Нейроаксиальные методы обезболивания родов

Полный текст

Как ни в какой другой области клинической медицины к обезболиванию в акушерстве предъявляются исключительно высокие требования [1, 2]. Хотя ежегодно проводится множество исследований, связанных с этой проблематикой, и предлагаются новые методы купирования болевого синдрома в родах, технологии, которая бы в полной мере отвечала потребностям акушерской практики, не разработано [3]. Наиболее эффективными и безопасными в этой области клинической медицины признаны регионарные методики обезболивания [1, 2]. Однако их выполнение требует оснащения, высокого уровня профессиональной квалификации анестезиолога, может сопровождаться техническими трудностями и ятрогенными осложнениями. В данной работе предпринята попытка разобраться в этом вопросе.

Цель нашего исследования – определение метода выбора нейроаксиального обезболивания родов путëм сравнительной оценки эффективности и безопасности ультранизкодозированной спинальной, эпидуральной и паравертебральной аналгезии.

Материалы и методы

Исследование было одобрено локальным этическим комитетом по этике при ФГБОУ ВО АГМУ Министерства здравоохранения России. Проведение исследования осуществлялось на базе Перина- тального центра ГБУЗ ЯНАО «Ноябрьская ЦГБ», Ямало-Ненецкий автономный округ, город Ноябрьск.

В исследовании приняли участие роженицы со сроком беременности 37–42 нед в процессе родов, госпитализированные в акушерское отделение Перина-тального центра ГБУЗ ЯНАО «Ноябрьская ЦГБ».

Критерии включения:

• роженицы в возрасте 18–40 лет с одноплодной беременностью,
• головное предлежание плода,
• в процессе родов, с открытием шейки матки от 4 до 8 см,
• давшие согласие на проведение аналгезии в родах или отказавшиеся от обезболивания (группа сравнения).

Критерии исключения:

• раскрытие шейки матки более 8 см к началу аналгезии,
• многоплодная беременность,
• изменение тактики обезболивания с переходом к другой методике,
• наличие у пациентки сахарного диабета, эндокринной патологии.

Исходная выборка составила 160 рожениц. В зависимости от вида аналгезии пациентки разделены на клинические группы по 40 рожениц в каждой:

• 1-я группа – 40 пациенток, обезболивание родов достигалось эпидуральным фракционным введением 0,2 % раствора ропивакаина;
• 2-я группа – 40 рожениц, обезболивание родов у которых осуществлялось однократным интратекальным введением 0,5% раствора ропивакаина;
• 3-я группа – 40 рожениц, обезболивание которым проводилось однократным паравертебральным введением 0,5% раствора ропивакаина по 12 мл на уровне Th12–L1;
• группа сравнения – 40 пациенток, обезболивание которым не проводилось из-за их категорического отказа.

Оценка эффективности аналгезии в родах осуществлялась по шкале Расстригина Н.Н. и Шнайде-ра Б.В., где при оценке в 0 баллов женщина ощущает чрезмерную боль, при оценке в 10 баллов – боли нет.

Проводилось исследование гемодинамики: частота сердечных сокращений (ЧСС), среднее артериальное давление (САД). Моторную блокаду оценивали по шкале Bromage. Осуществлялось клиническое наблюдение за пациентками, оценивались динамика раскрытия маточного зева, продолжительность первого и второго периодов родов. Проводилась регистрация осложнений и негативного влияния проводимой аналгезии. Состояние плода определялось по данным кардиотокографии (КТГ) при помощи аппарата «SonicaidTeam». Оценка КТГ проводилась в баллах по шкале M. Fi-sher в модификации Г. М. Савельевой (1986).

Состояние новорождëнного оценивалось по шкале Апгар на 1-й и 5-й мин рождения.

Пункцию эпидурального пространства проводили по общепринятой методике, центральным доступом на уровне L2–L3, L3–L4 в положении женщины на левом боку. После идентификации эпидурального пространства катетер вводили на глубину 3–4 см краниально. Катетер фиксировался, делалась аспирационная проба. Затем вводилась тест-доза местного анестетика – 3 мл 0,2% раствора ропивакаина. Последующие дозы препарата вводили по мере необходимости в зависимости от интенсивности боли, состояния пациентки, акушерской ситуации.

Пункцию субарахноидального пространства проводили также по общепринятой методике, при раскрытии шейки матки не менее 4 см иглой 26–27G, центральным доступом на уровне L2–L3 или L3–L4 в положении женщины на левом боку. Одномоментно вводилось 0,8–1,5 мл 0,5% раствора ропивакаина в зависимости от роста роженицы.

Паравертебральная аналгезия осуществлялась введением 0,5% раствора ропивакаина по 12 мл с двух сторон на уровне верхнего края остистого отростка Th12–L1, на расстоянии 1,5–2 см от линии остистых отростков.

Для оценки типа распределения признаков использовали показатели эксцесса и асимметрии. Непрерывные величины представлены в виде M – выборочное среднее и m – стандартная ошибка среднего. Качественные признаки представлены в виде частот и процентов. В случаях нормального распределения для сравнения средних использовали t-критерий Стьюдента. При этом учитывали равенство дисперсий, которое оценивали по F-критерию. Для сравнения связанных выборок использовали парный t-критерий Стьюдента. При распределениях, не соответствующих нормальному закону, – непараметрические U-критерий Манна-Уитни (для независимых выборок) и T-критерий Вилкоксона (для связанных выборок). Для сравнения качественных признаков использовали критерий χ2. При наличии частот менее 10 использовали поправку Йейтса на непрерывность. При частотах меньше 5 – точный метод Фишера.

Критический уровень статистической значимости при проверке нулевой гипотезы принимали равный 0,05. При сравнении нескольких групп между собой использовали поправку Бонферрони на множественность сравнений. Обработку данных осуществляли с помощью компьютерной программы Statistica 10.0 Rus корпорации StatSoft (США).

Результаты

При анализе эффективности аналгезии в родах по шкале Расстригина Н.Н. и Шнайдера Б.В. обнаружено, что до начала обезболивания на высоте схваток и вне схваток болевые ощущения у женщин всех групп были одинаковыми. На фоне проведения обезболивания выраженность болевого синдрома снизилась и стала сопоставимой у всех пациенток, которым оно проводилось. При оценке по шкале Расстригина-Шнайдера на высоте схватки показатель контрольной группы – 3,88 ± 0,30 балла, в группе эпидуральной аналгезии – 7,15 ± 0,22 балла, в группе ультранизкодозированной спинальной аналгезии – 6,88 ± 0,20 балла, в группе паравертебральной аналгезии – 7,43 ± 0,20 балла. Во втором периоде родов обнаружены значительные различия между группами. В группе ультранизкодозированной спинальной аналгезии уровень болевой чувствительности понизился на 1,75 балла (р < 0,001) по сравнению с показателем на высоте схватки после обезболивания, но он все же был выше на 2,60 балла (р < 0,001), чем показатель группы сравнения. Это связано с тем, что ультранизкодозированная спинальная аналгезия имеет ограниченную продолжительность действия среди представленных групп и аналгетический эффект ко второму периоду родов сохранялся не у всех пациенток. Следует отметить, что при проведении паравертебральной аналгезии часть рожениц (15%) отмечали промежностное давление плода, некоторую болезненность во втором периоде родов. Однако ни в одном случае дополнительное обезболивание не потребовалось.

При анализе параметров САД были получены данные о том, что до проведения обезболивания у пациенток всех групп оно было повышено, но статистически значимой разницы в группах не обнаружено. После проведения обезболивания на высоте схватки вне схватки обнаружено снижение САД по сравнению с данными группы сравнения (табл. 1).

 

Таблица 1. Изменение среднего артериального давления, мм рт. ст. (M±m)

Table 1. Change in average blood pressure, mm Hg (M±m)

Этапы исследования	Группы рожениц
	Группа сравнения	1	2	3
До обезболивания вне схватки	88,9 ± 0.7	89,0 ± 0,9	90,0 ± 0,8	89,3 ± 0,7
Рк		0,999	0,641	0,965
P1			0,808	0,993
P2				0,904
До обезболивания на высоте схватки	96,6 ± 0,6	97,4 ± 0,5	97,1 ± 0,5	97,4 ± 0,4
Рк		0,737	0,911	0,631
P1			0,974	0,999
P2				0,944
После обезболивания вне схватки	92,9 ± 0,9	78,9 ± 0,8	80,9 ± 0,3	82,6 ± 0,4
Рк		<0,001	<0,001	<0,001
P1			0,044	<0,001
P2				<0,001
После обезболивания на высоте схватки	96,0 ± 0,7	79,8 ± 0,8	80,9 ± 0,5	84,0 ± 0,5
Рк		<0,001	<0,001	<0,001
P1			0.514	<0,001
P2				<0,001
II период родов	98,4 ± 0,4	84,1 ± 0,7	93,2 ± 1,1	88,1 ± 0,9
Рк		<0,001	<0,001	<0,001
P1			<0,001	0,002
P2				0,002

Примечание: М – выборочное среднее, m – стандартная ошибка среднего, Pк – достоверность различия показателей с группой сравнения, P1 – достоверность различия показателей с 1-й группой, P2 –достоверность различия показателей со 2-й группой.

 

Особенно выраженное снижение САД отмечено на фоне проведения эпидуральной и ультранизкодозированной спинальной аналгезии. Это вероятно было обусловлено симпатической блокадой и относительной гиповолемией. Свою роль мог сыграть синдром аортокавальной компрессии в условиях вынужденного временного положения роженицы лежа на спине для достижения аналгетического эффекта. В группе паравертебральной аналгезии АДср снизилось в меньшей степени, чем в 2 других группах. Во втором периоде родов при проведении эпидуральной и паравертебральной аналгезии среднее артериальное давление повысилось. В группе ультранизкодозированной спинальной аналгезии обнаружено повышение среднего артериального давления во втором периоде родов по сравнению с периодом действия аналгезии (табл. 1).

При оценке ЧСС до проведения обезболивания у пациенток всех групп данные сопоставимы. Статистически значимой разницы между группами не обнаружено – на высоте схватки у пациенток развивалась тахикардия, вне схваток пульс возвращался в диапазон нормальных показателей.

В контрольной группе отмечалась тахикардия на всех этапах исследования. На высоте схватки пульс достигал 95,2 ± 1,0 уд./мин, таким же он оставался и во втором периоде родов. При проведении обезболивания во всех группах отмечено возвращение показателя ЧСС в пределы нормальных значений. Во втором периоде родов тахикардия отмечена в группе с использованием паравертебральной аналгезии – 93,17 ± 6,65 уд./мин, в группах эпидуральной и ультранизкодозированной спинальной аналгезии ЧСС оставалась в пределах нормы.

При анализе течения родов выявлено, что артериальная гипертензия во время родов чаще возникала в группе пациенток без обезболивания (в 25% случаев), в остальных группах частота встречаемости этого осложнения была низкой (табл. 2). Озноб и мышечная дрожь возникали только в группах, где использовалось обезболивание, и частота развития их была не высокой: в группе эпидуральной аналгезии – 15%, ультранизкодозированной спинальной аналгезии – 10%, паравертебральной аналгезии – 7,5%. Такие явления, как озноб и мышечная дрожь могут возникать и при неосложнённых родах. В нашем исследовании они возникали только в группах с проведением аналгезии. Вероятно, причиной этого послужило нарушение баланса между теплопродукцией и теплоотдачей, произошедшее в результате симпатической блокады на достаточно большом протяжении спинного мозга [3, 4]. Во всех случаях после внутривенного введения небольшой дозы магния сульфата (500–750 мг) озноб и мышечная дрожь исчезали. В группе с эпидуральной аналгезией частота встречаемости тошноты и рвоты несколько выше, возможно это связано с явлением гипотонии.

 

Таблица 2. Осложнения, связанные с аналгезией, n (%)

Table 2. Complications associated with analgesia, n (%)

Осложнения, связанные с аналгезией	Группы рожениц
	Группа сравнения	1	2	3
Гипертермия	0	3 (7,5)	0	0
Рк		0,560	0,999	0,999
P1	0,560		0,560	0,560
P2	0,999	0,560		0,999
P3	0,999	0,560	0,999
Задержка мочи	0	6 (15,0)	1 (2,5)	2 (5,0)
Рк		0,098	0,999	0,854
P1	0,098		0,303	0,601
P2	0,999	0,303		0,999
P3	0,854	0,061	0,999
Тошнота/рвота	0	8 (20)	1 (2,5)	5 (12,5)
Рк		0,027	0,999
P1	0,027		0,098	0,182
P2	0,999	0,098		0,905
P3	0,182	0,905	0,493	0,493
Озноб и мышечная дрожь	0	11 (27,5)	4 (10,0)	4 (10,0)
Рк		0,004	0,327	0,327
P1	0,004		0,236	0,236
P2	0,327	0,236		0,975
P3	0,327	0,326	0,957
Гипертензия	10 (25)	0	3 (7,5)	1 (2,5)
Рк		0,007	0,193	0,028
P1	0,007		0,560	0,999
P2	0,193	0,560		0,940
P3	0,028	0,999	0,940

Примечание: Pк – статистическая значимость различия показателей с группой сравнения, P1 – статистическая значимость различия показателей с 1-й группой, P2 – статистическая значимость различия показателей со 2-й группой.

 

Существует множество исследований, в которых сообщается об увеличении частоты оперативного родоразрешения при применении эпидуральной аналгезии. Однако в последние годы эти данные не подтверждаются [5–8]. По результатам крупного метаанализа сделано заключение о том, что эпидуральная аналгезия не оказывает статистически значимого влияния на риск оперативного родоразрешения [9]. Мы получили аналогичные результаты. Частота оперативного родоразрешения и инструментальных вагинальных родов, проведение эпизиотомий и ручного обследования полости матки не имели достоверной разницы между группами (р < 0,001).

При анализе оценки состояния плода методом КТГ до обезболивания и после обезболивания статистически значимых различий не было обнаружено. Показатели во всех группах соответствовали норме и не указывали на угрожающие жизни плода состояния.

При оценке состояния новорождённых по шкале Апгар на 1-й и 5-й мин после рождения достоверных различий обнаружено не было. Все показатели в группах соответствовали нормальным значениям у здоровых новорождëнных (табл. 3).

 

Таблица 3. Оценка новорождëнного по шкале Апгар на 1-й и 5-й мин жизни, баллы (M±m)

Table 3. Assessment of a newborn with Apgar score at 1 and 5 minute of life, points (M±m)

Этапы исследования	Группы рожениц
	Группа сравнения	1	2	3
На 1-й мин жизни	7,60 ± 0,08	8,05 ± 0,03	8,08 ± 0,04	8,05 ± 0,03
Рк		<0,001	<0,001	<0,001
P1			0,317	0,440
P2				0,806
На 5-й мин жизни	8,75 ± 0,08	8,95 ± 0,03	8,93 ± 0,04	8,95 ± 0,03
Рк		0,023	0,053	0,023
P1			0,649	0,649
P2				0,999

Примечание: М – выборочное среднее, m – стандартная ошибка среднего, Pк – достоверность различия показателей с группой сравнения, P1 – достоверность различия показателей с 1-й группой, P2 – достоверность различия показателей со 2-й группой.

 

Таким образом, проведение обезболивания родов позволяет стабилизировать гемодинамические параметры рожениц, значительно уменьшить количество аномалий родовой деятельности. С помощью нейроаксиальных методов достигается высокий уровень аналгезии. Эпидуральная аналгезия показала свою высокую эффективность, однако часто сопровождается артериальной гипотонией, а также увеличением продолжительности потужного периода. По всей видимости, это связано с полным исчезновением болевого импульса во время схватки, поэтому у роженицы утрачивался контроль над схватками и потугами.

Ультранизкодозированная спинальная аналгезия также оказала достаточный аналгетический эффект в первом периоде родов. Однако непродолжительность ее действия, по сравнению с другими методами, не всегда обеспечивала эффективное обезболивание второго периода родов. Выявлены преимущества паравертебральной аналгезии в виде значительного ускорения раскрытия шейки матки и, таким образом, уменьшения времени родов в целом. По литературным данным это объясняется блокадой белых и серых коммуникантных ветвей симпатической цепочки, находящихся в паравертебральном пространстве [10]. В литературе имеются сведения о том, что степень афферентной блокады при паравертебральной аналгезии выше, чем при эпидуральной аналгезии [11]. При этом виде аналгезии у женщины не утрачивается контроль потуг, сохраняется согласованность схваток и потуг, не нарушается структура родов. Однако некоторые женщины (15%) отмечали промежностное давление плода, некоторую болезненность во втором периоде родов, но ни в одном случае дополнительное обез-боливание не понадобилось. Эти обстоятельства позволяют рассматривать эту технологию в качестве метода выбора аналгезии родов у значительного числа беременных.

Выводы:

1. Нейроаксиальные методики обеспечивают достаточный уровень аналгезии в родах, негативно не влияют на состояние плода и новорождëнного.
2. Ультранизкодозированная спинальная аналгезия из представленных нейроаксиальных методов имеет самую короткую продолжительность действия и не всегда эффективно обезболивает второй период родов.
3. Эпидуральная аналгезия нередко сопровождается артериальной гипотонией и увеличением продолжительности второго периода родов.

Паравертебральная аналгезия стабилизирует показатели гемодинамики роженицы, способствует ускорению раскрытия шейки матки, технически более проста и менее инвазивна, чем другие нейроаксиальные технологии, что, по нашему мнению, позволяет еë отнести к методу выбора аналгезии родов.

Об авторах

Михаил Израилевич Неймарк

ФГБОУ ВО «Алтайский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Автор, ответственный за переписку.
Email: kafedraair@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-0180-4989

доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой анестезиологии, реаниматологии и клинической фармакологии с курсом ДПО ФГБОУ ВО «Алтайский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Россия, Барнаул

О. С. Иванова

ФГБОУ ВО «Алтайский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации; ГБУЗ ЯНАО «Ноябрьская ЦГБ»

Email: kafedraair@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-3982-5611
Россия, Барнаул; Ноябрьск

Список литературы

Дополнительные файлы