Assessment of the effectiveness of continuous erector spinae plane block versus continuous thoracic epidural analgesia following major thoracic surgery

Full Text

ОБОСНОВАНИЕ

Торакальная хирургия отличается высокой травматичностью вмешательств, что требует мультидисциплинарного подхода к уменьшению периоперационного стресса, оказывающего негативное действие на иммунную и эндокринную системы организма [1]. В течение последних десятилетий хирургическая техника была заметно модернизирована. Большая часть оперативных вмешательств в настоящее время выполняется малоинвазивным способом, с применением видеоторакоскопии и робот-ассистированной хирургии, однако полностью отказаться от открытых операций не представляется возможным. Современные подходы позволили ускорить восстановление после оперативных вмешательств и сократить сроки пребывания пациентов в стационаре за счёт снижения выраженности послеоперационной боли и объёма кровопотери [2, 3]. Особое место в раннем послеоперационном периоде занимает контроль над болью, поскольку менее 50% пациентов считают обезболивание адекватным. Согласно рекомендациям Общества ускоренного восстановления после операции и Европейского общества торакальных хирургов, одним из основополагающих факторов для ранней реабилитации и активизации в послеоперационном периоде является использование анестетиков короткого действия и методик регионарной анестезии в рамках стратегии опиоидсберегающего обезболивания [4]. Золотым стандартом обезболивания является грудная эпидуральная блокада. Её применение не только значимо снижает риск развития осложнений в раннем послеоперационном периоде, но и является эффективной профилактикой развития хронического постторакотомического болевого синдрома (ХПТБС) [5].

Вместе с тем данная методика не лишена серьёзных недостатков, включая опасность развития таких осложнений, как эпидуральная гематома, инфекции эпидурального пространства и непреднамеренная пункция твёрдой мозговой оболочки [6].

Выполнение эпидуральной блокады на грудном уровне требует от анестезиолога определённых навыков. Ввиду анатомических особенностей пациентов (деформация позвоночника, избыточная масса тела) могут возникнуть технические трудности во время выполнения блокады, что, в свою очередь, повышает риски возможных осложнений [7]. Достойной альтернативой эпидуральной анальгезии является паравертебральная блокада, которая оказывает менее выраженное действие на системную гемодинамику, обеспечивает высокий уровень анальгезии, снижает потребление наркотических анальгетиков, профилактирует развитие ХПТБС [8].

В последние годы в различных областях хирургии, включая торакальные вмешательства, возрастает интерес к проведению нейрофасциальных блокад (НФБ) [9]. Суть метода заключается в ультразвуковой визуализации области блокады и введении местного анестетика в нейрофасциальное пространство. Данные блокады могут служить альтернативой паравертебральной и эпидуральной анальгезии вследствие своей относительной простоты и безопасности, однако в настоящее время данные методики не до конца изучены. Так, остаётся открытым вопрос о распространении местного анестетика при НФБ. Тем не менее есть данные, что НФБ значимо снижают выраженность болевого синдрома и потребность в наркотических анальгетиках в торакальной хирургии [2, 9]. Следуя концепции мультимодальной анальгезии, нейрофасциальные блокады необходимо использовать в сочетании с системными анальгетиками, а не в качестве единственного метода анальгезии [10]. Для обезболивания торакотомии с разной степенью эффективности можно применять блокаду нервов нейрофасциального пространства грудной мышцы (pectoralis nerve plane block — PECS 2) и передней зубчатой мышцы (serratus anterior plane block — SAPB), блокаду нервов нейрофасциального пространства мышц, выпрямляющих позвоночник (erector spinae muscle plane block — ESPB), и ретроламинарную блокаду (retrolaminar block — RLB) [11]. Эффективность нейрофасциальных блоков в настоящее время объясняют тремя механизмами: непосредственным воздействием на нервы нейрофасциальных пространств, миорелаксацией за счёт диффузии в соседние мышцы и системным эффектом адсорбировавшегося местного анестетика (МА) [12]. Техника ESPB была описана M. Forero и соавт. в 2016 г., хотя история блокады мышц-выпрямителей позвоночника началась ещё в 1994 г., когда профессор Б.М. Рачков и профессор В.М. Кустов получили патент «Способ лечения боли при патологии спинного мозга и позвоночного столба» [13]. Так, техника выполнения блока, предложенная M. Forero, практически идентична способу Рачкова–Кустова по направлению введения иглы и месту инъекции раствора местного анестетика.

При введении МА кзади от поперечного отростка соответствующего позвонка он распространяется по межрёберному нейрофасциальному пространству и приводит к ипсилатеральной блокаде вентральных и дорсальных ветвей спинномозгового нерва, а при проникновении анестетика в переднее и заднее эпидуральное пространство через межпозвонковое отверстие МА вызывает эффективную сенсорную блокаду [11]. Вместе с тем не до конца изучено, как распространяется МА при ESPB, каков основной механизм действия при выполнении блокады на грудном уровне, отличается ли распространение МА у бодрствующего пациента и у пациента, получающего искусственную вентиляцию лёгких (ИВЛ) с миорелаксантами. Так, в большинстве работ по распространению МА при ESPB, проведённых на трупах, показано проникновение красителя метиленового синего в краниальном, каудальном, а также латеральном направлениях, однако оно отличается от такового у живых пациентов, поскольку у трупов отсутствуют динамичные изменения внутригрудного давления, и фасция не выполняет свои функции трёхмерного матрикса из-за отсутствия тонуса [14].

В связи с этим, хотя ESPB показала себя как безопасный и эффективный вариант анальгезии для различных типов операций [15, 16], её эффективность при вмешательствах на грудной клетке остаётся предметом дискуссий.

Не разрешённой до настоящего времени проблемой является и объективизация боли. Часто мы вынуждены полагаться лишь на субъективные описания пациентов. Имеющиеся данные позволяют использовать ряд биохимических маркеров в качестве косвенных показателей уровня анальзезии, включая С-реактивный белок (СРБ), фактор некроза опухолей альфа (TNF-α), субстанцию Р, интерлейкины (IL) 1β, 6, 10 и 12 [17, 18].

Цель исследования — сравнительная оценка анальгетической эффективности непрерывной блокады нейрофасциального пространства мышцы, выпрямляющей спину, как компонента мультимодальной анальгезии и непрерывной эпидуральной блокады на грудном уровне в комплексе мультимодального обезболивания при обширных торакальных операциях.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Дизайн исследования

Проведено интервенционное одноцентровое проспективное выборочное контролируемое слепое рандомизированное исследование.

Критерии соответствия

Критерии включения: плановый характер оперативного вмешательства, возраст старше 18 лет, отсутствие психических нарушений, наличие информированного согласия на участие в исследовании, отсутствие гнойно-септических заболеваний в области предполагаемой пункции, отсутствие коагулопатии или системной антикоагулянтной терапии, отсутствие аллергии на местные анестетики.

Критерии невключения: отказ от участия в исследовании, приём системных стероидных препаратов, несоответствие критериям включения.

Критерии исключения: потребность в длительной вазопрессорной поддержке и инфекционные осложнения в послеоперационном периоде, повторное оперативное вмешательство.

Процедура рандомизации

Для выбора способа послеоперационного обезболивания использовался метод конвертов. Конверты хранились в сейфе в запечатанном виде и выдавались заведующим отделением утром в день операции перед предоперационным осмотром анестезиолога. До вскрытия конвертов ни врач, ни пациент не знали, какой метод анальгезии в послеоперационном периоде будет применён.

Условия проведения

Данная работа была выполнена в рамках темы ГЗ «Изучение особенностей территориальной заболеваемости населения репродуктивного возраста в Арктической зоне Российской Федерации с выявлением факторов, воздействующих на основные функциональные системы организма, и разработки комплексных методов для снижения негативного воздействия экстремальных условий среды» (рег. № 122022200516-5).

Исследование выполнено на базе торакального центра ГБУЗ АО «Архангельская областная клиническая больница», г. Архангельск.

Продолжительность исследования

Исследование проводилось с ноября 2022 по ноябрь 2024 года.

Описание медицинского вмешательства

В рандомизированное исследование были включены 66 пациентов, перенёсшие плановые торакальные вмешательства в следующем объёме: расширенная пневмонэктомия (n=10), расширенная билобэктомия (n=5), расширенная лобэктомия (n=39), пластика диафрагмы (n=5), резекция булл с тотальной плеврэктомией (n=5), поперечная резекция лёгкого (n=1). Группа исследования включала 33 пациента (20 мужчин и 13 женщин), средний возраст которых составил 64 года. Группа сравнения включала 33 пациента (21 мужчина и 12 женщин), средний возраст которых составил 62 года.

Дизайн исследования представлен на рис. 1. Предоперационный осмотр включал, помимо стандартных обследований и консультаций, оценку уровня боли до оперативного вмешательства, показатели функции внешнего дыхания — жизненную ёмкость лёгких (ЖЕЛ) и пиковую скорость выдоха (ПСВ), анализ лабораторных маркеров — СРБ, субстанции Р, IL-6 и TNF-α как косвенных показателей уровня анальгезии.

 

Рис. 1. Блок-схема организации исследования. ESPB (erector spinae plane block) — блокада нервов нейрофасциального пространства мышц, выпрямляющих позвоночник, ГЭА — грудная эпидуральная анальгезия, НСПВС — нестероидные противовоспалительные средства, НА — наркотические анальгетики.

Fig. 1. Flowchart for the trial. ESPB — erector spinae plane block, ГЭА — thoracic epidural analgesia, НСПВС — nonsteroid anti-inflamatory drugs, НА — narcotic analgetics.

 

Для всех оперативных вмешательств в качестве хирургического доступа использовалась переднебоковая торакотомия в пятом межреберье.

В зависимости от результатов рандомизации в комплекс анестезиологического обеспечения включали следующие катетеризационные методики: группа исследования (группа 1) — унилатеральную ультразвук-ассистированную продлённую ESPB; группа сравнения (группа 2) — продлённую грудную эпидуральную блокаду (ГЭА) на уровне Th4–Th5. Катетеры для обезболивания в обеих группах устанавливали в операционной до начала общей анестезии. Для ультразвуковой навигации в группе исследования использовали аппарат eZono 3000 (Германия). В группе исследования после выполнения блокады (введение 30 мл 0,33% ропивакаина в нейрофасциальное пространство) через 15 мин проводилась оценка сенсорной блокады методом pin prick (утрата болевой чувствительности кожи в ответ на раздражение иглой).

Оперативные вмешательства проводились в условиях мультимодальной анестезии с ИВЛ. После преоксигенации всем пациентам вводили 1,5 мг/кг пропофола, 100–200 мкг фентанила, 0,6 мг/кг рокурония бромида. Трахею интубировали однопросветной трубкой. Вентиляция лёгких проводилась по принципам протективной ИВЛ. Анестезию поддерживали пропофолом, фентанилом и диазепамом, миорелаксацию осуществляли рокуронием в дозе 0,15 мг/кг. Средняя продолжительность оперативного вмешательства в группе 1 составила 155 минут, в группе 2 — 150 минут. Средний объём кровопотери в группе исследования составил 540 мл, в группе сравнения — 560 мл, а средний объём инфузионной терапии — 1850 и 1900 мл соответственно.

По окончании оперативного вмешательства в течение первых суток пациенты получали терапию в условиях отделения реанимации, а затем были переведены в торакальное отделение.

В группе исследования обезболивание проводили по принципу мультимодальной анальгезии с использованием ESPB (после болюса 30 мл 0,33% ропивакаина в катетер вводили 0,2% ропивакаин со скоростью 6–7 мл/ч в течение трёх суток) в сочетании с нестероидными противовоспалительными препаратами (НСПВП) (кетопрофен 100 мг 2 р/сут), парацетамолом (4 г/сут) и наркотическим анальгетиком (трамадол 100 мг — разовая доза) по требованию.

В группе сравнения обезболивание проводили по стандартной схеме — ГЭА (0,5% ропивакин по 7–8 мл болюсно, затем 0,2% ропивакаин со скоростью 6–7 мл/ч) в сочетании с НСПВП (кетопрофен 100 мг 2 р/сут), парацетамолом (4 г/сут) и наркотическим анальгетиком (трамадол 100 мг — разовая доза) по требованию.

Основной исход исследования

Исследование включало оценку болевого синдрома по визуально-аналоговой шкале (ВАШ) в покое, при движении и кашле через 24, 72 часа и на седьмые сутки после операции. На этих же этапах оценивали показатели артериального давления, частоты сердечных сокращений и частоты дыхания. Через 12 месяцев был произведён телефонный опрос пациентов, во время которого задавали два вопроса: 1) болит ли у вас в области послеоперационной раны? 2) можете ли вы сказать, что послеоперационная боль нарушает качество вашей жизни?

Оценка качества послеоперационной анальгезии и удовлетворённости пациентов проводилась с помощью ВАШ по 100-миллиметровой линейке.

На контрольных точках оценивали показатели внешнего дыхания — ЖЕЛ и ПСВ. Проводили анализ лабораторных маркеров (СРБ, IL-6, TNF-α, субстанция Р) как косвенных показателей качества послеоперационной анальгезии.

Дополнительные исходы исследования

Проводилась оценка частоты возникновения и выраженности побочных эффектов наркотических анальгетиков (седация, кожный зуд, тошнота и рвота, задержка мочи). Учитывали потребность в наркотических анальгетиках.

Анализ в подгруппах

В исследование в проспективном порядке включены 66 пациентов (ASA II–III), перенёсшие плановые торакальные вмешательства по различным причинам (опухолевые поражения, релаксация диафрагмы, буллёзная эмфизема, секвестрация лёгкого). Распределение пациентов по нозологическим группам согласно МКБ-10: злокачественные новообразования органов дыхания и грудной клетки (n=44), доброкачественные новообразования органов дыхания (n=12), хронические болезни нижних дыхательных путей, эмфизема (n=5), болезни диафрагмы (n=5). В группе исследования (n=33) (20 мужчин и 13 женщин) средний возраст пациентов составил 64 года. Объём выполненного оперативного вмешательства — расширенная пневмонэктомия (n=5), расширенная билобэктомия (n=3), расширенная лобэктомия (n=21), пластика диафрагмы (n=2), пластика булл с тотальной плеврэктомией (n=2). В группе сравнения (n=33) (21 мужчина и 12 женщин) средний возраст пациентов составлял 62 года. Объём выполненного оперативного вмешательства — расширенная пневмонэктомия (n=5), расширенная билобэктомия (n=2), расширенная лобэктомия (n=18), поперечная резекция лёгкого (n=1), пластика диафрагмы (n=4), пластика булл с тотальной плеврэктомией (n=3).

Методы регистрации результатов

Исследование включало оценку болевого синдрома по визуально-аналоговой шкале в покое, при движении и кашле через 24, 72 часа и на седьмые сутки после операции. На этих же этапах оценивали показатели внешнего дыхания (ЖЕЛ и ПСВ), а также уровень лабораторных маркеров (СРБ, IL-6, TNF-α, субстанция Р) в сыворотке крови.

Пациентам предлагалось поставить на 100-миллиметровой линейке отметку, соответствующую субъективному ощущению боли. Расстоянию в миллиметрах от начала шкалы соответствовала интенсивность болевого синдрома в баллах. Во время предоперационного осмотра объясняли значение крайних показателей: 0 — боли нет и 10 — нестерпимая боль, приводя примеры различных видов боли в соотношении их с положением на линейке. Болевой синдром 1–30 мм характеризовался как лёгкий, 31–70 — как умеренный, более 70 мм — как выраженный.

Пациенты оценивали интенсивность болевого синдрома по ВАШ в покое, при движении (присаживались в постели) и кашле. Оценка ЖЕЛ проводилась при помощи сухого портативного спирометра. Оценка ПСВ осуществлялась с помощью портативного автоматического пикфлоуметра Philips PersonalBest (США).

На всех этапах исследования проводился забор венозной крови пациентов, затем цельную кровь центрифугировали (центрифуга лабораторная Liston C 2201, Россия) в течение 10 минут при 3000 об/мин, а полученную сыворотку замораживали при температуре -20 °С до последующего анализа.

С целью оценки динамики лабораторных маркеров выполнены следующие исследования:

• определение концентрации СРБ в сыворотке крови методом латекс-агглютинации с использованием реагентов фирмы «Вектор-Бест» (референсные значения 0–5 мг/л) на биохимическом анализаторе BioSystems A-15 (Испания);
• определение уровней TNF-α, IL-6 и субстанции Р методом иммуноферментного анализа на полуавтоматическом микропланшетном фотометре Multiskan FC (Thermo Fisher Scientific) с применением реагентов фирмы «Вектор-Бест» (TNF-α и IL-6) и Elabscience Bionovation inc. (субстанция Р). Референсные значения для TNF-α и IL-6 были установлены согласно инструкции производителя и составили 0–6 и 0–10 пг/мл соответственно. Референсные значения для субстанции Р были в пределах 40–270 пг/мл.

Этическая экспертиза

Для проведения данного клинического исследования получено разрешение этического комитета СГМУ, № 08/10-21 от 27.10.21 г.

Статистический анализ

Расчёт размера выборки не проводили в связи с пилотным характером исследования. Статистический анализ выполнялся с использованием пакета SPSS for Windows, версия 17.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, США), и пакета статистических программ R (ver.4.3.1, R Foundation for Statistical Computing, Vienna, Австрия). Количественные данные представлены как среднее и стандартное отклонение для переменных с нормальным распределением и медиана с межквартильным интервалом в случае переменных со скошенным распределением. Качественные данные представлены как абсолютные значения и процентные доли. При статистическом анализе для оценки нормальности распределения признака использовали критерий Шапиро–Уилка. Для сравнения между группами применяли U-критерий Манна–Уитни. Для проведения внутригрупповых сравнений был использован критерий Уилкоксона и Фридмана, для множественных сравнений — поправки Бонферрони. Результаты считали статистически значимыми при р <0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Объекты (участники) исследования

На этапе предоперационной подготовки фиксировали исходные данные пациентов. Клинико-демографические характеристики пациентов, включённых в исследование, представлены в табл. 1.

 

Таблица 1. Клинико-демографические характеристики пациентов, включённых в исследование

Table 1. Clinical and demographic characteristics of patients included in the study

Показатель	Группа исследования (n=33)	Группа сравнения (n=33)
ASA II/III	18/15	18/15
Пол, муж./жен.	20/13	21/12
Средний возраст, лет	64±4,2	62±3,8
Рост, см	170,5±6,5	172,4±8,3
Масса тела, кг	84±18	83±17,2
ВАШ до операции, см	0	0
ЖЕЛ до операции, литры	3,6±0,8	3,6±0,7
ПСВ до операции, л/мин	380,0±35,0	375,0±38,0

Примечание. ВАШ — визуально-аналоговая шкала, ЖЕЛ — жизненная ёмкость лёгких, ПСВ — пиковая скорость выдоха.

Note. ВАШ — visual analog scale, ЖЕЛ — vital capacity, ПСВ — peak expiratory flow rate.

 

Основные результаты исследования

При оценке качества послеоперационной анальгезии по ВАШ не было получено клинически значимых межгрупповых различий (рис. 2, 3). В обеих группах уровень обезболивания был удовлетворительным. На первые сутки в группе исследования уровень боли по ВАШ при движении и кашле составил 30 мм, а в группе сравнения — 30 мм при движении, 40 мм при кашле (p=0,0004). Показатели интенсивности боли на этапе третьих и седьмых суток в обеих группах значимо не различались. Внутригрупповая динамика показателей была статистически значимой на каждом из этапов исследования.

 

Рис. 2. Динамика интенсивности боли по визуально-аналоговой шкале (см) на контрольных точках в группе исследования. ВАШ — визуально-аналоговая шкала.

Fig. 2. Changes of pain intensity usinga visual analogue scale (cm) at control points in the study group. ВАШ — visual analog scale.

 

Рис. 3. Динамика интенсивности боли по визуально-аналоговой шкале (см) на контрольных точках в группе сравнения. ВАШ — визуально-аналоговая шкала.

Fig. 3. Changes of pain intensity usinga visual analogue scale (cm) at control points in the control group. ВАШ — visual analog scale.

 

Показатели внешнего дыхания не имели межгрупповых различий на всех этапах исследования, внутригрупповая разница отмечена на всех исследуемых этапах (рис. 4).

 

Рис. 4. Динамика показателей внешнего дыхания. ЖЕЛ — жизненная ёмкость лёгких, ВАШ — визуально-аналоговая шкала, ОФВ₁ — объём форсированного выдоха за одну секунду, ESPB (erector spinae plane block) — блокада нервов нейрофасциального пространства мышц, выпрямляющих позвоночник, ГЭА — грудная эпидуральная анальгезия.

Fig. 4 Сhanges of external respiration indicator values. ЖЕЛ — vital capacity of the lungs, ВАШ — visual analogue scale, ОФВ₁ — forced expiratory volume in one second, ESPB (erector spinae plane block) — nerve block of the neurofascial space of the muscles that straighten the spine, ГЭА — thoracic epidural analgesia.

 

Показатели жизненной ёмкости лёгких снизились через сутки после операции в обеих группах без статистически значимых различий, оставаясь при этом в пределах минимальных средних значений для взрослого человека — 2,9 литра. Тем не менее к седьмым суткам послеоперационного периода показатели ЖЕЛ вернулись к дооперационным параметрам в обеих группах: 3,6 литра в группе с ESPB и 3,6 литра в группе с ГЭА, что соответствует норме средних значений для взрослого человека.

Динамика концентрации исследуемых маркеров (СРБ, IL-6, TNF-α, субстанция Р) представлена на рис. 5. На графике видно, что изменения были синхронными с динамикой выраженности болевого синдрома, что говорит о сопоставимом уровне боли и стресс-ответе на операционную травму в группах исследования и сравнения. При оценке лабораторных показателей не было получено статистически значимых межгрупповых различий на всех этапах исследования. Статистически значимая внутригрупповая динамика была отмечена в уровнях показателей СРБ и IL-6 на всех этапах исследования, динамика значений субстанции Р была значимой в группе исследования на третьи сутки после операции, в контрольной группе внутригрупповые различия отмечены к первым суткам, показатели TNF-α не имели значимой внутригрупповой разницы. Данные представлены в табл. 2.

 

Рис. 5. Графики динамики значений исследуемых лабораторных показателей. Суб. Р — субстанция Р (пг/мл), IL-6 — интерлейкин 6 (пг/мл), СРБ — C-реактивный белок (мг/л), ФНО — фактор некроза опухоли (пг/мл), ESPB (erector spinae plane block) — блокада нервов нейрофасциального пространства мышц, выпрямляющих позвоночник, ГЭА — грудная эпидуральная анальгезия. Для ФНО использована дополнительная логарифмическая шкала справа.

Fig. 5. Changes of the studied laboratory parameters values. Суб. Р — substance P (pg/ml), IL-6 — interleukin 6 (pg/ml), СРБ — C-reactive protein (mg/l), ФНО — tumor necrosis factor (pg/ml), ESPB — erector spinae plane block, ГЭА — thoracic epidural analgesia. For TNF, an additional logarithmic scale is used on the right.

 

Таблица 2. Внутригрупповые различия исследуемых лабораторных показателей

Table 2. Intragroup differences in the studied laboratory parameters

Лабораторный показатель	Группы пациентов		До операции	1-е сутки	3-и сутки	7-е сутки	Внутригрупповая разница
СРБ	ESPВ	Me (IQR)	6,0 (5,4)	96,3 (89,5)*	179,0 (184,3)*	27,7 (62,5)*	Chi=71,2; p=0,000000000000002 (2,3e-015)
	ГЭА	Me (IQR)	7,4 (7,9)	131,0 (100)*	161,8 (194,0)*	48,7 (39,5)*	Chi=55,671; p=0,00000000001 (4,9e-012)
ФНО	ESPВ	Me (IQR)	0,0 (0,5)	0,0 (0,9)	0,0 (0,5)	0,0 (0,3)	Chi=2,15; p=0,54
	ГЭА	Me (IQR)	0,0 (0,0)	0,0 (0,0)	0,0 (0,2)	0,0 (0,25)	Chi=4,71; p=0,19
ИЛ-6	ESPВ	Me (IQR)	3,0 (4,7)	81,2 (64,4)*	32,9 (41,1)*	12,4 (26,8)*	Chi=69,05; p=0,00000000000001 (6.8e-015)
	ГЭА	Me (IQR)	3,6 (5,9)	57,9 (48,9)*	25,1 (29,0)*	10,1 (12,0)*	Chi=65,014; p=0,0000000000001 (4.98e-014)
Субстанция Р	ESPВ	Me (IQR)	87,3 (24,3)	91,2 (41,5)	79,1 (40,3)*	78,3 (35,1)	Chi=4,41; p=0,22
	ГЭА	Me (IQR)	96,7 (45,9)	81,8 (44,7)*	80,2 (53,6)	72,3 (37,7)	Chi=15,67; p=0,001

Примечание. СРБ — С-реактивный белок, ФНО — фактор некроза опухоли, ИЛ-6 — интерлейкин-6, ESPВ — блокада нервов нейрофасциального пространства мышц, выпрямляющих позвоночник, ГЭА — грудная эпидуральная анальгезия, * внутригрупповая динамика между этапами. Сравнение: до операции vs 1-е сутки; 1-е сутки vs 3-и сутки; 3-и сутки vs 7-е сутки. Критическое значение p=0,05/3=0,17.

Note. CRP — C-reactive protein, TNF — tumor necrosis factor, IL-6 — interleukin-6, ESPB — nerve block of the neurofascial space of the erector spinae muscles, ГЭА — thoracic epidural analgesia, * intragroup dynamics between stages. Comparison: before surgery vs 1st day; 1st day vs 3rd day; 3rd day vs 7th day. Critical value p=0.05/3=0.17.

 

Результаты телефонного опроса пациентов представлены в табл. 3. Из 66 пациентов, вошедших в исследование, на момент опроса умерли четверо, двое отказались отвечать на вопросы, и в пяти случаях не было доступа к телефонной связи. Среди опрошенных пациентов было четверо, перенёсших повторные операции, никто из них не заявил о наличии боли после первого вмешательства. Результаты опроса не выявили значимых различий между группами.

 

Таблица 3. Результаты оценки отдалённых последствий через 12 месяцев после перенесённого вмешательства

Table 3. Results of evaluation of long-term consequences at 12 months after the intervention

Исследуемые группы	Число опрошенных пациентов	Боли нет	Нарушение качества жизни (дискомфорт)	Боль есть
ESPВ	26	16	9	1
ГЭА	24	15	8	1

Примечание. ESPВ — блокада нервов нейрофасциального пространства мышц, выпрямляющих позвоночник, ГЭА — грудная эпидуральная анальгезия.

Note. ESPВ — erector spinae muscle plane block, ГЭА — thoracic epidural analgesia.

 

Дополнительные результаты исследования

Ни в одной из групп не было зафиксировано побочных эффектов от использования наркотических анальгетиков (седация, кожный зуд, тошнота и рвота, задержка мочи). Потребность в опиоидах была значимо ниже в группе исследования (трамадол 300 мг/сут) в сравнении с контрольной группой (трамадол 400 мг/сут) (p=0,006). Восьми пациентам в группе ESPB вообще не потребовалось назначения наркотических анальгетиков в течение первых суток после оперативного вмешательства.

Нежелательные явления

В группе сравнения троим пациентам потребовалась вазопрессорная поддержка (норадреналин 0,36–0,28 мкг/кг/мин) интраоперационно и в течение первых четырёх часов раннего послеоперационного периода.

ОБСУЖДЕНИЕ

Резюме основного результата исследования

Использование продлённой ультразвук-ассистированной блокады нервов нейрофасциального пространства мышц, выпрямляющих позвоночник, позволило обеспечить адекватную анальгезию в течение первых трёх суток после торакальных вмешательств, сопоставимую по эффекту с продлённой эпидуральной анальгезией, при этом уменьшив расход наркотических анальгетиков.

Обсуждение результатов исследования

Несмотря на то, что ГЭА считается золотым стандартом обезболивания в торакальной хирургии, ESPB имеет более широкий профиль безопасности, поскольку в заинтересованной области нет дискретных нервов, крупных сосудов и плевры, кроме того, она обеспечивает большую гемодинамическую стабильность [19]. Выполнение данной блокады под ультразвуковой навигацией повышает безопасность методики за счёт возможности визуализации кончика иглы [20], что позволяет снизить риск неэффективности блокады. Вместе с тем до сих пор вопрос эффективности ESPB в торакальной хирургии по сравнению с другими регионарными методиками остаётся дискутабельным. Так, согласно данным метаанализа C.H. Koo и соавт., ESPB уступает грудной паравертебральной блокаде, но превосходит по эффективности блокаду нервов нейрофасциального пространства передней зубчатой мышцы и межрёберную блокаду в послеоперационной анальгезии [21].

По нашему мнению, несмотря на относительную простоту методики, при выполнении ESPB под ультразвуковым контролем качество обезболивания зависит от тщательности выполнения блокады. Необходимо убедиться в её технической правильности, о чём свидетельствует видимая гидродиссекция тканей ниже плоскости мышц, выпрямляющих позвоночник, при введении местного анестетика. Блокада считается успешной, если анестетик диффундировал с уровня Th5 до Th8–9 с развитием соответствующего сенсорного дефицита.

В нашем исследовании показатели жизненной ёмкости лёгких снизились через сутки после операции в обеих группах исследования без статистически значимых различий, оставаясь при этом в пределах минимальных средних значений для взрослого человека (группа исследования — 2,9 литра, группа сравнения — 2,9 литра). Тем не менее к седьмым суткам послеоперационного периода показатели ЖЕЛ вернулись к дооперационным параметрам в обеих группах: 3,6 литра в группе с ESPB и 3,6 литра в группе с ГЭА, что соответствует норме средних значений для взрослого человека. Наши данные согласуются с результатами других исследований, которые показывают, что ESPB эффективна как при соматической, так и при висцеральной боли, оказывая положительное влияние на дыхательные функции пациентов. R. Syal и соавт. [22] также продемонстрировали, что ESPB, применяемая у пациента с дыхательной дисфункцией, не только обеспечивает хорошую анальгезию, но и улучшает функции внешнего дыхания.

Среди исследованных нами маркеров периоперационного стресса субстанция P является ключевым фактором, отвечающим на большинство стимулов, которые могут поставить под угрозу биологическую целостность организма. Субстанция Р инициирует экспрессию почти всех известных цитокинов [23]. Кроме того, большинство цитокинов, в свою очередь, индуцируют рецептор субстанции P и NK1. Субстанция Р является важным элементом восприятия боли и модулирует передачу болевой информации в центральную нервную систему. Кроме того, субстанция P обладает антиноцицептивной активностью, которая заключается в инициировании механизма усиления действия опиоидов после болевых стимулов. Таким образом, спинальные тахикининовые и опиоидные системы имеют прямое функциональное взаимодействие в двойной модуляции ноцицептивных реакций [24].

Согласно данным нашего исследования, уровень субстанции P не превышал референсных значений как до операции, так и на всех этапах исследования в обеих группах. Полученные данные свидетельствуют о высоком качестве и равной анальгетической эффективности обеих применяемых методик.

В исследовании R.R. Gaddam и соавт. [25] было обнаружено, что концентрация субстанции P в плазме коррелирует с уровнями таких провоспалительных медиаторов, как прокальцитонин, СРБ и IL-6. Цитокины как регуляторы иммунных и воспалительных процессов являются ключевыми молекулами в модуляции болевых путей. Некоторые из них, такие как IL-6, являются как про-, так и противовоспалительными. Провоспалительные цитокины взаимосвязаны с послеоперационной болью за счёт активации нервных окончаний, что может способствовать поддержанию гипералгезии [26]. Среди них IL-6 является наиболее репрезентативным цитокином при повреждении тканей. Кроме того, IL-6 служит индикатором воспалительной реакции после хирургической травмы и стимулирует в печени синтез белков острой фазы воспаления, в том числе СРБ. Согласно полученным нами данным, уровень IL-6 после кратковременного повышения через 24 часа после операции в обеих группах исследования уже к третьим суткам вернулся к дооперационным значениям, при этом статистически значимых различий между исследуемыми группами на всех этапах исследования не было выявлено. Аналогичные результаты получены при исследовании TNF-α.

C-реактивный белок является одним из наиболее изученных медиаторов воспаления, которые участвуют в клиренсе повреждённых клеток. Он увеличивается вскоре после нарушения целостности тканей и имеет относительно короткий период полураспада — примерно 19 часов. Таким образом, СРБ значимо отражает выраженность послеоперационного воспаления. Повышенное значение СРБ через 3–4 суток после хирургического вмешательства ассоциируется с послеоперационными осложнениями [27]. В нашем исследовании не было выявлено статистически значимых различий в динамике СРБ между группами на всех этапах работы. После ожидаемого увеличения СРБ на третьи сутки после торакотомии к седьмым суткам концентрация СРБ вернулась к референсным значениям.

Таким образом, клинические и лабораторные данные не показали различий в эффективности ESPB и ГЭА в исследуемых группах пациентов. Обе методики обеспечивали высокое качество послеоперационной анальгезии.

Ограничения исследования

К количественным ограничениям проведённого исследования можно отнести небольшой объём выборки. Качественные ограничения определены современной областью знаний о стресс-ответе и его влиянии на формирование и поддержание боли. Предметно-смысловые ограничения заключаются в трудности объективизации характеристик боли.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Продлённая блокада нервов нейрофасциального пространства мышц, выпрямляющих позвоночник, обеспечивает эффективную анальгезию в раннем послеоперационном периоде у пациентов после открытых торакальных вмешательств, сопоставимую с продлённой эпидуральной блокадой, и может использоваться как её альтернатива.

Применение ESPB как компонента мультимодальной анальгезии позволяет снизить расход наркотических анальгетиков и избежать развития связанных с их использованием побочных эффектов.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Вклад авторов. Дроботова Е.Ф. — разработка концепции статьи, обзор литературы, сбор клинических данных, анализ полученных данных, написание текста и редактирование статьи; Антипин Э.Э. — разработка концепции статьи, анализ полученных данных, проверка и утверждение текста; Свирский Д.А. — разработка концепции статьи, анализ полученных данных, написание текста и редактирование статьи; Паромов К.В. — редактирование статьи; Волков Д.А. — статистический анализ полученных данных; Бочкарёва Н.А. — обзор литературы, анализ полученных данных; Королёва Н.И. — обзор литературы, анализ полученных данных; Яковенко М.П. — анализ полученных данных, редактирование текста; Загоскин Н.С., Богатырёва М.А., Гладков К.А., Звездина Ю.М. — проведение лабораторных исследований; Киров М.Ю. — анализ полученных данных, внесение окончательной правки. Все авторы одобрили финальную версию перед публикацией, а также согласились нести ответственность за все аспекты работы, гарантируя надлежащее рассмотрение и решение вопросов, связанных с точностью и добросовестностью любой её части.

Этическая экспертиза. Для проведения данного клинического исследования получено разрешение этического комитета ФГБОУ ВО СГМУ Минздрава России, № 08/10-21 от 27.10.2021 г.

Источник финансирования. Данная работа была выполнена в рамках темы ГЗ «Изучение особенностей территориальной заболеваемости населения репродуктивного возраста в Арктической зоне Российской Федерации с выявлением факторов, воздействующих на основные функциональные системы организма, и разработки комплексных методов для снижения негативного воздействия экстремальных условий среды» (рег. № 122022200516-5).

Раскрытие интересов. Авторы заявляют об отсутствии отношений, деятельности и интересов за последние три года, связанных с третьими лицами (коммерческими и некоммерческими), интересы которых могут быть затронуты содержанием статьи.

ADDITIONAL INFORMATION

Author contribution. Drobotova E.F. — article concept development, literature review, clinical data collection, data analysis, text writing and article editing; Antipin E.E. — article concept development, data analysis, text review and approval; Svirskii D.A. — article concept development, data analysis, text writing and article editing; Paromov K.V. — text writing and article editing; Volkov D.A. — data analysis, text writing; Bochkareva N.A. — literature review, text writing; Koroleva N.I. — literature review, data analysis, text writing; Yakovenko M.P. — data analysis, text writing; N.S. Zagoskin, M.A. Bogatyreva, K.A. Gladkov, Zvezdina Yu.M. — laboratory research; Kirov M.Yu. — analysis of the obtained data, making final edits. All authors made a substantial contribution to the conception of the work, acquisition, analysis, interpretation of data for the work, drafting and revising the work, final approval of the version to be published and agree to be accountable for all aspects of the work.

Ethics approval. The study was approved by the Ethics Committee of the Northern State Medical University, protocol No. 08/10-21 dated October 27, 2021.

Funding source. This work was carried out within the framework of the State Budget theme “Study of the characteristics of territorial morbidity of the population of reproductive age in the Arctic zone of the Russian Federation with the identification of factors affecting the main functional systems of the body, and the development of comprehensive methods to reduce the negative impact of extreme environmental conditions” (reg. No. 122022200516-5).

Disclosure of interests. The authors have no relationships, activities or interests for the last three years related with for-profit or not-for-profit third parties whose interests may be affected by the content of the article.

About the authors

Ekaterina F. Drobotova

Northern State Medical University; Arkhangelsk Regional Clinical Hospital

Author for correspondence.
Email: katerina.drobotova@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-5332-4613
SPIN-code: 9162-8288

MD

Russian Federation, Arkhangelsk; Arkhangelsk

Eduard E. Antipin

Northern State Medical University; Research Center for Medical and Biological Problems of Human Adaptation in the Arctic, Kola Science Center, Russian Academy of Sciences; Multidisciplinary Center for Pain Management and Rehabilitation “Anesta”

Email: vard67@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-2386-9281
SPIN-code: 8850-2071

MD, Dr. Sci. (Medicine), Associate Professor

Russian Federation, Arkhangelsk; Apatity; Arkhangelsk

Dmitrii A. Svirskii

Northern State Medical University

Email: dsvirskiy@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-5798-9209
SPIN-code: 9740-9109

MD, Cand. Sci. (Medicine), Associate Professor

Russian Federation, Arkhangelsk

Konstantin V. Paromov

First City Clinical Hospital named after E.E. Volosevich

Email: kp-82@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-5138-3617
SPIN-code: 9673-1896

MD, Cand. Sci. (Medicine)

Russian Federation, Arkhangelsk

Dmitriy A. Volkov

First Clinical City Hospital named after E.E. Volosevich; Northern State Medical University

Email: dmitrii_volkov_93@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-1558-9391
SPIN-code: 9120-3931

MD, Cand. Sci. (Medicine)

Russian Federation, Arkhangelsk; Arkhangelsk

Nadezhda A. Bochkareva

Northern State Medical University

Email: noirsept@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-1912-4252
SPIN-code: 5515-8025

MD

Russian Federation, Arkhangelsk

Natalia I. Koroleva

Northern State Medical University

Email: la-reine-soleil@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0001-5768-3859
SPIN-code: 9983-0954
Russian Federation, Arkhangelsk

Maksim P. Yakovenko

Pain Management Clinic, Ussuriysk

Email: alter83@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-1267-9781
SPIN-code: 2074-3953

MD, Cand. Sci. (Medicine)

Russian Federation, Ussuriysk

Nikita S. Zagoskin

Northern State Medical University

Email: n_zagoskin@bk.ru
ORCID iD: 0009-0000-5366-1185
SPIN-code: 5221-2081
Russian Federation, Arkhangelsk

Maria А Bogatyreva

Northern State Medical University

Email: marishka11500@gmail.com
ORCID iD: 0009-0007-5461-5552
SPIN-code: 3555-7722
Russian Federation, Arkhangelsk

Kirill A. Gladkov

Northern State Medical University

Email: ya.ya-gladkov@yandex.ru
ORCID iD: 0009-0001-7419-5643
SPIN-code: 9934-0351
Russian Federation, Arkhangelsk

Yulia M. Zvezdina

Northern State Medical University

Email: julia.pawlovskaya@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-5725-0145
SPIN-code: 6959-2269
Russian Federation, Arkhangelsk

Mikhail Y. Kirov

Northern State Medical University; First City Clinical Hospital named after E.E. Volosevich

Email: mikhail_kirov@hotmail.com
ORCID iD: 0000-0002-4375-3374
SPIN-code: 2025-8162

MD, Dr. Sci. (Medicine), professor, Corresponding Member of the Russian Academy of Sciences

Russian Federation, Arkhangelsk; Arkhangelsk

References

Supplementary files