department (Minutes No. 6 dated September 24, 2024).

Funding source: None.

Disclosure of interests: The authors have no relationships, activities or interests for the last three years related with for-profit or not-for-profit third parties whose interests may be affected by the content of the article.

Statement of originality: In creating this work, the authors did not use previously published information (text, illustrations, data).

Data availability statement: All data generated during this study are available in this article.

Generative AI: Generative AI technologies were not used for this article creation.

Provenance and peer-review: This paper was submitted to the journal on an unsolicited basis and reviewed according to the usual procedure. Two external reviewers, a member of the editorial board, and the scientific editor of the publication participated in the review.

About the authors

Shamil M. Koychuev

Moscow Multidisciplinary Clinical Center “Kommunarka”

Author for correspondence.
Email: Shama.cosme@yandex.ru
ORCID iD: 0009-0002-0395-1816
Russian Federation, Moscow

Efim M. Shifman

Moscow Multidisciplinary Clinical Center “Kommunarka”; The Russian National Research Medical University named after N.I. Pirogov

Email: eshifman@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-6113-8498
SPIN-code: 4582-8494

MD, Dr. Sci. (Medicine), Professor

Russian Federation, Moscow; Moscow

Andrey O. Bykov

Moscow Multidisciplinary Clinical Center “Kommunarka”; The Russian National Research Medical University named after N.I. Pirogov

Email: 9256342224rsmu@gmail.com
ORCID iD: 0000-0001-5244-7769
SPIN-code: 6479-5551
Russian Federation, Moscow; Moscow

Alexandra E. Chizhmakova

Moscow Multidisciplinary Clinical Center “Kommunarka”

Email: Alch2501@gmail.com
ORCID iD: 0009-0009-8631-3342
Russian Federation, Moscow

Denis N. Protsenko

Moscow Multidisciplinary Clinical Center “Kommunarka”; The Russian National Research Medical University named after N.I. Pirogov

Email: drprotsenko@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-5166-3280
SPIN-code: 1019-8216

MD, Dr. Sci. (Medicine), Assistant Professor

Russian Federation, Moscow; Moscow

Darya A. Postoyalko

Moscow Multidisciplinary Clinical Center “Kommunarka”

Email: dasapostoalko@gmail.com
ORCID iD: 0009-0000-1042-4585
SPIN-code: 9142-8499
Russian Federation, Moscow

References

Supplementary files